外科重癥監護病房病人譫妄發生風險的影響因素

Influencing factors of the risk of delirium in patients in surgical intensive care units

MA Yingzhi，LI Ling，ZHU Wen，QIN Junmei*People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang 830001 China*Corresponding Author QIN Junmei，E-mail：942656480@qq.com

Keywords patients in surgical intensive care units;delirium;influencing factors;nursing

摘要 目的：探討外科監護病房（SICU）病人發生譫妄的危險因素，為臨床護理干預提供參考。方法： 采用目的抽樣法選取2021年5月—2023年5月新疆某三級甲等醫院SICU收治的重癥病人270例作為研究對象。采用意識模糊評估法（CAM-ICU）對SICU病人進行評估。根據譫妄診斷標準將其分為譫妄組（n=122）與非譫妄組（n=148），進行單因素、多因素Logistic回歸分析，確定病人譫妄的影響因素。結果：單因素分析結果顯示，兩組病人年齡、飲酒史、聯合使用鎮靜藥、低氧血癥、休克、高鈉血癥、尿素氮>9 mmol/L、丙氨酸氨基轉移酶<50 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶<40 U/L、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）≥15分、急診手術、機械通氣時間≥1 d比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結果顯示，年齡、飲酒史、聯合使用鎮靜藥、低氧血癥、高鈉血癥、休克、急診手術、機械通氣時間是SICU住院病人譫妄發生的影響因素。結論：年齡、飲酒史、聯合使用鎮靜藥、低氧血癥、高鈉血癥、休克、急診手術、機械通氣時間是SICU病人譫妄的影響因素，臨床醫護人員應盡早預防及干預，減少譫妄的發生。

關鍵詞 外科監護病房病人;譫妄;影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.030

譫妄是外科重癥監護病房（surgery intensive care unit，SICU）病人常見的一種急性認知功能障礙，臨床表現為急性意識波動和思維紊亂，常出現幻覺、思維紊亂、定向障礙、記憶障礙等癥狀［1］。研究表明，重癥監護病房（intensive care unit，ICU）病人譫妄發生率為38%～87%［2］。一旦發生譫妄，會影響病人疾病預后，導致機械通氣時間延長、合并癥及病死率增加、住院時間延長及費用增加、認知功能受損等不良后果［3］。重癥監護病房成人病人疼痛、躁動和精神錯亂管理的臨床實踐指南指出，應早監測、早評估譫妄發生的危險因素，預防譫妄的發生，從而減輕ICU病人譫妄造成的不良后果［3］。目前，尚無有效的治療方法。研究表明，早期篩查和預防是改善譫妄預后的首要舉措，病人進入ICU后應盡快進行風險因素識別，對譫妄高風險人群實施干預，降低譫妄發病率、嚴重程度和譫妄持續時間［4-7］，讓病人清楚地了解譫妄的風險因素，提高治療依從性［8］。本研究對新疆某三級甲等醫院SICU住院病人發生譫妄的影響因素進行分析，為早期識別SICU譫妄高危人群，提出有效干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取2021年5月—2023年5月新疆某三級甲等醫院SICU收治的重癥病人270例為調查對象。納入標準：年齡≥18歲；確定病人能夠與調查人員正常溝通；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：妊娠的病人；入科前存在譫妄病人；入住SICU時間<24 h；入科后持續處于昏迷狀態或深度鎮靜狀態，格拉斯昏迷評分≤8分或躁動-鎮靜評分量表評分為-3～5 分，不能可靠地評估是否發生譫妄，即整個SICU住院期間均昏迷；有嚴重的聽覺或視覺障礙；嚴重智力障礙或者失語癥；有腦血管病后遺癥或認知障礙等無法交流的病人；神經肌肉疾病或四肢活動障礙；重癥哮喘、嚴重急性呼吸窘迫綜合征、心肌缺血等每日喚醒禁忌證者。脫落標準：研究完成之前病人轉出或死亡。本研究已經通過新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審批。

1.2 調查內容

1.2.1 一般資料及疾病相關資料

一般資料包括年齡、性別、用藥史（是否使用糖皮質激素等）；疾病相關資料包括吸煙史、飲酒史、既往史（認知功能障礙史、高血壓史、心血管疾病史、呼吸系統疾病史、胃腸道疾病史、泌尿系統疾病史、內分泌系統病史等）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、休克、高鈉血癥、低鈉血癥、急診手術、機械通氣時間、鎮靜藥的使用；實驗室指標包括血尿素氮、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶。

1.2.2 譫妄診斷依據

2013年美國《ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄處理指南》［9］推薦對成年ICU病人常規監測譫妄的發生情況，推薦使用的譫妄評估工具為意識模糊評估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU），包括4個方面：1）意識狀態的急性改變或反復波動；2）注意缺損；3）意識清晰度改變；4）思維紊亂。CAM-ICU陽性標準：上述4個方面中的任意1個方面；中文版CAM-ICU的靈敏度、特異度分別為91.8%～93.4%，90.8%～87.7%，評估者間信度為0.92。

1.3 調查方法

研究小組包括副主任醫師2名、主管護師3名、主任護師1名、2名研究生，均已參加譫妄理論及應用培訓，主要學習譫妄的最新定義、CAM-ICU量表的應用及相關研究進展，并指導所有調查者采用統一指導語進行譫妄評估。由副主任醫師與主管護師每日4 h 1次進行譫妄評估。研究小組的研究生負責記錄一般資料，并將相關資料雙人整理、保存、核對，確保數據完整、準確無誤。本研究共評估321例病人，排除由于各種原因無法評估的病人，最終納入270例。

1.4 統計學方法

采用Epidata 3.0錄入收集的資料，采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用t檢驗、方差分析；定性資料以例數、百分比（%）描述，采用單因素、多因素 Logistic回歸分析SICU病人發生譫妄的影響因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料

本研究共納入270例SICU病人，發生譫妄122例，發生率為45.2%。

2.2 SICU住院病人譫妄影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 ICU住院病人術后24 h譫妄影響因素的多因素分析

以是否發生譫妄為因變量（否=0，是=1），將單因素分析有統計學意義的變量［年齡（<60歲=1，≥60歲=0）、飲酒史（無=0，有=1）、聯合使用鎮靜藥（否=0，是=1）、低氧血癥（否=0，是=1）、休克（否=0，是=1）、高鈉血癥（否=0，是=1）、尿素氮>9 mmol/L（否=0，是=1）、丙氨酸氨基轉移酶<50 U/L（否=0，是=1）、APACHEⅡ評分（否=0，是=1）、急診手術（否=0，是=1）、機械通氣時間>1 d（否=0，是=1）］作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結果見表2。

3 討論

3.1 SICU病人譫妄發生率高

本研究納入的270例SICU住院病人中，譫妄發生率為45.2%。國外一項系統評價結果顯示，ICU中成年病人譫妄發病率約為30%，其中接受機械通氣的ICU病人發病率最高，達到50%以上［10］。但低于本研究結果。可能與以下因素有關：1）本研究122例SICU譫妄病人中，96例（78.69%）病人年齡≥60歲，老年人身體衰弱過程中，大腦發生一系列變化，如應激調節神經遞質變化、腦血流量減少、腦血管密度降低、神經元凋亡和細胞信號轉導系統的改變等［11］。由此可見，老年群體亟須關注、早期識別及干預，以便減少譫妄等不良后果的發生。2）本研究所在醫院危重癥小組多次開展譫妄相關理論及臨床應用工作坊，并實施了相關課題的研究，醫務人員早期識別譫妄意識不斷提高，并逐步優化了預防譫妄的設計方案，在醫生、護士共同協作下進行臨床實踐，如SICU環境的管理、術后早期活動、心理干預、健康指導等，有效降低了SICU病人譫妄的發生。隨著老齡化的發展，SICU老年病人仍然是術后譫妄的高風險群體，如何針對不同人群設計實施精準化的干預措施有利于減少譫妄的發生，也是目前臨床亟須解決的一個問題。

3.2 ICU病人譫妄發生的影響因素

多因素分析結果顯示，年齡、飲酒史、聯合使用鎮靜藥、低氧血癥、休克、高鈉血癥、急診手術、機械通氣時間是譫妄的影響因素（P<0.05）。分析原因：1）年齡。隨著病人年齡增大，基礎疾病增多，神經系統功能逐漸衰退，譫妄發生概率較高［12-13］ 。醫護人員應警惕老年人譫妄的發生，提前進行評估、篩查，多學科聯合協助盡早采取干預措施。2）飲酒史。酒精戒斷譫妄是精神科的急危重癥疾患，是慢性酒依賴病人長期飲酒后突然停止飲酒或減少飲酒量時出現的一種嚴重的戒斷癥狀［14］。臨床醫護人員應對有飲酒史的病人給予關注并預防譫妄的發生。3）聯合使用鎮靜藥。SICU病人病情復雜，鎮靜、鎮痛治療是SICU的常規治療。指南推薦所有危重病病人都有權利獲得足夠的鎮痛、鎮靜治療。右美托咪定、咪達唑侖和丙泊酚是目前SICU病人常用的鎮靜藥物。研究顯示，右美托咪定在譫妄發生率、持續時間方面均優于咪達唑侖和丙泊酚［15］。隨著鎮靜理念的不斷更新，早期淺鎮靜及舒適化，都要考慮其安全、有效，盡量降低譫妄等不良后果的發生。4）低氧血癥。病人術中或術后發生低氧血癥，導致組織器官缺氧、代償功能低下；由于手術引起的應激，血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、持續時間延長，導致腦血流速度加速，耗氧增加，病人缺氧嚴重，中樞神經遞質釋放減少，導致腦功能受損，最終造成譫妄［16］。本研究結果可能與譫妄組部分病人進行急診手術有關，手術過程造成的應激等一系列的反應可能導致譫妄的發生。5）休克。本研究結果顯示，休克是譫妄的危險因素（OR值為2.251）。薛琿等［17］研究顯示，低血容量性休克或心源性的休克是ICU病人譫妄發生的危險因素（OR值為4.755）。本研究在收集數據進行分析時沒有具體區分休克的類型，考慮到譫妄與腦組織缺血缺氧有關，各種原因均可導致休克發生，且都會表現有效循環血量減少、組織灌注不足、腦組織缺血缺氧［18］。6）高鈉血癥。研究表明：氯離子濃度增高是譫妄的危險因素，高鈉血癥、高氯血癥可導致神經系統癥狀，病人出現淡漠、嗜睡等癥狀。由此可見，電解質紊亂可能產生一定的影響［19］，臨床醫護人員需要進一步關注。7）急診手術。急診或創傷病人常因病情危重、急性應激、陌生環境、焦慮、恐懼和疼痛以及活動受限等原因易發生譫妄。有研究顯示，急診手術病人發生譫妄的風險是非急診手術病人的1.43倍［20］。8）機械通氣時間。本研究結果顯示：譫妄組病人機械通氣時間較非譫妄組病人長，這與既往多項研究結果一致，隨著機械通氣時間的延長，譫妄風險隨之增加，當機械通氣時間>72 h，譫妄的發生率高達70%［21］。機械通氣時間的延長，表明致使病人呼吸衰竭、肺部疾病等情況持續存在，這類病人往往會出現缺氧的情況，導致病人出現腦組織損傷、水腫以及中樞神經系統功能紊亂，乙酰膽堿合成和分泌減少，多巴胺濃度升高，最終引起譫妄。機械通氣時間較長者需要給予鎮靜、鎮痛聯合用藥，鎮靜深淺影響病人的舒適度，機械通氣病人無法進行正常的語言交流，出現人機對抗，加之病人對疾病預后的擔心等原因，易引起病人焦慮、恐懼等負性心理，從而誘發譫妄的發生。

3.3 預防SICU病人發生譫妄的策略

通過分析SICU病人發生譫妄的影響因素，提出預防SICU病人發生譫妄的優化策略。1）ABCDEF集束化策略：該策略是國外學者基于循證醫學提出的包括多項干預措施（疼痛評估、預防及管理、每日喚醒的試驗、自主呼吸的試驗、止痛劑及鎮靜劑的選擇、譫妄的監測或處理、早期的活動以及家屬參與和授權）的一種標準化照護程序［22］。陳瑜等［23］研究顯示，應用ABCDEF集束化護理策略可降低心臟外科術后病人譫妄發生率及譫妄持續時間，減輕病人術后疼痛程度，利于睡眠質量的提高，縮短住院時間。由此可見，ABCDEF集束化策略是一種可行的且具有一定成本效益的策略。2）每日喚醒聯合音樂療法：每日喚醒是指每日暫停鎮靜藥物的使用，直至病人清醒且能遵醫囑完成握手或睜眼等簡單的指令性動作，進行脫機試驗和鍛煉等［24］。音樂療法是目前出現的一種新興的、逐漸被重視的護理方法，具有舒適化和人性化的特點，從病人的睡眠狀態、心理活動等方面進行全方位的保護［25］。每日喚醒聯合音樂療法，盡早評估，有利于醫務人員把握病人脫機的時機，結合新型音樂療法無形中給予SICU病人靈性護理。3）改良舒適化最小鎮靜策略：在強化機械通氣病人譫妄預防干預方面與每日喚醒干預比較，能夠有效降低譫妄發生率。隨著醫學的發展，越來越多的醫務人員開始關注譫妄，鎮靜藥也是譫妄發生的影響因素。在控制鎮靜藥使用的同時減少鎮靜藥對病人的影響，從而減少譫妄的發生。

參考文獻：

［1］ SLOOTER A，LEUR R V D，ZAAL I.Delirium in critically ill patients［J］.Handb Clin Neurol，2017，141：449-466.

［2］ PALACIOS-CEAD，CATHN-PREZ J M，MARTNEZ-PIEDROLA R，et al.How do doctors and nurses manage delirium in intensive care units？A qualitative study using focus groups［J］.BMJ Open，2016，6（1）：e009678.

［3］ BARR J，FRASER G L，PUNTILLO K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit：executive summary［J］.American Journal of Health-System Pharmacy，2013，70（1）：53-58.

［4］ PARZKOVR C.Delirium in the intensive care unit［J］.Vnitrni Lekarstvi，2019，65（6）：433-439.

［5］ VAN DEN BOOGAARD M，SCHOONHOVEN L，VAN ACHTERBERG T，et al.Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium［J］.Critical Care，2013，17（1）：R9.

［6］ VAN DEN BOOGAARD M，SCHOONHOVEN L，MASEDA E，et al.Recalibration of the delirium prediction model for ICU patients（PRE-DELIRIC）：a multinational observational study［J］.Intensive Care Medicine，2014，40（3）：361-369.

［7］ ANDERSON K M，WILSON P W，ODELL P M，et al.An updated coronary risk profile.A statement for health professionals［J］.Circulation，1991，83（1）：356-362.

［8］ 丁舒，吳瑛，陶香君，等.院內患者譫妄風險預測模型的系統評價［J］.中華護理雜志，2015，50（5）：613-619.

［9］ ELY E W，INOUYE S K，BERNARD G R，et al.Delirium in mechanically ventilated patients：validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit（CAM-ICU）［J］.JAMA，2001，286（21）：2703-2710.

［10］ RYU S，KIM Y H，KIM N Y.Effect of delirium prevention program on delirium occurrence and the length of intensive care unit（ICU）stay：a systematic review and Meta-analysis［J］.Iranian Journal of Public Health，2022，51（8）：1741-1754.

［11］ 吳志山，黃潤，梁麗萍，等.ICU老年患者術后譫妄發生的特征及影響因素分析［J］.上海交通大學學報（醫學版），2021，41（12）：1580-1586.

［12］ 倪花，周水鑫，丁俊華，等.急診監護室危重癥患者發生譫妄的相關因素分析［J］.護理實踐與研究，2022，19（14）：2084-2087.

［13］ MALDONADO J R.Delirium pathophysiology：an updated hypothesis of the etiology of acute brain failure［J］.International Journal of Geriatric Psychiatry，2018，33（11）：1428-1457.

［14］ 吳蕓.酒精戒斷譫妄68例臨床特點及護理對策［J］.基層醫學論壇，2018，22（3）：418-420.

［15］ 錢志成，宋旭妍，夏艷秋，等.早期目標導向鎮靜下不同鎮靜藥物對譫妄發生的影響［J］.四川醫學，2018，39（6）：620-623.

［16］ 楊金柱.糾正低氧血癥預防老年腹部術后譫妄效果觀察［J］.吉林醫學，2011，32（9）：1777-1778.

［17］ 薛琿，胡友斌，李書清，等.重癥監護病房譫妄危險因素分析［J］.中國全科醫學，2011，14（27）：3094-3097.

［18］ LU K，ZIMMERMANN M，GORG B，et al.Hepatic encephalopathy is linked to alterations of autophagic flux in astrocytes［J］.EBio Medicine，2019，48：539-553.

［19］ 李艷艷，原大江，李小雅，等.ICU患者譫妄及譫妄持續時間的危險因素分析［J］.中華危重病急救醫學，2020，32（1）：62-66.

［20］ 劉曉江，呂杰，安友仲.ICU譫妄患者臨床腦功能監測指標的探索：一項前瞻性病例對照研究［J］.中華危重病急救醫學，2017，29（4）：347-352.

［21］ 李卓.成人綜合ICU患者譫妄的危險因素分析［D］.沈陽：中國醫科大學，2021.

［22］ 杜航，董晨明.重癥醫學科患者譫妄預防策略研究進展［J］.中華醫學雜志，2017，97（25）：1995-1998.

［23］ 陳瑜，邢紅葉，許兆軍，等.ABCDEF集束化護理策略對心臟外科術后譫妄發生率和持續時間的影響［J］.中華全科醫學，2023，21（4）：709-712.

［24］ FERRAIOLI D，FERGUSON L，CARBERRY M.Quality improvement project aimed at improving the reliability of spontaneous awakening trialsin a district general intensive care unit.BMJ Open Qual，2019，8（2）：e000518.

［25］ 吳鶯，黃玨，陳黎佳.改良eCASH策略與每日喚醒在機械通氣患者譫妄預防干預中的應用［J］.護理實踐與研究，2021，18（5）：761-764.

（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）