基于衰弱整合模式的口腔衰弱概念分析

【摘要】

目的：分析并闡明口腔衰弱的概念內涵。方法：系統檢索PubMed、Web of Science、ProQuest、中國知網、萬方數據知識服務平臺、CBM數據庫與口腔衰弱相關的研究，檢索時限為2013年1月1日～2024年2月23日，依據納排標準選取文獻，應用Walker and Avant概念分析法分析文獻。結果：共納入44篇文獻，口腔衰弱包括3項定義屬性：可逆性、多維性和可預測性。前因包括社會人口學因素、疾病史和多重用藥史、不良飲食習慣；后果包括軀體衰弱、不良健康結局風險增加、營養不良、生活質量下降。結論：通過概念分析明確了口腔衰弱的概念屬性，為后續開展相關研究提供了參考依據。未來研究可結合口腔衰弱的概念內涵，開發適合我國人群的口腔衰弱評估工具，促進口腔衰弱研究在我國的發展。

【關鍵詞】

口腔衰弱；衰弱整合模式；概念分析；Walker and Avant概念分析法

中圖分類號：R473.78" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.027" 文章編號：1006-7256（2024）20-0095-05

口腔健康與衰弱密切相關，是衰弱獨立的預測因子［1］。有研究發現，口腔功能下降會增加衰弱的風險，而個體的衰弱狀態也會導致不良口腔健康的發生與發展［2-3］。目前，口腔衰弱的相關研究尚處于起步階段，許多學者雖相繼提出了口腔衰弱的概念，但因缺乏理論框架的支持，其概念內涵并不相同，并未達成共識，這極大影響了口腔衰弱的識別和后續研究的開展。目前，雖有學者對口腔衰弱進行了概念分析及范圍綜述［4-5］，但均局限于老年人群，這可能限制口腔衰弱的應用情景。2010年Gobbens等［6］通過多輪專家咨詢會議提出了衰弱整合模式概念框架，即衰弱是一個動態過程，影響單一或多個功能已下降的個體，并增加不良結局發生的風險。該模式指出衰弱不僅局限于身體層面，還應包括心理和社會狀況的評估。因此，本研究擬基于衰弱整合模式，通過Walker and Avant概念分析法［7］嘗試界定口腔衰弱的概念，為促進概念的發展、構建相關評估工具及干預方案提供理論指導。現綜述如下。

1" 方法

1.1" 檢索文獻" 以“口腔衰弱”“口腔健康”“口腔功能”“口腔狀況”“下降/減退/惡化/不佳”為中文檢索詞，以“oral frailty”“oral health”“oral function”“oral condition”“decline/reduction/deteriorat*/decreas*/reduced/hypofunction*/poor”為英文檢索詞系統檢索PubMed、Web of Science、ProQuest、中國知網、萬方數據知識服務平臺、CBM數據庫。檢索時限為2013年1月1日～2024年2月23日。中文數據庫以中國知網為例，檢索策略如下： SU=“口腔衰弱”or（SU%“口腔功能”+“口腔健康”+“口腔狀況”） and （SU%“下降”+“減退”+“惡化”+“不佳”）。英文數據庫以PubMed為例，檢索策略如下：\"oral frailty\"［Title/Abstract］ OR （（\"Oral Health\"［MeSH Terms］ OR \"oral function*\"［Title/Abstract］ OR \"oral condition\"［Title/Abstract］） AND （\"decline*\"［Title/Abstract］ OR \"deteriorat*\"［Title/Abstract］ OR \"decreas*\"［Title/Abstract］ OR \"reduction\"［Title/Abstract］ OR \"reduced\"［Title/Abstract］ OR \"hypofunction*\"［Title/Abstract］ OR \"poor\"［Title/Abstract］））。文獻納入標準：研究對象為人群；以中英文發表；涉及口腔衰弱概念屬性、前因后果、相似概念、測量工具相關內容。排除標準：重復發表的文獻；無法獲得全文的文獻。

1.2" 分析文獻" 采用Walker and Avant概念分析法［7］分析文獻，具體步驟如下：①確定概念在文獻中的應用；②確定定義屬性；③構建典型案例；④分析前因和后果；⑤提供實證測量工具。將檢索中重復的文獻排除后，由2名熟悉口腔衰弱內容和概念分析方法的碩士研究生獨立進行文獻篩選，對未達成共識的文獻請第3名口腔專業領域的專家進行審查。使用內容提取表對最終納入的文獻進行資料提取，通過小組討論對提取的內容進行比較和整合，直至概念特征清晰。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果" 本研究檢索共獲得13371篇文獻，經篩選最終納入44篇文獻，其中中文文獻5篇，英文文獻39篇。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻及所包含的內容見表1。

2.2" 口腔衰弱概念的來源和應用

2.2.1" 口腔衰弱的字面解釋" 口腔衰弱是由“oral frailty”翻譯而來，在醫學主題詞表中尚無主題詞。《牛津高階英漢雙解詞典》對“oral”的解釋是口腔的，對“frailty”的解釋是虛弱和健康狀況不佳。《現代漢語詞典》對“衰弱”的解釋是軟弱無力、由強轉弱。從字面上看，口腔衰弱可以理解為口腔健康狀況不佳、口腔功能減退。

2.2.2" 口腔衰弱在文獻中的應用" 2014年，老年健康促進項目的研究報告指出，可以通過改善口腔功能來延緩一般功能下降的過程，并將口腔功能下降稱為口腔衰弱［39］。在其所提出的概念圖中，口腔衰弱是指僅在口腔中表現出的虛弱，其體征或癥狀被指定為發音下降、進食時輕微窒息或溢出，以及無法咀嚼的食物數量增加。2018年，Tanaka等［29］在社區老年人中開展了一項為期4年的縱向研究，旨在確定不良口腔狀態的基線累積對未來身體虛弱和全因死亡率的縱向影響。他將這種不良口腔狀況的累積定義為口腔衰弱，并提出了口腔虛弱的6項診斷標準，包括天然牙齒的數量、咀嚼能力、口腔運動技能、舌壓、主觀吞咽困難及主觀咀嚼困難，由此，口腔衰弱成為有別于口腔功能減退癥的獨立概念。2020年，Walanabe等［34］將口腔衰弱定位在衰弱的早期且呈可逆階段，并將其定義為一系列與衰老相關的導致口腔狀況發生改變的現象或過程，伴隨著對口腔健康興趣減退、身心儲備下降以及口腔衰弱發展導致進食障礙，總體影響是身心功能的惡化［36］。該定義指出，口腔衰弱不單單是口腔解剖方面的問題，還應該包括整個機體和心理方面的影響。同年，Morley［23］將口腔衰弱定義為與年齡相關的吞咽變化和咀嚼困難［25］。2022年，Parisius等［5］對口腔衰弱進行了范圍界定綜述并提出了新的定義——與年齡相關的口面部結構功能下降。雖然各學者對口腔衰弱定義的側重點不同，但均認為口腔衰弱是與年齡相關的、伴隨衰老發生的。然而，從口腔衰弱字面解釋和諸多研究中我們發現，口腔狀況不佳并不是老年人特有的表現，除年齡因素外，疾病、遺傳等因素對口腔狀況也有十分重要的影響。另外，根據衰弱整合模式，僅從口腔功能方面對口腔衰弱進行描述可能并不全面。基于以上幾點，我們需要對口腔衰弱的定義進行擴展，豐富其內涵，幫助醫務人員更好地識別此類人群。

2.3" 口腔衰弱的定義屬性" 定義屬性即某一概念的特征、元素或組成部分，明確定義屬性是概念分析的核心步驟，有助于深化對概念的理解和把握。本研究通過對文獻的分析和歸納，總結出3項定義屬性，分別為可逆性、多維性和可預測性。

2.3.1" 可逆性" 口腔衰弱是個體處于健康的口腔和口腔問題所致不良健康結局之間的一種可逆狀態［22，31］。通過對口腔衰弱者進行早期干預，可預防口腔相關不良健康結局的發生并促進其向健康的口腔發展［17］。

2.3.2" 多維性" 口腔衰弱在本質上是多維的，除了生理功能的改變，心理和社會方面也會受到影響［4，12］。①生理方面，口腔衰弱者可表現為各種因素引起的口腔結構受損及咀嚼、吞咽、舌唇運動、唾液分泌等口腔功能的下降［29］。還可伴隨身體機能的下降，表現為口腔問題所致的營養狀況不佳、體質量減輕、身體活動受限及疲憊感［37］。②心理層面，口腔衰弱可表現為口腔保健能力低下及對保持口腔健康的興趣減退［34］。③社會層面，口腔衰弱可表現為維持口腔健康的社會支持水平較低，如口腔保健知識獲取途徑單一、家人朋友口腔保健意識差、可提供口腔保健的醫療機構少等［14］。

2.3.3" 可預測性" 口腔衰弱可預測個體發生口腔所致不良健康結局的風險。多項研究［2，11，15］發現，口腔衰弱者發生營養不良、肌肉減少、死亡、跌倒、殘疾、住院等風險會顯著增加，同時也是身體衰弱不可缺少的預測因子。

2.4" 口腔衰弱的前因" 前因是指在概念產生之前存在的事件或情況［49］。本研究中將口腔衰弱的前因歸納為社會人口學因素、疾病史和多重用藥史、不良飲食習慣。

2.4.1" 社會人口學因素" 高齡、獨居、受教育程度低、經濟狀況較差者易發生口腔衰弱［26，45］。隨著年齡的增加，口腔各器官和功能會出現不同程度的退化，口腔自潔和防御能力下降，發生口腔衰弱的風險也隨之增高［47］。獨居者尤其是獨居的老年人，因與他人交流的機會較少且飲食較為單一，使得口腔功能無法得到充分的鍛煉，從而增加口腔衰弱發生率［14］。而受教育程度低、經濟水平較差者其口腔保健意識和能力一般較低，發生口腔衰弱的風險也較高［45］。

2.4.2" 疾病史和多重用藥史" 口腔疾病是口腔結構和功能發生改變的重要原因之一，如Dibello等［27，42］研究表明，牙周病可增加口腔衰弱發生的風險。除口腔疾病外，阿爾茨海默病、糖尿病、骨質疏松、惡性腫瘤、心血管疾病等系統性疾病也會增加口腔衰弱發生率［12，28，30］。多重用藥也是口腔衰弱的另一前置因素，Hironaka等［12］的研究發現，老年人大多會服用多種藥物，而口干癥是老年人幾種常用藥物的不良反應之一，且藥物用量的增加也會導致口腔功能下降，增加口腔衰弱發生的風險。

2.4.3 "不良飲食習慣" 飲食習慣不規律、咀嚼習慣不良、進食較快的人群易發生口腔衰弱，可能與口腔黏膜受損、下頜肌運動減少有關［20，35］。

2.5" 口腔衰弱的后果" 后果是指概念產生之后引起的事件或情況［51］。本研究中將口腔衰弱的后果歸納為軀體衰弱、不良健康結局風險增加、營養不良、生活質量下降。

2.5.1" 軀體衰弱" 口腔衰弱是軀體衰弱的有力預測因子。多項研究發現，口腔衰弱者口腔各組成部分功能下降，尤其是吞咽功能、咬合力、舌壓等均與軀體衰弱的各項指標存在關聯［11，29］。可能與口腔功能下降所致的營養狀況惡化、身體儲備能力下降有關。

2.5.2" 不良健康結局風險增加" 有研究發現，口腔衰弱與失能、殘疾、住院、死亡等多項不良健康結局的發生有關［29-30］。口腔衰弱者因各種口腔問題導致食物攝入不足，增加了肌少癥和營養不良的風險［41］。同時口腔問題也會引起身體機能下降、日常活動減少，進而導致失能、衰弱的風險增加［29］。

2.5.3" 營養不良" 口腔衰弱與營養不良密切相關。口腔衰弱者由于牙齒數量減少、咀嚼和吞咽困難等原因導致習慣性食物攝入不足，最終導致營養不良［50］。

2.5.4" 生活質量下降" 口腔衰弱可導致生活質量降低。Puranen等［40］研究發現，隨著口腔衰弱體征數量的增加，口腔健康相關生活質量呈線性下降。口腔問題不僅會導致口腔結構和功能的改變，還會影響人們的心理狀態和社會關系，進而導致生活質量的下降［12］。

2.6" 口腔衰弱相關測量工具" 國內外對于口腔衰弱的研究尚處于起步階段，相關診斷和篩查評估工具各異，目前現存的口腔衰弱量表如下。

2.6.1" 口腔衰弱主客觀篩查法" 2018年Tanaka等［29］開發的口腔衰弱篩查量表是目前國外研究最常使用的方法。但該量表需要有專業的牙科保健員和儀器設備進行評估，檢查需要的時間也較長，不適用于大樣本篩查。2021年Tanaka等［30］對該量表進行了簡化并提出了口腔衰弱五項檢查表。簡化后的量表對社區老年人不良健康結局有較好的預測能力，但仍受專業牙科人員的限制。

2.6.2" 口腔衰弱指標篩查－8（OFI-8）" 2021年Tanaka等［31］編制了8條目的口腔衰弱風險篩查量表，總分0～11分，≥4分視為口腔衰弱高風險。該量表操作簡便、涉及口腔健康多個方面，較適用于社區大樣本風險篩查。但該量表Cronbach′s α較低，一些條目和評分系統也需要改進［51］。

2.6.3" 口腔衰弱問卷" 2017年Hihara等［20］編制了7條目的口腔衰弱問卷，較為全面地評估了口腔功能，得分越高發生口腔衰弱的風險越大。目前未見該量表信效度的報道，尚未應用于其他研究。

2.6.4" Kihon老年衰弱檢查量表（KCL）" KCL是老年人自我報告衰弱7維篩查工具，其中，口腔功能維度包括3個條目，經驗證可用來評估口腔衰弱［52］，但評估內容有限。

3" 討論

3.1" 明確口腔衰弱的概念內涵是開展相關研究的基礎" 全面準確地認識口腔衰弱是界定其概念的前提，口腔衰弱內涵與內容的界定是構建科學測量工具的基礎。目前，國內外對口腔衰弱的界定多局限于衰老相關的口腔功能改變，使口腔衰弱的評估缺乏全面性和系統性。本研究結果發現，口腔衰弱并不是老年人特有的表現，除了年齡因素外，疾病、個人特征、不良習慣等也會導致口腔結構功能的改變。另外，口腔衰弱除了表現為口腔功能下降外，還可伴有保健意識低下和社會支持水平不足等問題，提示我們口腔衰弱的多維性。因此，未來我們需要不斷了解和進一步豐富口腔衰弱的內涵，構建多維評估工具，從多角度反應口腔衰弱狀況，為后續重點人群識別、探索危險因素、制訂預防干預措施等研究提供實證依據。

3.2" 早期識別和干預口腔衰弱可促進口腔與全身健康" 口腔衰弱的可逆性提示我們，早期對口腔衰弱進行有效、連續的管理可改善或逆轉不良口腔狀況，阻礙口腔衰弱的發生與發展，促進口腔健康。另外，口腔衰弱前因后果的分析結果顯示，口腔衰弱與全身健康密切相關。軀體疾病可導致口腔衰弱的發生與發展，同時口腔衰弱也會對軀體健康產生諸多不良影響。因此，在預防或改善口腔衰弱時，需綜合考慮軀體健康狀況，在維護口腔健康的同時促進全身健康。

3.3" 融入臨床實踐構建口腔衰弱測評工具" 口腔衰弱的概念需要經過臨床轉化后形成有效的評估工具才能切實地指導口腔衰弱研究的發展。目前，國外已開發了多種口腔衰弱的評估工具，但在相關臨床實踐的驗證和推廣中存在一定的局限性，而我國尚未開展針對我國人群的評估工具研究。因此，未來需要以口腔衰弱概念為指導，在融入臨床實踐的基礎上，深入挖掘口腔衰弱與我國居民口腔健康融合的潛在途徑，開發適合我國人群的口腔衰弱評估工具。為后續深入開展基于我國人群的口腔衰弱篩查、影響因素探索及預防干預措施方案構建等研究提供理論指導，進一步促進我國居民的口腔健康水平。

本研究通過系統檢索、分析和總結證據對口腔衰弱進行了概念分析，明確了口腔衰弱的概念屬性及前因后果，為開展該領域的研究提供了一定的參考價值。目前，我國口腔衰弱相關研究尚處于初級階段，缺乏針對性的測量工具，未來需要在明晰口腔衰弱概念的基礎上開展相關研究和臨床實踐。

參 考 文 獻

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本文編輯：董永陽" 2024-09-20收稿