NICU早產兒睡眠評估及干預措施的研究進展

【關鍵詞】

新生兒重癥監護室；早產兒；神經發育；睡眠評估

中圖分類號：R473.72" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.028" 文章編號：1006-7256（2024）20-0100-03

我國早產兒發生率呈上升趨勢，隨著醫學技術和醫療設備的不斷升級，早產兒的存活率大大提高，然而，存活下來的部分早產兒可能會患有神經功能障礙相關的疾病。母體子宮為胎兒提供相對安靜和穩定的環境，自然地限制了過度的感官刺激，促進胎兒良好發育。早產兒所經歷的非典型的感覺刺激會對其大腦發育產生不利影響，可能會導致一些長期的神經發育問題，高質量的睡眠在促進早產兒大腦生長發育、疾病康復及能量儲存等方面都發揮著積極的作用，因此保證充足的睡眠十分重要。而新生兒重癥監護室（NICU）中的強光、噪聲及母嬰分離等因素，使得早產兒的睡眠質量較差，甚至會導致早產兒睡眠嚴重不足、睡眠中斷等問題，不利于其體格及神經系統的發育［1］。為了更好地為早產兒提供高質量、完整的睡眠護理，國際新生兒護士協會提出了以“睡眠-喚醒狀態評估”為核心的睡眠保護策略。睡眠是一種周期發生的知覺的特殊狀態，因此評估早產兒的睡眠狀態，保證早產兒的睡眠周期，減少影響早產兒睡眠的影響因素已經成為保障早產兒在NICU健康發育的主要研究內容。NICU護士在實施促進早產兒睡眠的干預策略中起著至關重要的作用，但據相關研究結果可以發現，NICU護士對早產兒睡眠管理的認知水平偏低，因此加強相關醫護人員對早產兒睡眠管理的認知迫在眉睫［2-3］。本文主要介紹早產兒睡眠狀態的評估方法，總結促進NICU早產兒睡眠質量的主要措施，為NICU醫護人員在早產兒睡眠質量管理方面提供清晰的理論知識。現綜述如下。

1" 早產兒睡眠狀態

1.1" 睡眠-清醒狀態" 首先，早產兒的睡眠狀態主要分為兩種：活躍睡眠（淺度睡眠）和安靜睡眠（深度睡眠）。早產兒的睡眠周期包括活躍睡眠和安靜睡眠兩個階段，他們會在活躍睡眠中入睡，然后進入安靜睡眠。一旦在活躍睡眠期間一直受到外界的干擾，就會無法達到安靜睡眠。28～32周的新生兒就可以記錄到休息/活動周期，其幾乎持續處于睡眠狀態。早產兒的睡眠周期中約80%為活躍睡眠，隨著年齡的增長，安靜睡眠逐漸增加，活躍睡眠則逐漸減少。足月新生兒的睡眠周期中，活躍睡眠和安靜睡眠各占一半；其次是從睡眠到清醒或從清醒到睡眠的過渡狀態，這種過渡狀態大致分為三種：昏昏欲睡、發呆和睡醒過渡。發呆通常發生在新生兒即將醒來或立即要入睡時，而睡醒過渡通常發生在睡眠結束新生兒醒來時，但也可能發生在睡眠中間，尤其是早產兒。有研究發現，與足月兒相比，早產兒處于睡醒過渡狀態的時間更長，而在昏睡或發呆狀態下的時間較短；最后就是清醒狀態。

1.2" 睡眠-清醒狀態評估方法

1.2.1" 直接行為觀察" 睡眠-清醒狀態是由神經元控制的生理機制在新生兒中循環出現的可觀察行為。Dos Santos等［4］的研究表明，行為觀察法與電子設備監測法得到的早產兒睡眠或清醒狀態保持很好的一致性。因此，護士可以通過觀察早產兒的直接行為反應來確定睡眠-清醒狀態的變化。為了輔助NICU護士更加系統和準確地評估早產兒的睡眠-清醒狀態，目前有幾種常用的標準化的評分系統用于評估早產兒睡眠和清醒的具體狀態，分別是新生兒行為評估量表（NBAS）、早產兒行為評估（APIB）［5］和安德森行為狀態量表（ABSS）［6］ 。其中，NBAS主要適用于36～44周齡的嬰兒，評估3種睡眠狀態（深度睡眠、淺睡眠、嗜睡）和3種清醒狀態（安靜清醒、主動清醒、哭泣）。APIB和ABSS是專為早產兒開發的睡眠監測量表，其特點是在識別高危新生兒的獨特睡眠模式方面更詳細、更敏感。但是，直接行為觀察需要直接、連續的觀察，易造成觀察者疲勞。因此，直接行為觀察可能只適合短期使用。

1.2.2" 電子設備監測" 活動記錄儀是評估早產兒睡眠-清醒狀態的合適工具，它可以記錄早產兒在清醒和睡眠期間的手腕運動，記錄的數據會被傳送到電腦上，隨后可以對其進行分析，以量化在清醒和睡眠的間隔期間的活動與清醒狀態［7］；Unno等［8］的研究是使用定制的腕帶安全帶連接在腳踝的兩側，監測每分鐘肢體的活動，通過上傳的數據分析來評估睡眠-清醒狀態。但是手腕和腳踝活動記錄儀會在一定程度上限制自主活動，引起不適，而且對于早期肌張力偏弱的早產兒，記錄數據也可能會出現偏差，目前已有研究表明，可以使用攝像機監測早產兒睡眠，通過視頻提取早產兒的面部特征，經過圖像模型分析睡眠-清醒狀態［9］。

2" 促進早產兒睡眠的干預措施

2.1" 環境管理" 首先要改善的是NICU的噪聲和光線問題，避免早產兒暴露于強噪聲和強光的環境中。美國兒科學會建議NICU的噪聲必須保持控制在45 dB以下，醫護人員的聲音需要盡可能低，對于電子設備盡可能實施“無線技術”，房間設備報警及時處理，可以使用噪聲監測儀器長時間監測房間的噪聲；此外，沙莎等［10］研發了一種模擬媽媽子宮環境的輔助設備，采用高分子玉米纖維軟體襯墊，模擬胎兒被子宮包圍的觸覺刺激；通過播放母親心音，模擬宮內聽覺刺激；配備可調節式眼罩，降低光線強度；通過“上升”或“下降”按鍵實現早產兒頭部抬高或降低，加強體位管理，很大程度改善了NICU的噪聲和光線問題，避免早產兒暴露于噪聲和光線過強的環境中。宮內環境模擬艙的使用可以為早產兒提供安全感，維持其生理性的穩定，根據患兒胎齡情況選擇照明時間，促進早產兒建立晝夜節律，縮短清醒總時長。

2.2" 輔助措施

2.2.1" 音樂干預" 目前關于音樂干預對早產兒睡眠效果的促進效果尚無定論。嚴愷等［11］通過觀察音樂對早產兒腦電波活動的影響，發現音樂干預可以減少早產兒睡眠中斷次數，延長睡眠時間，將早教播放機放于暖箱內，播放抒情版勃拉姆斯搖籃曲，每天播放1次，每次持續6 h，干預48 h后使用腦電圖監測連續6 h，專職的電生理技師通過腦功能監測儀來觀察腦電波活動，從而判斷早產兒的安靜睡眠周期。Kobus等［12］研究也發現，音樂干預可以促進早產兒的睡眠，其中包括演奏師演奏音樂、父母現場演唱、錄制海洋的聲音，還有儀器播放的搖籃曲，而父母演唱和對早產兒的睡眠有更顯著的作用，早產兒對父母的聲音是有識別的，他們在胎兒時期就可以聽到父母的聲音，因此在音樂干預中父母是不可或缺的角色。

2.2.2" 父母參與式護理" NICU應改變嚴格的探視制度，鼓勵父母參與至早產兒的護理中，最常見的方式是袋鼠式護理。袋鼠式護理也稱皮膚接觸式護理，具體是指父母以袋鼠照顧幼崽的方式將早產兒以垂直姿勢貼在其胸口，與皮膚直接接觸，提供他們所需要的溫暖及安全感。袋鼠護理期間，早產兒可以感受到父母的溫度、呼吸和聲音，可以使早產兒的血氧飽和度和呼吸頻率變得更加穩定，可以通過撫摸的手法為早產兒帶來舒適感，從而增加早產兒的深度睡眠時間。有研究表明，母親和新生兒的產后皮膚接觸也可以提高純母乳喂養率，進一步促進早產兒的生長發育［13］。其中袋鼠護理配合音樂療法會達到更好的效果［14］。

2.2.3" 放松技術" 放松技術包括撫觸和盆浴技術。在早產兒出生后，NICU護士會采用科學的方式對病情穩定的早產兒進行皮膚按摩，這種方法被稱為撫觸護理。醫護人員在進行撫觸護理前需評估早產兒的病情狀態，當其病情穩定、無撫觸禁忌證且處于清醒狀態下，一般是在喂養前或者喂養后1 h，先將其置于仰臥位，并對其身體前部進行按摩，按摩早產兒的背部時，需保持俯臥位，按摩方法包括觸覺（皮膚撫摸）和動覺（關節屈曲和伸展），通過撫觸可以改善早產兒的睡眠-清醒狀態，并增加他們的睡眠時間［15-16］。盆浴是一種更安全、更愉悅、舒適的沐浴方式，是健康早產兒的推薦沐浴方式，沐浴在25～26 ℃的室溫下進行，濕度為40%，浴缸的水位設定在9～12 cm或覆蓋早產兒的肩膀，沐浴時間控制在4～5 min。盆浴會增加早產兒的舒適度，維持其心率穩定，有助于防止熱力學不穩定、壓力和生理參數的損傷，從而促進NICU早產兒的睡眠［17］。

2.2.4" 體位管理" 早產兒神經、肌肉發育不成熟，經常處于被動臥位，但在保溫箱中為了護理需要長期被置于仰臥位，可能存在損傷神經的風險。早產兒的四肢由于重力的作用而處于伸展狀態，特別是肌張力稍弱的早產兒，會增加不安全感，減少了自我安撫的行為，從而使睡眠中斷，所以體位管理對促進早產兒睡眠有積極的作用。NICU體位管理中最常見的方式是鳥巢式護理，護士使用毛巾、無菌布或其他材料在嬰兒周圍制作類似鳥巢的工具，旨在模擬胎兒在母親子宮內的環境，重新體驗到在母胎中的舒適感，讓新生兒保持他們特有的舒適體位（中線屈曲位），且有觸壁感，以緩解早產兒的不適感。有研究表明，鳥巢式護理聯合音樂療法可穩定早產兒生命體征，延長早產兒睡眠時間，促進神經系統的發育［18］；有研究表明，鳥巢式護理聯合俯臥位可有效提高早產兒睡眠質量，維持體溫穩定，減輕早產兒的不適感，有助于早產兒后期的生長發育［19］。目前有研究表明，使用體位支撐工具如吊床可以增加早產兒的舒適度，改善睡眠周期［20］。吊床體位有效地模仿了胎兒在子宮內的屈曲姿勢，幫助嬰兒保持雙臂和雙腿靠近身體中線的自然蜷曲姿勢，更好地保持頭部處于中線，營造了溫暖、安全、舒適的環境，有利于穩定早產兒的生命體征，提高睡眠質量。吊床中的早產兒能夠雙手觸及面部，促進手部和頭部互動，能夠吸吮到手指或拳頭，增強了口腔滿足感，同時垂體激素分泌增多，特別是生長激素的分泌達到高峰，使消化能力增強，從而促進生長發育。然而，對于吊床的使用也需注意的是僅限于短期和特定情況下使用，長期依賴吊床可能會影響早產兒的骨骼發育和睡眠習慣。使用吊床時，要確保搖晃的頻率和幅度適中，避免對早產兒的大腦和脊椎造成損傷。總之，在醫療專業人員的指導下合理使用吊床體位，可以為早產兒提供更好的睡眠環境和生長發育條件。

2.3" 組建睡眠管理團隊" 醫護人員在NICU承擔著照護早產兒的主要角色，在實施促進早產兒睡眠的干預策略中起著至關重要的作用。有研究表明［2］，醫護人員在臨床護理工作中更注重于早產兒疾病的診斷，治療和護理，對其睡眠狀態關注度不高，在臨床中對早產兒進行治療操作時，不能很好地判斷早產兒的睡眠狀態，導致他們經常性地睡眠中斷，因此在科室內可以組建一支睡眠保護管理團隊，定期對科室內的醫護人員進行早產兒睡眠管理培訓，讓他們認識到睡眠保護的重要性，學會觀察早產兒的睡眠狀態，對于一些非必要規定時間內的操作，可以通過判斷早產兒的睡眠狀態后再決定是否需要進行；團隊人員及時查閱國內外文獻，以了解最新的睡眠管理策略，根據科室情況制訂睡眠管理的相關護理規范；在對早產兒父母進行健康教育時可增加睡眠知識，鼓勵他們在住院期間參與睡眠發展計劃的實施，出院前通過教育手冊和教育視頻等途徑對早產兒父母進行健康教育，有助于解決早產兒睡眠不佳和哭鬧問題［21］ 。

3" 小結

睡眠作為早產兒出生早期主要的行為狀態，與呼吸、喂養同等重要，保證足夠且有效的睡眠不僅可以促進早產兒的生長發育，還能夠降低神經功能障礙等相關疾病的發生風險。進行早產兒睡眠管理，準確判斷早產兒睡眠狀態，根據他們目前的狀態調整護理時間，選擇早產兒清醒時期進行相關護理工作，避免或減少干擾早產兒睡眠的主觀或客觀因素，采取適當的干預措施，從而提高他們對護理干預的反應能力，最大限度地減少睡眠中斷，保護和改善早產兒的睡眠周期，已經成為早產兒發育性支持需要研究的重要內容。

隨著人工智能的不斷發展，未來早產兒睡眠評估將更加智能化和自動化，通過機器學習算法對大量睡眠數據進行分析處理，量化生理參數，如睡眠頻率、睡眠持續時間等，睡眠分析有助于常規護理和臨床決策，可以實現對早產兒睡眠狀態的實時、精準評估，選擇適當的喂養和護理時間，可有效減少早產兒睡眠不足、睡眠中斷等問題。同時早產兒睡眠評估也需要多學科的合作與共同努力，未來應加強新生兒科、神經科、心理科等相關學科之間的合作與交流，共同推動早產兒睡眠評估技術的不斷發展與完善。基于評估結果制訂個性化的護理方案也將成為未來早產兒護理的重要趨勢，通過綜合考慮早產兒的生理特點、睡眠需求和家庭環境等因素，制訂更加符合其實際情況的護理計劃，以提高早產兒的睡眠質量和整體健康狀況。

參 考 文 獻

［1］" 張沂潔，朱燕，陳超.早產兒發生率及變化趨勢［J］.中華新生兒科雜志，2021，36（4）：74-77.

［2］卓瑞燕林，王偉恒.新生兒重癥監護室護士對早產兒睡眠管理的知信行調查［J］.當代護士，2023，30（4）：46-49.

［3］石彩曉，吳玉梅，時富枝，等.新生兒重癥監護室護士的早產兒睡眠管理調查研究［J］.中華護理教育，2017，14（5）：383-386.

［4］Dos Santos A，Khan RL，Rocha G，et al.Behavior and EEG concordance of active and quiet sleep in preterm very low birth weight and full-term neonates at matched conceptional age［J］.Early Human Development，2014，90（9）：507-510.

［5］Als H，Butler S，Kosta S，et al.The Assessment of Preterm Infants′ Behavior（APIB）：furthering the understanding and measurement of neurodevelopmental competence in preterm and full-term infants［J］.Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews，2005，11（1）：94-102.

［6］Medoff-Cooper B，Mcgrath JM，Bilker W.Nutritive sucking and neurobehavioral development in preterm infants from 34 weeks pca to term［J］.MCN，The American Journal of Maternal/Child Nursing，2000，25（2）：64-70.

［7］Shu CY，Asphodel Y，Chang YJ.Validation of Actiwatch forassessment of sleep-wake states in preterm infants［J］.AsianNurs Res，2014，3：201-206.

［8］Unno M，Morisaki T，Kinoshita M，et al.Validation of actigraphy in hospitalised newborn infants using video polysomnography［J］.Journal of Sleep Research，2021，31（1）：13437.

［9］Huang D，Yu D，Zeng Y，et al.Generalized camera-based infant sleep-wake monitoring in NICUs：a multi-center clinical trial［J］.IEEE Journal of Biomedical and Health Informatics，2024，28（5）：3015-3028.

［10］沙莎，湯曉麗，張瑩.宮內環境模擬艙的設計及在早產兒中的應用［J］.中華護理雜志，2024，59（18）：2300-2304.

［11］嚴愷，季福婷，袁皓，等.音樂干預增加早產兒安靜睡眠時間的隨機對照試驗［J］.中國循證兒科雜志，2020，15（4）：269-273.

［12］Kobus S，Diezel M，Dewan MV，et al.Music Therapy is effective during sleep in preterm infants［J］.International Journal of Environmental Research and Public Health，2021，18：8245.

［13］Karimi FZ，Miri HH，Khadivzadeh T，et al.The effect of mother-infant skin-to-skin contact immediately after birth on exclusive breastfeeding：a systematic review and meta-analysis［J］.Journal of the Turkish-German Gynecological Association，2020，21（1）：46-56.

［14］朱鳳，丁文雯，魏麗，等.重癥監護早產兒行節律刺激干預的研究進展［J］.中華急危重癥護理雜志，2023，4（7）：616-619.

［15］謝晶晶.撫觸護理對于促進早期早產兒.影響及提高睡眠質量效果分析［J］.世界睡眠醫學雜志，2020，7（4）：641-643.

［16］李戈，王丹瑩.撫觸護理對于促進早期早產兒生長發育及睡眠的影響［J］.中國衛生標準，2022，13（24）：189-193.

［17］Tademir H，Efe E.The effect of tub bathing and sponge bathing on neonatal comfort and physiological parameters in late preterm infants：a randomized controlled trial［J］.International Journal of Nursing Studies，2019，99：103377.

［18］劉榴，王友軍，韓曉霞，等.鳥巢式護理聯合音樂療法對早兒體格發育和神經發育的影響［J］.成都醫學院學報，2021，16（4）：520-522.

［19］郭玉珍.鳥巢式護理應用聯合俯臥位體兒睡眠質量和生理機能的影響［J］.中外醫療，2021，40（34）：165-168.

［20］Yang L，Fu H，Zhang L.A systematic review of improved positions and supporting devices for premature infants inthe NICU［J］.Heliyon，2023，9：14388.

［21］朱鳳，牛英群，陳瀟，等.出院計劃在新生兒重癥監護室中的應用現狀［J］.解放軍護理雜志，2016，33（19）：35-38.

本文編輯：董永陽" 2024-09-20收稿