甲狀腺癌被過度診療了嗎？

三十多歲的秦詩文，是湖南某地一家三甲醫(yī)院的藥師。今年2月，一次醫(yī)院組織的常規(guī)體檢中，她被查出甲狀腺癌。醫(yī)生告訴她，因為右側(cè)是甲狀腺惡性腫瘤，且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要做甲狀腺全切手術(shù)。手術(shù)期間，其左側(cè)甲狀腺腫瘤經(jīng)過穿刺，也被確診為惡性。

近年來，全球甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升。近期，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》子刊發(fā)表的一項研究，分析了1983—2017年中國國內(nèi)32種癌癥的發(fā)病率趨勢，結(jié)果顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率增幅居首位。“這種增長很大程度上源于‘過度診斷’。”國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）的科學(xué)家薩爾瓦多·瓦卡雷拉接受《中國新聞周刊》采訪時表示。IARC是世衛(wèi)組織下設(shè)專門的癌癥研究機構(gòu)。

今年3月，國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)進一步佐證了這一趨勢：2022年，甲狀腺癌為國內(nèi)發(fā)病人數(shù)第三的癌癥，患病人數(shù)達46.61萬人。其中，女性發(fā)病率為49.4/10萬，即每10萬名女性中，每年就有近50人新發(fā)甲狀腺癌。

甲狀腺是一個蝴蝶狀腺體，位于頸部底部。甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，五年生存率超過90％。面對這樣一種生存率高、死亡率低的癌癥，患者究竟該選擇觀察還是手術(shù)？治療又該如何規(guī)范化？

被過度診斷了嗎？

從確診起不到兩周，秦詩文便進行了甲狀腺全切手術(shù)。她術(shù)后的病理報告顯示，右側(cè)甲狀腺癌不僅已侵及被膜，還轉(zhuǎn)移到了多處淋巴結(jié)，腫瘤最大直徑為1.5厘米，左側(cè)腫瘤最大直徑約0.3厘米。

甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺未分化癌等。“甲狀腺乳頭狀癌最常見，約占全部甲狀腺癌的90％；甲狀腺未分化癌的惡性程度極高，中位生存時間僅7—10個月，預(yù)后極差。”2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《甲狀腺癌診療指南》指出。秦詩文所患的就是甲狀腺乳頭狀癌。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師張彬告訴《中國新聞周刊》，相比其他癌癥，甲狀腺癌的發(fā)病年齡更年輕，患者通常為30—45歲，且女性占多數(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等參與編寫的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》，甲狀腺癌的典型表現(xiàn)包括甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。如果癌細胞擴散至頸部淋巴結(jié)，可能會導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大。

目前，甲狀腺癌的病因及發(fā)病機制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，輻射暴露是導(dǎo)致甲狀腺癌較明確的危險因素。此外，一些研究提到，接觸某些致癌物質(zhì)、碘攝取的異常、肥胖、慢性炎癥等因素，也可能引發(fā)甲狀腺癌，但這些證據(jù)還不充分，更多是提示性結(jié)論。一些極為罕見類型的甲狀腺癌可能還具有遺傳性。

體檢的普及，讓更多的甲狀腺癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)。北京協(xié)和醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師李小毅告訴《中國新聞周刊》，在他的門診中，超過七成甲狀腺癌患者是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。張彬觀察到，與20年前相比，如今確診的甲狀腺癌患者腫瘤直徑越來越小。

2018年，發(fā)表在《國際外科學(xué)雜志》的一篇文章提到，相較2000年，北京協(xié)和醫(yī)院2014年甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)量增加了100余倍，其中微小癌的手術(shù)占比為68.2％。這里的微小癌，指的是直徑≤1厘米的甲狀腺微小乳頭狀癌（以下簡稱“甲狀腺微小癌”）。

李小毅是前述《國際外科學(xué)雜志》文章的作者之一，他告訴《中國新聞周刊》，近期，他參與了一項關(guān)于甲狀腺癌診療數(shù)據(jù)的分析研究，該研究統(tǒng)計了20世紀(jì)90年代至2020年北京協(xié)和醫(yī)院的甲狀腺癌診治數(shù)據(jù)。“這項研究還未公開發(fā)表，研究中的一項數(shù)據(jù)顯示，協(xié)和醫(yī)院甲狀腺癌手術(shù)患者中，甲狀腺微小癌的比例從2009年前的25.6％，增加到2016—2020年階段的55.7％。”他說。

為何甲狀腺微小癌的病例會迅速增加？張彬回憶，這種現(xiàn)象從2000年前后開始，當(dāng)時國內(nèi)的超聲技術(shù)逐漸在體檢中普及，而超聲是檢測甲狀腺癌最重要的手段之一。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科主任醫(yī)師單忠艷將甲狀腺癌比作一座“冰山”。她告訴《中國新聞周刊》，過去看到的只是冰山露出水面的部分，隨著超聲技術(shù)的進步，隱藏在“冰山”下的病例正被大量發(fā)現(xiàn)。以前的超聲探頭分辨率有限，只能檢測到直徑超過1厘米的結(jié)節(jié)，而現(xiàn)在，分辨率已提高到可以發(fā)現(xiàn)僅1—2毫米的小結(jié)節(jié)。

單忠艷等人參與編寫的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》指出，中國成年人中，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑0.5厘米以上甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達到20.43％，其中8％—16％為惡性腫瘤。張彬表示，隨著體檢機構(gòu)商業(yè)化需求的增加，甲狀腺癌的篩查率在不斷攀升。此外，許多腫瘤醫(yī)院也紛紛開設(shè)癌癥篩查中心，進一步推動了甲狀腺癌患者數(shù)量的上升。

但問題是：是否有必要將這些“冰山”下的病例全部找出來？單忠艷等參與編寫的前述指南指出，不建議對非高危人群進行甲狀腺癌篩查。她解釋說，篩查應(yīng)有針對性，主要面向高風(fēng)險人群，例如頭頸部曾暴露于輻射或有相關(guān)遺傳史的人群。

國際上，包括美國甲狀腺協(xié)會（ATA）制定的權(quán)威指南在內(nèi)，并不建議對無癥狀、無體征、無甲狀腺癌家族史的普通人群進行甲狀腺癌的篩查。這一立場在ATA制定的2015年版的指南中，得到了明確體現(xiàn)。李小毅指出，一旦確診為甲狀腺癌，許多患者往往會選擇手術(shù)或其他治療手段，而這些干預(yù)對低風(fēng)險患者來說并不是唯一選擇。

今年10月，《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》發(fā)表的一項研究指出，1980—2017年，大多數(shù)國家的甲狀腺癌發(fā)病率都有所上升，過度診斷是主要驅(qū)動因素之一。薩爾瓦多·瓦卡雷拉是該研究的通訊作者，他告訴《中國新聞周刊》，美國、法國和意大利的甲狀腺癌過度診斷問題也十分嚴(yán)重，而且這種現(xiàn)象正擴展到更多國家。以中國為例，每年約有30萬人被過度診斷為甲狀腺癌，這一數(shù)字預(yù)計還將繼續(xù)增加，除非公眾對疾病的正確認(rèn)識能得到提高。

國內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌發(fā)病率上升的原因，始終存在爭議。爭論的主要焦點在于，這一上升是否真正由醫(yī)學(xué)進步帶來的“過度診斷”推動。在李小毅看來，國內(nèi)一些醫(yī)生并不完全認(rèn)同“過度診斷”這一說法，認(rèn)為如果不進行篩查，就可能錯過那些少數(shù)惡性程度較高的病例。另一些醫(yī)生則強調(diào)，大多數(shù)微小癌的死亡風(fēng)險極低，篩查反而可能引發(fā)一系列不必要的治療。

這種現(xiàn)象在韓國尤為明顯。韓國從1999年啟動國家腫瘤篩查計劃，至2011年，甲狀腺癌發(fā)病率增加了15倍，女性發(fā)病率高達143.3/10萬，男性為32.4/10萬。這一全民甲狀腺B超篩查，導(dǎo)致該國發(fā)現(xiàn)大量甲狀腺微小癌病例，隨之而來的手術(shù)治療激增，卻未見改善患者生存獲益。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師李正江對《中國新聞周刊》表示，他并不完全認(rèn)同“過度診斷”的說法。他認(rèn)為，篩查可以幫助及早發(fā)現(xiàn)問題，為患者提供警示信號，從而采取及時的干預(yù)措施。但他強調(diào)，并非所有結(jié)節(jié)都需要進一步的穿刺或手術(shù)。問題在于如何平衡篩查的度，既要能篩查到高危人群，又不至于引發(fā)不必要的恐慌。

觀察還是手術(shù)？

生活在北京的趙夢，今年30歲。她告訴《中國新聞周刊》，今年5月底，她在單位組織的體檢中，查出直徑不足1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)時醫(yī)生說，很可能是甲狀腺癌，建議她盡快到腫瘤專科醫(yī)院做穿刺，明確良惡性。

6月，趙夢在北京一家腫瘤專科醫(yī)院接受了B超和穿刺檢查。由于穿刺時提取到的細胞很少，結(jié)果不足以100％確認(rèn)她是否患有甲狀腺癌。醫(yī)生告訴她，雖然她的結(jié)節(jié)有90％的概率是惡性的，但也有10％的可能是良性的。而且，由于沒有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，她的病情并不符合立刻手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

李正江每年進行超過700臺甲狀腺癌手術(shù)，他說，部分患者的病情較為復(fù)雜，涉及雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、二次手術(shù)等問題。對早期、低風(fēng)險的患者，他通常建議觀察而非立即手術(shù)的處理方式，特別是對于沒有癌細胞轉(zhuǎn)移，且病情穩(wěn)定的最大直徑小于1厘米的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者。

趙夢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，曾多次去不同的醫(yī)院就診。醫(yī)生們給她提出了不同的建議：有的醫(yī)生建議她考慮半切手術(shù)，防止后續(xù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另一些醫(yī)生則建議她定期觀察，不必過于擔(dān)心。“我的結(jié)節(jié)并不大，也沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，生活和工作沒有受到影響。”趙夢說。

“目前，對于腫瘤直徑≥1厘米的甲狀腺癌患者，治療仍以手術(shù)為主。”張彬表示。雖然甲狀腺切除手術(shù)是常見的治療方法，但并非沒有風(fēng)險。李正江表示，甲狀腺切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3％—4％，雖然概率不高，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重，比如術(shù)后出血導(dǎo)致的窒息死亡、喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲音嘶啞或呼吸困難，或甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致的四肢麻木或抽搐等問題，這些并發(fā)癥會對患者的生活質(zhì)量造成較大影響。

9月，趙夢再次做了頸部B超檢查，結(jié)果顯示她的甲狀腺結(jié)節(jié)大小和形狀沒有變化。于是，她決定去北京的一家腫瘤專科三甲醫(yī)院再咨詢一次。醫(yī)生明確告訴她，她的病情不需要手術(shù)，且根據(jù)目前的情況，結(jié)節(jié)在未來10年內(nèi)增長到需要手術(shù)的概率不到10％。醫(yī)生還反問她：“你那么早就想切除它嗎？”

趙夢的甲狀腺結(jié)節(jié)位于單側(cè)，位置接近氣管，手術(shù)風(fēng)險較高。她的作息健康，工作和生活壓力也不大。確診前，她沒有出現(xiàn)任何不適癥狀。現(xiàn)在，她定期去醫(yī)院做頸部B超，并未發(fā)現(xiàn)任何異常。

“作為外科醫(yī)生，手術(shù)技術(shù)的掌握和操作是基本的，但隨著臨床經(jīng)驗的積累，尤其是接觸了大量患者后，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征、思考是否每位病人都需要手術(shù)反而更重要。這一思維的轉(zhuǎn)變對于患者疾病的整體把控非常重要。”李小毅談道，不應(yīng)在低危甲狀腺微小癌患者中，輕易決定手術(shù)等治療。他表示，研究顯示，甲狀腺微小癌患者中，超過80％都屬于低危癌，對于多數(shù)這類患者來說，采取主動觀察而非手術(shù)治療是一個合理的選擇。

單忠艷表示，甲狀腺癌的惡性程度通常較低，進展緩慢。許多患者即使不進行治療，數(shù)年后腫瘤也不會增大或轉(zhuǎn)移。有研究表明，部分患者即便不手術(shù)，只進行觀察，十幾年后癌癥幾乎沒有進展。但這種觀察管理并不適合所有患者，必須根據(jù)個體情況來判斷。

李正江表示，在國外，很多國家對甲狀腺癌的治療理念是，如果病情不惡化，病人沒有明顯癥狀，就不需要過度干預(yù)。例如，在美國，對于直徑小于1.5厘米的甲狀腺癌，通常不建議手術(shù)，除非出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在國內(nèi)，由于醫(yī)療體系的不同，一些醫(yī)生為了確保治療效果，或者出于績效考核的壓力，可能更傾向于建議患者接受手術(shù)或其他治療。

保守治療是趨勢

薩爾瓦多·瓦卡雷拉表示，近年來甲狀腺癌的治療正呈現(xiàn)“降級”趨勢，這主要是因為大多數(shù)患者其實是“健康的”。然而，現(xiàn)實中仍有90％以上的患者接受了全甲狀腺切除手術(shù)，其中一半還接受了放射性碘治療，這給許多被過度診斷的人帶來了不必要的治療負(fù)擔(dān)。

“甲狀腺癌，主要是占比超過90％的分化型甲狀腺癌，它們的治療確實變得更保守了。”甲狀腺乳頭狀癌即屬于分化型甲狀腺癌。李小毅醫(yī)生舉例，2009年甲狀腺癌的主要診療指南中，只要這類腫瘤直徑超過1厘米，通常都建議患者做甲狀腺全切手術(shù)。而目前，國內(nèi)外的相關(guān)指南中，無轉(zhuǎn)移、單發(fā)、直徑小于1厘米的這類甲狀腺癌，都建議做半切手術(shù)；對于無轉(zhuǎn)移、直徑1—4厘米的腫瘤，根據(jù)具體情況決定半切或全切，且選擇半切的比例在逐漸增加。只有當(dāng)腫瘤直徑超過4厘米時，才推薦全切。

李正江表示，選擇半切還是全切，更多取決于病變情況，不是單純看腫瘤大小。如果雙側(cè)甲狀腺都有病變，通常需要全切；如果術(shù)后需要放射性碘治療，也傾向于全切。對于單側(cè)病變或一側(cè)良性、一側(cè)惡性的情況，則可以根據(jù)患者意愿選擇是否全切。

術(shù)后，秦詩文需要終生服用優(yōu)甲樂，這是一種調(diào)節(jié)甲狀腺功能的激素藥物。除了甲狀腺切除手術(shù)，秦詩文還做了淋巴結(jié)清掃手術(shù)，減少術(shù)后癌細胞的轉(zhuǎn)移及癌癥的復(fù)發(fā)。對已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，張彬認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃是必不可少的。他解釋說，如果不及時處理，癌細胞可能轉(zhuǎn)移到肺部或骨骼等更遠部位，這會加大治療難度。

在李小毅看來，在甲狀腺癌的治療中要避免兩個極端：重癥患者不能“治療不足”，而輕癥患者則應(yīng)避免“治療過度”。未來甲狀腺癌的診治將更加注重“精準(zhǔn)”和“保守”。

李小毅表示，今年下半年的第93屆美國甲狀腺協(xié)會（ATA）年會上，介紹了新版甲狀腺相關(guān)治療指南的草稿，其中一大變化，是將甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌分為兩個獨立的指南。李小毅表示，新指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的管理更加保守，強調(diào)了對小結(jié)節(jié)盡量避免穿刺；而對于低危、微小癌患者的治療也趨向保守，比如主動觀察策略從原來的可選項，變成了一種合適的疾病管理選擇。

秦詩文并未做放射性碘治療，這種治療通常被用來降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險。李小毅表示，過去大部分甲狀腺癌的放射性碘治療標(biāo)準(zhǔn)較寬泛，很多情況下，只要發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者就會被推薦進行這一治療。如今，越來越多的研究表明，并非所有這類病人都需要立即接受這種治療，只要手術(shù)切除徹底，就可以免除。

近年來，超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)，如射頻、微波和激光等也被用于甲狀腺微小癌的初始治療，但這種方法存在爭議。李正江并不推薦，他強調(diào)，腫瘤治療要遵循“整塊切除”的理念，而熱消融僅能處理局部病灶，對隱性轉(zhuǎn)移和多灶性病變無能為力。但一些醫(yī)院和醫(yī)生出于業(yè)務(wù)拓展的目的，仍在推廣這一技術(shù)。

李小毅表示，在ATA制定的新版甲狀腺相關(guān)指南中，熱消融技術(shù)并未被列為分化型甲狀腺癌的初始常規(guī)療法。對于低危且病情穩(wěn)定的甲狀腺微小癌患者，熱消融技術(shù)仍可能顯得多余；若這類腫瘤進一步發(fā)展，特別是發(fā)生轉(zhuǎn)移，消融只是控制原發(fā)灶，無法徹底清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。“目前來看，這種療法作為常見甲狀腺癌初始治療的價值尚未明確，不應(yīng)在這方面做積極推廣。”

張彬表示，醫(yī)學(xué)上將沒有明顯長大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀微小癌稱為低危微小癌。日本的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)低危微小癌可以長期與人“共存”，少數(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也能得到及時治愈。因此，目前國際學(xué)者大多建議此類患者密切隨診，不建議手術(shù)。

臨床中，李正江經(jīng)常遇到甲狀腺微小癌患者。他會耐心地向患者解釋，這種情況并不總需要立刻治療。然而，許多國內(nèi)患者很難接受保守的治療建議。在他們的觀念里，癌癥一旦發(fā)現(xiàn)，就必須立刻治療。李正江表示，過度治療不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，也加大了醫(yī)療資源的浪費。醫(yī)生和患者之間的溝通非常重要，應(yīng)更多地關(guān)注治療的規(guī)范性和合理性，而不是單純的“治療”或“手術(shù)”。

（文中秦詩文、趙夢為化名）