玻璃體切割結合內界膜剝除治療糖尿病性黃斑水腫患者的臨床療效

【摘要】目的 探究玻璃體切割結合內界膜剝除治療對糖尿病性黃斑水腫（DME）患者黃斑中心視網膜厚度（CMT）、黃斑視網膜敏感度（RMS）的影響，為臨床提升DME的治療效果提供參考依據。方法 選取2023年1月至12月廣州醫科大學附屬第四醫院收治的50例DME患者，根據隨機數字表法分為兩組，對照組（25例，32眼，采用玻璃體切割治療）和觀察組（25例，37眼，采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療）。兩組患者均隨訪6個月。觀察比較兩組患者術后3個月的臨床療效，術前與術后1、3個月CMT、RMS、眼壓、最佳矯正視力，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 術后3個月觀察組患者療效、總有效率均高于對照組；與術前比，術后1、3個月兩組患者CMT均呈逐漸降低趨勢，觀察組均低于對照組，RMS均呈逐漸升高趨勢，觀察組均高于對照組；與術前比，術后1、3個月對照組患者眼壓均呈降低趨勢，觀察組患者眼壓均呈升高又降低趨勢，術后1個月觀察組較對照組更高；與術前比，術后1、3個月兩組患者最佳矯正視力均呈逐漸降低趨勢，觀察組均較對照組更低（均P<0.05）；兩組患者術后3個月眼壓及隨訪期間并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療DME患者效果顯著，可有效降低CMT，改善RMS及最佳矯正視力，且安全性良好。

【關鍵詞】糖尿病性黃斑水腫 ; 玻璃體切割 ; 內界膜剝除 ; 黃斑中心視網膜厚度 ; 黃斑視網膜敏感度

【中圖分類號】R774.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.23.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.003

糖尿病性黃斑性水腫（diabetic macular edema，DME）是由糖尿病引起的發生在眼睛視網膜黃斑區的慢性并發癥，其中黃斑水腫與糖尿病性視網膜病變嚴重程度密切相關[1]。玻璃體切割是一種常用的眼科顯微手術，可通過切除部分玻璃體，解除其對視網膜的牽拉，從而恢復黃斑正常形態，但部分患者經手術治療后黃斑癥狀仍未緩解甚至加重[2]。有研究認為，在此基礎上聯合內界膜剝除，清除視網膜及玻璃體之間的內界膜，有效緩解黃斑區切線及垂直方向的牽拉力，從而改善視網膜的可塑性，且可清除玻璃體腔內的炎癥因子等有害物質，促進炎癥消退，進一步改善黃斑水腫[3]。基于此，本研究旨在探究玻璃體切割結合內界膜剝除的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月廣州醫科大學附屬第四醫院收治的50例DME患者，根據隨機數字表法分為兩組，對照組（25例，32眼）和觀察組（25例，37眼）。對照組患者中男性13例，女性12例；年齡42～67歲，平均（54.56±6.21）歲；眼壓10～20 mmHg，平均（15.13±2.42） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患病部位：左眼19只，右眼13只。觀察組患者中男性14例，女性11例；年齡42～66歲，平均（54.29±5.83）歲；眼壓10～20 mmHg，平均（15.21±2.38） mmHg；患病部位：左眼22只，右眼15只。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：⑴符合《糖尿病相關眼病防治多學科中國專家共識（2021年版）》 [4]中DME的相關診斷標準；⑵Ⅳ ～ Ⅴ期[5]病變；⑶認知功能正常。排除標準：⑴伴有心腦血管疾病；⑵存在嚴重的感染性疾病；⑶既往存在眼部手術史。本研究經廣州醫科大學附屬第四醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者術前均需進行視力、眼壓、眼底檢查及光學相干斷層掃描（OCT）等檢查，以評估患者病情及黃斑水腫范圍、嚴重程度。兩組患者均進行局部麻醉。對照組采用玻璃體切割治療，囑患者取仰臥位，固定頭部和眼瞼，充分暴露手術區域后，進行常規消毒鋪巾；于距離角膜緣3.5～4.0 mm鞏膜處作25 G標準3通道切口，使用超聲乳化玻璃體切割一體機（美國愛爾康公司，型號：constellation）置于玻璃體腔內，將部分混濁的玻璃體切除，并向周圍逐漸擴大，暫時保留玻璃體后界膜；將混濁物全部清除干凈直至看到視網膜，再次切除混濁的玻璃體，處理增殖性病變。若患者出現視網膜脫離或不穩定情況，可填充惰性氣體或硅油，以幫助視網膜重新貼合，后關閉切口，覆蓋無菌敷料，結束手術。觀察組采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療，玻璃體切割操作同對照組，手術結束后采用5 mg/mL注射用吲哚菁綠（丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H20055881，規格：25 mg/支）對玻璃體腔內的內界膜進行30 s染色處理，以便清晰識別及剝除；隨后在顳側視網膜血管弓內的安全區域內，避免黃斑中心凹的敏感地帶，使用內界膜鑷掀起內界膜瓣，圍繞黃斑中心凹進行精細的環形剝離，確保內界膜撕除的范圍精確控制在大約2個視盤直徑區域內。剝離結束后使用生理鹽水沖洗手術區域，確保無染色劑及雜質殘留。關閉切口，覆蓋無菌敷料，結束手術。兩組患者手術治療均由同一組醫生完成，術后遵醫囑使用抗生素、激素滴眼液等藥物，以期預防感染。兩組均術后隨訪6個月，并督促患者于術后1個月及3個月后復查。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。于術后3個月對兩組患者進行療效評價。顯效：患者視力提高2行以上，黃斑水腫吸收程度大于80%；有效：患者視力提高1行及以上，黃斑水腫吸收程度在50%～80%；無效：患者視力未改善，黃斑水腫吸收程度小于50% [5]。總有效率=顯效率+有效率。⑵黃斑中心視網膜厚度（CMT）及黃斑視網膜敏感度（RMS）。于術前、術后1、3個月應用眼科光學相干斷層掃描儀3次元眼底像攝影裝置（拓普康株式會社，型號：3DOCT-1Maestro2）檢查兩組患者CMT，應用微型視野計系統（日本尼德克株式會社，型號：MP-1）檢查RMS。⑶眼壓及最佳矯正視力。于術前及術后1、

3個月采用電腦非接觸式眼壓計（拓普康株式會社，型號：CT-80A）檢測眼壓；最佳矯正視力采用國際標準視力表進行檢測，并轉換為LogMAR進行比較。⑷并發癥。觀察隨訪期間兩組患者玻璃體再積血、視網膜裂孔的發生情況。并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點之間比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術后3個月觀察組患者療效、總有效率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者CMT、RMS比較 與術前比，術后1、3個月兩組患者CMT均呈逐漸降低趨勢，觀察組均低于對照組，RMS均呈逐漸升高趨勢，觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者眼壓及最佳矯正視力比較 與術前比，術后1、3個月對照組患者眼壓均呈降低趨勢，觀察組患者眼壓均呈升高又降低趨勢，術后1個月觀察組較對照組更高；與術前比，術后1、3個月兩組患者最佳矯正視力均呈逐漸降低趨勢，觀察組均較對照組更低，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者術后3個月眼壓比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥比較 對照組患者發生玻璃體再積血5眼（15.63%），視網膜裂孔3眼（9.38%），并發癥總發生8眼（25.00%）；觀察組患者玻璃體再積血2眼（5.41%），視網膜裂孔1眼（2.70%），并發癥總發生3眼（8.11%），兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2值=3.654， P>0.05）。

3 討論

DME會導致患者出現視力下降、視物變形等癥狀，對患者影響較大。玻璃體切割可有效切除DME患者混濁的玻璃體，恢復透明的屈光間質，促進視網膜復位，改善患者視力，但該術式在治療黃斑水腫時，需要對玻璃體及相關視網膜結構進行操作，容易對周圍組織造成一定的干擾和損傷[6]；內界膜剝除可解除對黃斑區的牽拉，減輕黃斑水腫，改變視網膜內多種細胞因子的分布和活性，改善血管通透性，減少液體滲漏到視網膜組織間隙形成水腫[7]。

本研究中，術后3個月觀察組患者療效、總有效率均高于對照組；術后1、3個月，觀察組患者CMT均低于對照組，RMS均高于對照組，這提示DME患者采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療，效果顯著。分析其主要原因為，玻璃體切割可通過切除部分混濁的玻璃體，去除玻璃體腔內的積血、積液及增殖膜等水腫組織，并清除黃斑區周圍的硬性滲出及纖維血管膜，從而改善視網膜血液循環，降低CMT；同時去除水腫組織后，會解除視細胞受到的壓迫，促使其恢復正常功能，從而提高RMS；內界膜剝除是在玻璃體切割基礎上進一步清除視網膜與玻璃體之間的結構分界，即內界膜，從而有助于完全清除玻璃體后皮質、黃斑前膜及增厚的內界膜，因此可以徹底解除黃斑區切線及垂直方向的牽拉力，促使黃斑中心凹恢復正常形態結構，從而降低CMT [8]。

本研究中，術后1、3個月，觀察組患者最佳矯正視力（logMAR）低于對照組；兩組患者術后3個月眼壓比較，差異無統計學意義。這提示DME患者采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療，可有效改善患者最佳矯正視力。玻璃體切割結合內界膜剝除通過切除混濁的玻璃體、剝除內界膜，可有效去除水腫源及牽拉因素，減少黃斑水腫，促使光線順利達到視網膜，從而改善患者視力。在玻璃體切割與內界膜剝除術中，由于切除部分玻璃體、剝除內界膜，患者術后可能存在炎癥反應、硅油或氣體填充物的殘留等問題，均會在一定程度上影響眼內的液體平衡，導致眼壓在短時間內出現波動，但在手術結束后會逐漸恢復正常[9-10]。此外，本研究中兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義，這提示兩種手術治療方案安全性均良好。考慮也可能與選取例數不足有關，今后有待擴大例數，進行更為深入的研究。

綜上，采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療DME患者，效果顯著，可有效降低CMT，提高RMS，改善最佳矯正視力，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

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