復發性流產抗凝治療中凝血指標及血栓彈力圖的指導意義

【摘要】 目的 分析復發性流產抗凝治療中凝血指標及血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）的指導意義。方法 選取

2021年1月—2023年12月到建甌市立醫院進行抗凝治療的46例孕早期復發性流產患者為研究對象，根據抗凝指導方法不同分為常規組（常規凝血指標檢測指導）和TEG聯合組（常規凝血指標聯合TEG指導），各23例。對比2組治療前后凝血指標、TEG相關指標、妊娠丟失率。結果 治療前后，2組凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，TEG聯合組

反應事件（R值）、凝血時間（K值）高于治療前，凝固角（Angle）、血栓最大彈力度（MA值）、凝血指數（CI值）低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；TEG聯合組妊娠丟失率（13.04%）低于常規組（47.83%），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 TEG聯合凝血指標指導復發性流產患者抗凝治療，可提升抗凝治療效果，改善患者的妊娠結局，應用價值較高。

【關鍵詞】 復發性流產；抗凝治療；凝血指標；血栓彈力圖

文章編號：1672-1721（2024）35-0056-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R714

復發性流產為同一性伴侶發生≥3次妊娠28周之前的胎兒丟失。復發性流產發病率相對較高，約占生育期婦女的1%[1-2]。復發性流產發生風險會隨著流產次數增加而升高，超過3次自然流產患者再次妊娠后流產風險可達40%。經臨床研究發現，血栓前狀態（prethrombotic state，PTS）與復發性流產的發生發展密切相關。其原因可能為妊娠期孕婦血液處于高凝狀態，PTS會使高凝狀態加重，造成胎盤絨毛形成血栓，導致胚胎發育受到影響[3-4]。對于復發性流產患者而言，在抗凝治療時評估機體的血液狀態（如PTS）尤為重要。凝血指標為目前常用的評估機體血液狀態的指標，可通過這些指標水平變化判斷機體血液狀態，指導抗凝治療。TEG是一種血塊形成動力圖，可對凝血發生發展的過程進行動態監測，臨床上常用于評價機體的凝血全貌與血栓發生風險[5-6]?，F階段臨床上關于復發性流產抗凝治療中凝血指標及TEG指導意義的報道相對較少，本研究對此展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年12月到建甌市立醫院進行抗凝治療的46例孕早期復發性流產患者為研究對象，根據抗凝指導方法不同分為常規組（常規凝血指標檢測指導）和TEG聯合組（常規凝血指標聯合TEG指導），各23例。常規組年齡27～36歲，平均（31.44±2.69）歲；流產次數3～7次，平均（5.04±0.88）次。聯合組年齡27～36歲，平均（31.29±2.53）歲；流產次數3～7次，平均（5.07±0.91）次。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合復發性流產相關診斷標準[7]；接受抗凝治療者；患者對研究知情同意。

排除標準：解剖原因引起的復發性流產患者；合并病毒性感染等疾病者；90 d內服用抗凝藥物者。

1.2 方法

常規組行常規凝血指標檢測指導，TEG聯合組行常規凝血指標聯合TEG指導，具體如下。

1.2.1 凝血功能檢測

利用枸櫞酸鈉抗凝管與EDTA-K2抗凝管采集患者靜脈血，利用UniCel DxH800全自動血細胞分析儀（Beckman Coulter，美國）測定血小板計數（platelet count，PLT）。（1）常規凝血功能測定。對枸櫞酸鈉抗

凝全血標本進行離心處理，分離血漿，利用ALC TOP700全自動血液分析儀（Warfen，美國）檢測凝

血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝

血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。（2）TEG檢測。利用血栓彈力圖分析儀（樂普背景醫療器械）檢測TEG，包括R值、K值、Angle、MA值、CI值。

TEG正常范圍：R值4～9 min；K值1～3 min；Angle 53°～72°；MA值50～70 mm；CI值 -3.0～3.0。TEG高凝狀態：CI值＞3.0；K值＜1 min；R值＜4 min；MA值＞70 mm；Angle＞72°。TEG低凝狀態：CI值＜-3.0；K值＞3 min；R值＞9 min；MA值＜50 mm；Angle＜53°。

凝血功能正常值：PT 11～13 s；APTT 30～42 s；TT 16～18 s；FIB 2～4 g/L；D-D＜0.2 mg/L。凝血功能高凝狀態：PT＞13 s；APTT＞42 s；D-D＞0.2 mg/L；TT＞18 s；FIB＞4 g/L。

1.2.2 抗凝治療方案

常規凝血功能檢測指導抗凝治療：當PT、APTT、TT、D-D、FIB顯示血液高凝時，皮下注射低分子肝素，3 200 U/次，1次/d；PLT計數反應血液高凝時，口服阿司匹林，50 mg/d。

TEG檢測指導抗凝治療：R值、K值顯示高凝時，皮下注射低分子肝素3 200 U/次，1次/d；MA值顯示高凝時，口服阿司匹林，50 mg/d；R值、K值、Angle、MA值、CI值均顯示高凝時，聯合使用低分子肝素與阿司匹林。

常規凝血功能與TEG檢測聯合指導抗凝治療：TEG檢測正常但常規凝血功能顯示高凝時，根據常規凝血功能進行抗凝治療；若常規凝血功能與TEG檢測結果不同，根據TEG檢測結果優化藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）2組治療前后凝血指標。記錄2組患者治療前后的PT、APTT、TT、FIB、D-D、PLT水平。（2）TEG聯合組治療前后TEG相關指標。記錄TEG聯合組患者治療前后的R值、K值、Angle、MA值、CI值。（3）妊娠丟失率。包括早期流產、早產。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后凝血指標

治療前后，2組PT、APTT等凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 TEG聯合組治療前后TEG相關指標

治療后，TEG聯合組R值、K值高于治療前，Angle、MA值、CI值低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 妊娠丟失率

TEG聯合組的妊娠丟失率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

復發性流產病因較為復雜，臨床上認為主要與遺傳因素、解剖因素、血栓前狀態等有關。現階段自然流產與血栓前狀態的關系尚未有明確定論，通常認為機體妊娠期間高凝狀態會影響子宮胎盤部位的血流情況，引起局部發生微血栓，胚胎或胎兒不能得到充足的血氧供應，引發流產[8-9]。臨床上為改善復發性流產患者的血液高凝狀態，通常采取抗凝治療措施，降低血液黏稠度，降低血液高凝對胎兒或胎盤的影響。在進行抗凝治療時，為提升抗凝效果，通常需要對患者凝血功能進行監測。

目前臨床上在對復發性流產患者進行抗凝治療時，通常在凝血指標檢測指導下進行，通過檢測PT、APTT等凝血指標水平，判斷機體凝血功能狀態，從而對機體實施具有針對性的抗凝治療[10]。PT、APTT均能夠反映凝血因子活性。PT、APTT時間延長，提示凝血因子活性降低或抗凝因子活性增強，機體處于高凝狀態。D-D可反映機體血液纖溶功能的活性。機體若處于高凝狀態，纖維功能受到抑制，D-D水平升高。TT與FIB為反映機體血漿中凝血酶活性與纖維蛋白原水平的指標。機體在高凝狀態下，TT與FIB水平升高。當機體PLT水平高于正常范圍，可能引起血液凝固，造成血液高凝狀態?？赏ㄟ^PT、APTT、TT、FIB、D-D等凝血指標水平變化判斷復發性流產患者的血液狀態，指導抗凝治療。凝血指標測定是以機體血漿作為標本，僅能反映機體凝血過程的部分片段，很難反映機體整體凝血功能情況，在指導抗凝治療時可能影響治療效果。

本研究中，治療后TEG聯合組R值、K值高于治療前，Angle、MA值、CI值低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；TEG聯合組的妊娠丟失率低于常規組（P＜0.05）。由此說明凝血指標及TEG聯合指導復發性流產患者的抗凝治療可改善患者的妊娠結局。楊莉莉[11]研究提出，TEG監測早期復發性流產高危孕婦抗血小板治療，可降低患者的妊娠丟失率，和本研究結論相似。本研究結果顯示，治療前后，2組PT、APTT等凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明2種指導方式均能改善復發性流產患者的凝血功能。TEG檢查與常規凝血功能檢查不同，僅需要抽取患者微量血就可持續監測全部凝血過程，還可觀察機體纖溶的動態變化，檢查結果與機體凝血進展更為接近[12-13]。TEG檢查可監測血凝塊形成的動態變化，與機體凝血發生發展情況更接近，在反映機體纖血凝塊的堅固性、彈力度、纖維蛋白的形成速度及纖維蛋白溶解情況時價值更高。TEG與凝血功能檢測相結合，在指導復發性流產抗凝治療時，可進一步改善患者的妊娠情況，提升抗凝效果[14-15]。TEG檢查能全面監測機體的凝血功能，動態觀察機體凝血功能變化，幫助醫師進一步了解機體凝血功能情況，還能持續監測用藥結果，以便及時調整抗凝方案，降低妊娠丟失率[16-17]。

綜上所述，凝血指標及血栓彈力圖聯合指導復發性流產患者的抗凝治療，可改善患者的妊娠結局，增強抗凝治療效果。

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（編輯：肖宇琦）