清醒鎮靜技術在支氣管鏡檢查中的應用進展

[摘要]"支氣管鏡檢查在操作過程中會對患者的鼻、咽和氣道等產生強烈刺激，易引發咳嗽、呼吸困難等不適癥狀。在支氣管鏡檢查時，采用局部麻醉聯合清醒鎮靜技術可有效緩解患者的術前緊張和恐懼情緒，提高患者舒適度，減少不良事件的發生。本文對近年來清醒鎮靜技術在支氣管鏡檢查中的應用進展進行歸納總結，旨在為臨床清醒鎮靜技術的推廣應用提供依據。

[關鍵詞]"清醒鎮靜；支氣管鏡；呼吸系統疾病；麻醉

[中圖分類號]"R443""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.030

支氣管鏡檢查是呼吸系統疾病臨床診斷與治療不可或缺的技術手段，其發展先后經歷硬質支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等階段。隨著技術的不斷進步，更多新鏡種（如超聲鏡、熒光鏡等）問世，臨床應用范圍逐漸擴大。《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019年版）》[1]指出，目前支氣管鏡檢查尚無絕對禁忌證，作為重要的診斷與治療技術，適應證廣泛，對呼吸系統疾病具有非常高的診斷價值。

支氣管鏡檢查及經支氣管鏡介入診療技術不斷發展，現已成為呼吸系統疾病診療不可或缺的技術手段廣泛應用于臨床[2]。然而，支氣管鏡檢查在操作時會對患者的鼻、咽、氣道產生強烈刺激，極易引發咳嗽、鼻咽喉部不適甚至呼吸困難等不良反應。許多患者擔心檢查過程不適，對支氣管鏡檢查存在恐懼心理。調查顯示50%以上患者在術前伴有緊張和焦慮情緒，且40%～60%曾接受過支氣管鏡檢查的患者表示手術過程很難忍受[3]。為減輕患者不適，檢查時通常對患者進行氣道局部黏膜表面麻醉，但因患者處于清醒狀態，加之精神緊張和（或）恐懼，仍無法耐受檢查[4]。因此，尋求更加舒適的檢查方式對疾病診治、提高患者配合度極為必要。近年來，在局部麻醉基礎上，支氣管鏡檢查聯合清醒鎮靜技術可顯著減少患者不適，提高患者配合度，有助于檢查的順利進行，值得臨床推廣應用。

1""清醒鎮靜技術應用概述

清醒鎮靜技術是在支氣管鏡檢查術前或術中采用一種或多種藥物抑制患者的中樞神經系統活動，降低患者注意力，使患者處于安靜但仍能交流和配合的狀態。清醒鎮靜技術可減輕患者的咳嗽、疼痛等不適，緩解焦慮情緒，減少患者對檢查過程的痛苦記憶，提高患者配合度。在支氣管鏡檢查過程中，在沒有禁忌證的情況下，給予患者鎮靜劑可提高患者舒適度，減少患者不適[5]。在支氣管鏡檢查時，采用局部麻醉聯合清醒鎮靜鎮痛技術亦稱為無痛支氣管鏡檢查技術。與傳統局部麻醉下支氣管鏡檢查相比，無痛支氣管鏡檢查技術更具優勢。

2""清醒鎮靜技術應用優勢

2.1""改善局部麻醉效果

在支氣管鏡檢查時給予患者清醒鎮靜技術可抑制患者的中樞神經系統活動，降低其注意力，為支氣管鏡檢查營造更為順暢的環境，且顯著增強局部麻醉效果。黃麗莉等[6]通過觀察術中患者聲門開放情況、進鏡流暢度及其是否出現惡心和咳嗽等癥狀，評估清醒鎮靜組和常規局部麻醉組患者的局部麻醉效果；結果表明清醒鎮靜組患者的咽喉部局部麻醉效果顯著優于常規局部麻醉組。黃永等[7]研究發現常規麻醉技術的麻醉效果為好、中、差的比例分別為0、60%和40%；清醒鎮靜技術的麻醉效果為好、中、差的比例分別為80%、20%、0，證實清醒鎮靜技術可有效改善局部麻醉效果。

2.2""減少不良反應

盡管支氣管鏡檢查廣泛應用于臨床，但仍有不少患者心存疑慮，這在一定程度上限制其應用范圍。支氣管鏡檢查時，局部麻醉聯合清醒鎮靜技術可顯著降低患者的不良反應發生率，消除患者疑慮。楊曉東等[8]研究表明無痛檢查組（局部麻醉聯合鎮靜鎮痛技術）患者的嗆咳發生率為4.55%，顯著低于常規檢查組（單純利多卡因表面麻醉）患者，其呼吸困難發生率也顯著低于常規檢查組。張衡中等[9]研究發現，觀察組（無痛支氣管鏡檢查）患者的心率和收縮壓均顯著低于對照組（常規支氣管鏡檢查），且檢查時觀察組患者可處于安靜睡眠狀態，有效緩解患者的緊張和恐懼等負面情緒，咳嗽癥狀也顯著減輕。由于清醒鎮靜技術可降低患者術中血壓，故當進行支氣管鏡下組織活檢時，其可降低因患者血壓過高所致出血風險以及因出血量過多影響檢查視野和組織活檢精確度的問題，使檢查的操作過程更加安全、高效和準確。

2.3""提高患者舒適度

支氣管鏡鏡身對氣道的刺激常使患者感到不適，增加患者心理負擔，進而影響檢查的進行。清醒鎮靜技術可提高患者檢查時的舒適度。鄭宇等[2]對比清醒鎮靜組與安慰劑組患者的耐受度、配合度及安全性，結果顯示清醒鎮靜組患者的血壓升高風險較低，術后不適較少；進一步對比兩組患者的視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）發現，清醒鎮靜組患者的VAS評分顯著低于安慰劑組，表明清醒鎮靜技術可減少患者的痛苦記憶，有效提高患者的耐受度。鐘明媚等[10]研究發現，清醒鎮靜組患者的VAS評分顯著降低，且術后遺忘程度高，再次證實清醒鎮靜技術的優越性。

2.4""提高護理質量

支氣管鏡檢查對醫護配合的要求極高，不僅考驗醫師的專業技能，更需要護理人員的全程配合。術前護理人員可給予患者安慰和鼓勵，幫助患者放松精神，以最佳狀態接受檢查。術中患者有出現低氧血癥和心律失常等風險，護理人員需密切觀察患者的心電監護等指標，一旦發現異常，需立即報告醫師并協助處理[11]。程銳等[12]研究表明A組（利多卡因表面麻醉聯合環甲膜穿刺局部麻醉）患者處于清醒狀態，心理負擔較重，不良反應頻發，這會增加護理人員的任務量；而B組（利多卡因表面麻醉聯合右美托咪定）患者的麻醉效果更佳，患者可有效配合檢查，進而大幅縮短檢查時間。因此，清醒鎮靜技術可提升支氣管鏡檢查護理干預的成效和整體護理質量，確保檢查的順利進行。

3""清醒鎮靜技術常用藥物

3.1""咪達唑侖

咪達唑侖又稱為咪唑安定，屬于短效苯二氮?類鎮靜劑家族，現為支氣管鏡檢查中清醒鎮靜技術的首選良藥[1，13]。咪達唑侖以卓越的抗焦慮、催眠和順行性遺忘功效而著稱，起效迅速且作用時間短暫，適用于麻醉前預處理、全身麻醉誘導及鎮靜維持等醫療環節。咪達唑侖的給藥方法：通常于支氣管鏡檢查術前5～10min給藥，60歲以下成年患者的初始劑量為0.03～0.05mg/kg（不宜超出3mg），60歲以上及伴有多種慢性疾病的患者應酌情減少用量；緩慢給藥，約1mg/30s，注射后約2min發揮效用，若檢查時間較長，必要時可追加1mg，但使用總量不宜超過5mg[14]。研究表明，相較于未使用鎮靜劑患者，咪達唑侖可顯著提高患者的耐受度，大幅減輕患者的不適感，縮短檢查時長，并減少患者的痛苦記憶[10]。然而，此方式存在低氧血癥發生風險。如出現血氧明顯下降的情況，應暫停操作，積極采取缺氧補救措施，提高鼻導管吸氧濃度；或采用面罩輔助呼吸，必要時可置入喉罩或氣管內插管，待患者呼吸恢復、血氧回升后再繼續操作[15]。

3.2""丙泊酚

丙泊酚又稱異丙酚，是短效靜脈麻醉藥物，具有良好的鎮靜、催眠效果。丙泊酚對循環系統有顯著影響，表現為血壓穩定下降及心肌血液灌注和耗氧量適度減少，故常用于麻醉誘導與維持階段。丙泊酚對呼吸中樞有一定的抑制作用，部分患者可出現呼吸暫停的情況。因此在鎮靜麻醉時，須由經驗豐富的麻醉科醫師密切監控，依據患者狀況靈活調整清醒鎮靜藥物劑量[16]。丙泊酚的個體藥效存在顯著差異，用藥時需根據患者具體反應逐步調整給藥量。成年患者靜脈給藥常用劑量為1.0～1.5mg/kg，維持劑量為1.5～4.5mg/（kg·h）；對老年患者需細致觀察其狀況，確保用藥的安全性和有效性[14]。相較于咪達唑侖，研究顯示丙泊酚雖能顯著縮短術后恢復時間，但可增加低氧血癥和心律失常等風險。在實際應用中，建議將丙泊酚與其他藥物聯合使用以減少用量，減輕對患者循環和呼吸系統的抑制作用，降低術中不良反應的發生率[17]。

3.3""右美托咪定

右美托咪定是一種高選擇性的ɑ2腎上腺素受體激動劑，其卓越之處體現在鎮靜和疼痛緩解的效能上，是清醒鎮靜技術的常用藥物。在應用右美托咪定進行麻醉時，患者可進入深度睡眠狀態，保持循環系統相對穩定，且幾乎不抑制呼吸，極大減輕患者的不適感。右美托咪定的常用劑量為0.2～"1.0μg/kg，在10～15min內靜脈泵入，維持劑量為0.2～0.8μg/（kg·h），與芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼聯合應用可顯著抑制對氣道操作的刺激反應[14]。相較于咪達唑侖、丙泊酚等鎮靜藥物，研究表明右美托咪定的鎮靜效果更顯著，且在血氧維持方面表現出色，患者與術者的滿意度均較高[18]；但其術后恢復時間相對較長，存在血流動力學不穩定等潛在風險，可引起心動過緩和低血壓[19]。因此，需要專業麻醉科醫師指導用藥，并在術后持續進行心電監護，這在一定程度上限制其應用范圍。與苯二氮?類藥物相比，使用右美托咪定可顯著改善患者的氧合情況，但患者咳嗽癥狀可能較重，并可能需要更多的表面局部麻醉藥物輔助，影響術者滿意度[20]。

3.4""阿片類藥物

作為阿片受體的有效激動劑，阿片類藥物不僅具備顯著的鎮靜鎮痛效果，還能有效抑制咳嗽反射。在支氣管鏡檢查過程中，這些藥物可與咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定等聯合應用，顯著提高患者的耐受度。在常用的阿片類藥物中，舒芬太尼的鎮靜鎮痛效果優于瑞芬太尼，可顯著減少患者的躁動和疼痛感，安全性更高[21]。舒芬太尼的鎮痛作用是芬太尼的5～10倍，對維持患者循環系統穩定，特別是對老年患者而言，更為安全可靠[22]。舒芬太尼在成年患者中的常用劑量為0.1～0.2μg/kg，且起效迅速、作用時間較長；瑞芬太尼靜脈注射劑量為0.5～"1.0μg/kg，5min后可追加，亦可單次注射后維持劑量0.05～0.10μg/（kg·min），隨后調整劑量至0.025μg/（kg·min）；芬太尼常用劑量為1～2μg/kg，起效亦迅速，維持30～60min，可顯著提高患者的耐受度[14]。阿片類藥物給藥時應緩慢，以免出現呼吸抑制及胸壁強直不良反應[23]。

3.5""聯合用藥

清醒鎮靜技術可降低患者的應激反應，提高患者的舒適度，通常需與鎮痛藥物聯合使用，方能達到最佳效果。適當的鎮痛藥物不但能增強鎮靜藥物的療效，還可減少其用量，進而增強患者對內鏡檢查刺激反應的耐受度[13]。已有多項研究報道，多種不同麻醉藥物聯合清醒鎮靜技術，如苯二氮?類藥物與阿片類藥物聯合應用可協同提高患者的耐受度，增強阿片類藥物的鎮咳作用，進一步減少不良反應的發生。張明川等[24]聯合應用咪達唑侖與舒芬太尼，發現其可顯著降低患者的不適感，且對呼吸和循環系統的影響較小，安全性更高。袁媛等[22]研究顯示咪達唑侖與芬太尼聯合應用效果良好，較常規局部麻醉更能減少患者不適，提高耐受度，且患者的生命體征波動較小。鐘明媚等[10]亦聯合應用咪達唑侖和芬太尼，發現其鎮靜效果較好，可縮短檢查時長，提高患者耐受度，且不良反應少。黃麗軍等[25]聯合應用舒芬太尼和丙泊酚，基于患者蘇醒后的語言、記憶、注意力等對麻醉效果進行評估，該麻醉方案更具可行性與合理性，且麻醉效果好，對患者的呼吸、認知功能影響較小。張海波等[26]采用右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼三藥聯合麻醉，發現三者可在鎮靜、鎮痛及催眠方面發揮協同作用，穩定血流動力學，提高鎮靜效果，減少血管活性藥物的使用劑量，且不良反應少，患者滿意度高。由于患者個體差異較大，在聯合用藥時患者的呼吸抑制風險可能增加，故應由專科麻醉醫師指導給藥。

4""清醒鎮靜技術評估方法

清醒鎮靜技術的引入極大優化支氣管鏡檢查過程，不僅操作更為簡便，同時可讓患者在更舒適的狀態下接受檢查。對清醒鎮靜技術進行科學客觀評價是其推廣和應用的前提，有助于全面認識其優勢與不足，為后續技術的改進和完善提供依據。目前已有眾多研究團隊采用多種評價方法，直接或間接評估清醒鎮靜技術在支氣管鏡檢查中的表現，為進一步探索和優化這一技術提供寶貴思路。

4.1""患者基本生命體征的監測

術中監測患者的基本生命體征是支氣管鏡檢查清醒鎮靜的重要環節。在支氣管鏡檢查時，務必為患者實施持續的心電監護，全程緊密關注患者的心率、血壓、血氧、呼吸等關鍵生命體征的波動。條件允許時可持續監測呼氣末二氧化碳分壓，預先發現患者低通氣狀態，對深度鎮靜或全身麻醉患者具有較好的監護作用[14]。這些指標不僅是直觀反映患者術中生命體征的重要指標，同時也是評估清醒鎮靜技術實際應用效果的客觀依據。通過記錄患者術中不同時刻的心電監護數據，可精確掌握清醒鎮靜技術對患者的具體影響。在清醒鎮靜術中，患者生命體征檢測時刻因靜脈誘導用藥的不同而存在差異，常用檢測時刻為：靜脈誘導前、意識消失時、進鏡通過聲門后、檢查結束時。不同檢測時刻的心電監護數據分析將為評估清醒鎮靜技術的效果提供有力支持。

4.2""局部麻醉效果評估

患者能否舒適地完成支氣管鏡檢查，不僅要消除患者的恐懼心理，還需確保局部麻醉達到最佳效果。清醒鎮靜技術的應用會對患者氣道局部麻醉效果產生一定影響，故目前許多研究常用局部麻醉效果評估清醒鎮靜技術的優劣。

4.3""患者的滿意度

傳統支氣管鏡檢查的強烈刺激常使患者感到恐懼和痛苦，患者術后滿意度往往不盡如人意。患者滿意度對清醒鎮靜技術的推廣應用具有重要意義，是間接評估清醒鎮靜技術的重要指標。減輕患者心理負擔、提高患者滿意度成為支氣管鏡檢查追求的重要目標，也是評價清醒鎮靜技術的重要指標。通常在術后采用VAS評價患者不適、詢問患者對檢查過程的知曉度及患者再次檢查的意愿，以評估患者的滿意度。VAS常采用10分制，0分表示無任何不適，10分表示完全不能忍受，評估患者對檢查過程中的咳嗽、疼痛、胸悶和窒息感等方面的主觀不適程度[28]。

5""小結與展望

支氣管鏡檢查對呼吸系統疾病的診療具有無可替代的應用價值，然而患者常面臨咳嗽、疼痛乃至窒息等不適感，不少患者對該檢查心存疑慮，檢查時常伴隨恐懼心理，耐受度差或情緒波動大，影響檢查的進行，甚至檢查失敗，拒絕再次檢查。清醒鎮靜技術可提升支氣管鏡檢查中患者的舒適感，減輕患者生理和心理負擔，有助于患者在平靜、放松的狀態下完成檢查。目前，清醒鎮靜技術優勢顯著，得到廣泛應用。然而，清醒鎮靜技術仍面臨規范性挑戰，在鎮靜鎮痛藥物的選擇、使用劑量等方面尚未形成統一的行業標準，仍需進一步深入研究。制定最佳的麻醉鎮靜制度、評估最有效且成本效益最高的麻醉鎮靜方法將成為未來研究的重點之一。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會介入呼吸病學學組."成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019年版）[J]."中華結核和呼吸雜志，"2019，"42（8）："573–590.

[2] 鄭宇，"陳琳，"蔣捍東."靜脈誘導清醒鎮靜在支氣管鏡檢查中的臨床應用[J]."中華肺部疾病雜志（電子版），"2014，"7（6）："19–23.

[3] POI"P"J，"CHUAH"S"Y，"SRINIVAS"P，"et"al."Common"fears"of"patients"undergoing"bronchoscopy[J]."Eur"Respir"J，"1998，"11（5）："1147–1149.

[4] 袁媛，"裴迎華，"張杰."無痛支氣管鏡研究進展[J]."國際呼吸雜志，"2017，"37（2）："157–160.

[5] PUTINATI"S，"BALLERIN"L，"CORBETTA"L，"et"al."Patient"satisfaction"with"conscious"sedation"for"bronchoscopy[J]."Chest，"1999，"115（5）："1437–1440.

[6] 黃麗莉，"徐浩."清醒鎮靜技術在氣管鏡診療中的應用[J]."臨床肺科雜志，"2012，"17（6）："1150–1151.

[7] 黃永，"羅文杰，"吳磊."可喚醒鎮靜麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的應用[J]."中國臨床醫學，"2017，"24（3）："481–484.

[8] 楊曉東，"趙蘊偉，"孫云暉，"等."無痛電子支氣管鏡檢查的臨床分析[J]."醫學理論與實踐，"2017，"30（18）："2767–2768.

[9] 張衡中，"李倩，"屈蕾蕾，"等."無痛支氣管鏡檢查的臨床應用價值及安全性研究[J]."內科，"2018，"13（5）："737–739，"782.

[10] 鐘明媚，"陳潔，"張會珍，"等."靜注咪達唑侖、芬太尼后接受纖維支氣管鏡檢查的患者鎮靜效果和不良反應觀察[J]."山東醫藥，"2022，"62（33）："54–57.

[11] 廖家玉，"顏潔."不同麻醉方式纖支鏡檢查的護理配合體會[J]."護理實踐與研究，"2009，"6（6）："111–113.

[12] 程銳，"高麗娟，"王傳光，"等."纖維支氣管鏡檢查中右美托咪定清醒鎮靜的護理及其效果[J]."中國醫藥導報，"2014，"11（27）："113–117.

[13] 張杰，"董淑文."支氣管鏡操作中鎮靜鎮痛藥物應用的評價[J]."中華結核和呼吸雜志，"2010，"33（9）："709–711.

[14] 鄧小明，"王月蘭，"馮藝，"等."（支）氣管鏡診療鎮靜/麻醉專家共識（2020版）[J]."國際麻醉學與復蘇雜志，"2021，"42（8）："785–794.

[15] 王龍飛，"周雪飛，"張勇華，"等."（支）氣管鏡診療鎮靜麻醉的國內外指南或專家共識比較[J]."浙江醫學，"2023，"45（13）："1438–1442.

[16] 萬亞楠，"張偉，"王丹丹，"等."支氣管鏡檢查中不同麻醉藥物應用的研究進展[J]."牡丹江醫學院學報，"2021，"42（6）："136–139.

[17] WANG"Z，"HU"Z，"DAI"T."The"comparison"of"propofol"and"midazolam"for"bronchoscopy："A"Meta-analysis"of"randomized"controlled"studies[J]."Medicine"（Baltimore），"2018，"97（36）："e12229.

[18] LIAO"W，"MA"G，"SU"Q"G，"et"al."Dexmedetomidine"versus"midazolam"for"conscious"sedation"in"postoperative"patients"undergoing"flexible"bronchoscopy："A"randomized"study[J].""J"Int"Med"Res，"2012，"40（4）："1371–1380.

[19] 姚四一，"呂雪彩."不同麻醉方式在氣管鏡檢查中的應用[J]."醫學綜述，"2022，"28（11）："2211–2216.