尿路梗阻誘發的精氨酸加壓素抵抗癥1例

[摘要]"精氨酸加壓素抵抗癥，曾名腎性尿崩癥，臨床上較罕見。本文報道1例前列腺癌致尿路梗阻誘發的精氨酸加壓素抵抗癥，并結合文獻復習，以期提高臨床工作者對該疾病的認知，早期精確診斷和針對性治療有利于改善患者預后。

[關鍵詞]"精氨酸加壓素抵抗癥；腎性尿崩癥；尿路梗阻；前列腺癌

[中圖分類號]"R584.3""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.032

精氨酸加壓素抵抗癥（arginine"vasopressin"resistance，AVP-R），曾名腎性尿崩癥，是一種由于腎臟對精氨酸加壓素（arginine"vasopressin，AVP）的不敏感而引起的疾病，主要特征為大量低滲尿液的排泄[1]。AVP-R按病因可分為先天性和獲得性兩種類型。先天性AVP-R多由于編碼精氨酸加壓素受體2（arginine"vasopressin"receptor"2，AVPR2）或水通道蛋白2（aquaporin"2，AQP2）的基因突變所致。獲得性AVP-R的病因更加復雜多樣，可能包括某些藥物的不良反應、電解質紊亂狀態及任何可造成腎臟損傷的因素。其中，鋰劑的使用是較常見的誘因，而尿路梗阻所致的病例相對較罕見。

1""病例資料

患者，男，75歲，因“口干多飲多尿10余天”于2021年11月29日入住浙江省中西醫結合醫院。患者10余日前無明顯誘因下出現口干多飲，每日飲水量3000～4000ml，尿頻，量多，基本半小時1次，夜間會渴醒，夜尿10余次，無頭痛、無視物模糊、無發熱等不適，于當地社區醫院查空腹血糖5.7mmol/L，未治療。患者口干多飲多尿未見明顯好轉，為進一步明確多尿原因，浙江省中西醫結合醫院門診擬多飲多尿待查收治入院。既往有肝血管瘤病史30余年，定期復查；前列腺增生病史10余年，長期服用保列治1片/d對癥治療；前列腺特異性抗原升高病史3年，未處理。否認高血壓、糖尿病、冠心病等其他重大內科疾病。查體：體溫36.6"℃，脈搏94次/min，呼吸19次/min，血壓171/93"mmHg（1mmHg=0.133kPa），體質量指數21.23kg/m2。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未及腫大，心肺查體未見明顯異常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，神經系統查體均陰性。

入院后完善相關檢查。尿滲透壓166mOsm/kg，血滲透壓305mOsm/kg；血生化：肌酐153.2μmol/L↑，尿素氮10.99mmol/L↑，尿酸515μmol/L↑，鈉148.9mmol/L↑，氯105.5mmol/L，鉀4.04mmol/L。總前列腺特異抗原126.90μg/L↑，復合前列腺特異抗原90.53μg/L↑，游離前列腺特異抗原36.37μg/L↑。查血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素、生長激素、促甲狀腺素、性激素、腎功能、電解質、血常規、空腹血糖、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。垂體MRI平掃未見明顯異常。腹部B超檢查示：雙腎大小正常，左腎集合系統分離1.5cm，右腎集合系統分離1.0cm，雙腎皮髓質分界清；前列腺體積約3.2cm×5.1cm×4.3cm，內回聲欠均勻，腺區內可見數枚強回聲；雙腎積水，前列腺增生伴鈣化。考慮患者前列腺增生伴前列腺特異抗原升高，進一步行前列腺增強MRI檢查示：前列腺左側部多發異常信號結節，腫瘤可疑，建議穿刺活檢；前列腺增生；膀胱過充盈，小房小梁形成；所見雙側輸尿管盆段明顯積水擴張，見圖1。監測患者24h尿量5500ml，高度懷疑尿崩癥。予禁水試驗，禁飲2h患者出現煩躁、心慌等不耐受癥狀，留取標本送檢：尿液滲透壓252mOsm/kg↓，血液滲透壓322mOsm/kg↑，血鈉"166.2mmol/L↑。予醋酸去氨加壓素片[批準文號：國藥準字H20140285，生產單位：輝凌制藥（中國）有限公司，規格：0.1mg]"0.1mg口服，3h后復查尿液滲透壓252mOsm/kg↓。次日醋酸去氨加壓素加用至0.2mg，查血液滲透壓"317mOsm/kg↑，尿液滲透壓"224mOsm/kg↓，鈉"158.5mmol/L↑，住院期間24h尿量5000～6000ml。考慮泌尿道梗阻所致AVP-R，患者家屬要求轉上級醫院，行前列腺癌根治術，術后病理檢查結果前列腺腺泡腺癌。術后患者自覺口干、多飲、多尿等癥狀明顯改善，拒絕血、尿等相關檢查。1個月后隨訪，患者癥狀改善，每日飲水量約800ml，肌酐89μmol/L，尿比重1.020。

2""討論

尿崩癥是以排出大量稀釋性尿為特征的一種臨床綜合征，是由AVP分泌減少或作用異常引起的。近年來現代醫學對尿崩癥的認識進一步加深，為更好地體現疾病的病理生理學機制，專家建議將“中樞性尿崩癥”更名為精氨酸加壓素缺乏癥（arginine"vasopressin"deficiency，AVP-D），“腎性尿崩癥”更名為“AVP-R”[1]。

低滲性多尿可見于AVP-D、AVP-R、原發性煩渴。三者發病機制不同，原發性煩渴定義為AVP的分泌和作用正常，但仍攝入過多液體；AVP-D的特征是AVP釋放不足，AVP-R是腎臟對AVP不敏感所致[2]。當患者低滲性多尿伴有低鈉血癥時，考慮原發性煩渴；低滲性多尿伴有高鈉血癥時，考慮AVP-D或AVP-R。對血鈉水平正常的低滲性多尿，傳統多采用禁水加壓試驗進一步鑒別[3]。AVP-D和AVP-R禁水后尿液仍不能濃縮，注射AVP或服用彌凝后，AVP-D患者尿滲透壓顯著升高，而AVP-R患者尿液滲透壓仍低。精神性多飲患者禁水加壓試驗陰性。臨床中部分患者通過禁水試驗仍難以鑒別，可行高滲鹽水刺激試驗并同步檢測和肽素水平進行鑒別[4]。

本例患者同時患有前列腺增生和前列腺癌，兩種疾病共同導致尿路梗阻，使尿液無法充分排出，引發輸尿管擴張、腎積水、AVP-R等一系列病理變化。尿路梗阻會造成腎盂內壓力增高，腎小動脈收縮、血供減少，引起急性腎損傷[5]。急性腎損傷的常見表現是腎小球濾過率下降，導致電解質紊亂、酸堿平衡失調等問題[6]。在正常人體中，AVP通過作用于腎臟集合管和遠曲小管的AVPR2，增加AQP2的表達和插入細胞膜，促進水的重吸收[7]。動物研究發現，小鼠尿路梗阻可通過激活絲裂原活化蛋白激酶和核因子κB信號通路抑制AQP2的表達，影響腎小管對尿液的濃縮功能[8]。

本例患者接受前列腺癌根治術，術后尿路梗阻解除。術后1個月進行隨訪，患者尿量已恢復正常。補液是尿崩癥重要的支持治療措施。對梗阻造成的AVP-R，首要治療就是解除梗阻。因條件限制無法立即手術的可采取留置導尿管充分引流尿液[9]。噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）及前列腺素合成抑制劑（吲哚美辛）一定程度上可減少尿量的生成[10-12]。

不存在尿路梗阻時，尿崩癥也常引起輸尿管擴張及腎積水。成艷哲等[13]曾報道1例繼發于AVP-R的巨膀胱-巨輸尿管綜合征，患者尿路未發現解剖性梗阻，其可能原因是短期尿液產生過多，超過輸尿管的尿液排出能力，病程日久導致腎水腫及輸尿管、膀胱的擴張。該患者口服氫氯噻嗪后尿量減少，其余癥狀也得到改善。對尿崩癥引起的尿路積水，治療上首先應消除潛在的病因，如鋰鹽所致AVP-R應考慮停用鋰鹽；遺傳性AVP-R可口服氫氯噻嗪等藥物減少尿量的生成。AVP-D則應補充AVP治療。急性期采取導尿術充分引流尿液可降低腎臟損害、減少尿路感染的風險。

對梗阻引起的AVP-R預后仍有爭議。本例患者在手術治療后，多尿癥狀改善，腎功能恢復。Lou等[9]報道1例良性前列腺增生致腎性尿崩病例行經尿道前列腺電切術解除尿路梗阻后，多尿癥狀得到緩解。Gungor等[14]報道1例因晚期卵巢癌導致輸尿管梗阻引發AVP-R的病例，手術解除梗阻后多尿仍未改善，需持續服用氫氯噻嗪減少尿量。

綜上，本例患者因前列腺癌致尿路梗阻而誘發AVP-R，結合病史、影像、血尿滲透壓水平、口服彌凝試驗等明確診斷。對梗阻引起的AVP-R，早期解除梗阻有利于恢復腎小管功能改善預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–11–19）