針刺法聯合西醫常規治療改善ICU術后譫妄的臨床療效觀察

〔摘要〕 目的 觀察針刺法聯合西醫常規治療對ICU術后譫妄（postoperative delirium， POD）的臨床療效。方法 選取自2021年1月至2022年6月在湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院接受全麻插管手術后在ICU治療的60例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組予以西醫常規治療，觀察組在對照組的基礎上加用穴位針刺治療，穴位取百會、印堂、水溝、神庭、四神聰、中極、后溪、神門、內關，每次30 min，連續3 d。比較兩組患者術后譫妄的發生率、鎮痛鎮靜藥物使用劑量、血清中樞神經特異性蛋白（S100-β）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）、多巴胺（dopamine， DA）、前列腺素E2（prostaglandin E2， PGE2）水平，并記錄兩組治療期間的不良反應。結果 觀察組POD的發生率為3.33%，低于對照組的26.67%（Plt;0.05）;觀察組組內比較，藥物使用劑量較同期針刺治療前減少（Plt;0.05）;治療后兩組間比較，觀察組藥物使用劑量、S100-β、NSE、DA、PGE2水平均低于周期對照組（Plt;0.05）。兩組均未發現明顯不明反應。結論 針刺法聯合西醫常規治療可以減少ICU患者術后譫妄的發生率，減少鎮痛鎮靜藥物劑量，其機制可能與減少中樞興奮、改善腦損傷及調節疼痛遞質相關。

〔關鍵詞〕 ICU術后譫妄;針刺;鎮痛鎮靜;中樞神經特異性蛋白;神經元特異性烯醇化酶;多巴胺;前列腺素E2

〔中圖分類號〕R245" " " " "〔文獻標志碼〕B" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.015

Observation on the clinical efficacy of acupuncture combined with conventional Western medicine treatment in reducing ICU"postoperative delirium

XIE Cong， XU Yan， YIN Huhai， YANG Nian， YANG Jinwei， WU Tiejun*， ZHANG Wei

The Second Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese"Medicine， Changsha， Hunan 410300， China

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture combined with conventional Western medicine treatment on postoperative delirium （POD） in ICU patients. Methods Sixty patients who underwent general anesthesia with tracheal intubation followed by ICU treatment at the Second Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine from January 2021 to June 2022 were selected as the study subjects and were divided into control group and observation group by the random number table method， with 30 patients in each group. The control group received conventional Western medicine treatment， while the observation group was additionally treated with acupuncture at specific acupoints， including Baihui （GV 20）， Yintang （EX-HN 3）， Shuigou （GV 26）， Shenting （GV 24）， Sishencong （EX-HN 1）， Zhongji （CV 3）， Houxi （SI 3）， Shenmen （HT 7）， and Neiguan （PC 6）， which lasted for 30 min each time for three consecutive days. The incidence of POD， dosage of analgesic and sedative drugs， levels of central nervous system specific protein （S100-β）， neuron-specific enolase （NSE）， dopamine （DA）， and prostaglandin E2 （PGE2） in serum were compared between the two groups， and adverse reactions during treatment were recorded. Results The incidence of POD was 3.33% in the observation group， which was lower than 26.67% in the control group （Plt;0.05）. Within the observation group， the drug dosage was lower than that before acupuncture treatment （Plt;0.05）. After treatment， the drug dosage， levels of S100-β， NSE， DA， and PGE2 in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. No obvious unidentified reactions were observed in either group. Conclusion Acupuncture combined with conventional Western medicine treatment can reduce the incidence of POD and the dosage of analgesic and sedative drugs in ICU patients. The mechanism may be related to reducing central excitability and brain injury， as well as regulating pain transmitters.

〔Keywords〕 ICU postoperative delirium; acupuncture; analgesia and sedation; central nervous system specific protein; neuron-specific enolase; dopamine; prostaglandin E2

術后譫妄（postoperative delirium， POD）是指接受手術麻醉后的一種中樞神經系統急性綜合征，其實質為術后急性腦功能障礙，以意識水平下降、行為思維紊亂、認知功能障礙、睡眠周期紊亂等為主要特征，多出現在術后1周以內，以術后24～72 h內最為常見[1-3]。由于手術術式、類型、年齡及術前危險因素存在差異，術后譫妄的發生率為10%～74%，ICU患者術后譫妄的發生率明顯升高，約有87%的患者出現術后譫妄，可能與ICU特有的治療環境有關[4-5]。POD可導致患者機械通氣時間延長、ICU住院日數增加、住院費用增加，并增加術后并發癥的發生率，增加病死率，從而影響手術患者的遠期預后[3]。POD的發生受多重危險因素影響，其病理生理機制亦尚未明確。目前，對于POD缺乏成熟有效的治療方案，西醫治療主要包括積極治療原發病、去除誘因、予以鎮痛鎮靜藥物等，但使用鎮痛鎮靜藥物存在藥物成癮、加重或誘發譫妄等毒副作用。針灸作為一種非藥物干預手段，已有研究證實，針灸治療POD臨床療效確切，早期針刺治療可改善術后患者睡眠，降低POD發生率[6]?；诖?，本研究擬通過觀察針刺法對成人ICU患者POD發生情況的影響，并對其可能機制進行探討，為針灸預防和治療POD提供科學依據?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1" 一般資料

本研究選取2021年1月至2022年6月在湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院接受全身麻醉插管手術后在ICU治療的患者60例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中，對照組中男19例、女11例;年齡（46.72±5.63）歲;基礎疾病：高血壓6例，冠心病3例，糖尿病3例，高血壓病合并冠心病1例，高血壓病合并糖尿病1例;手術部位：胸外科手術12例，腹部手術10例，四肢關節手術8例;手術時間（136.78±36.41） min;術中出血量（110.56±48.25） mL。觀察組中男17例、女13例;年齡（49.52±3.95）歲;基礎疾?。焊哐獕?例，冠心病4例，糖尿病5例，高血壓病合并冠心病2例，冠心病合并糖尿病1例;手術部位：胸外科手術13例，腹部手術10例，四肢關節手術7例;手術時間（140.52±22.85） min;術中出血量（122.64±37.58） mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，倫理審查號：（2020）2020-04號。

1.2" 麻醉方法

入組患者術前均不使用鎮痛鎮靜藥物，術前和術中常規監測體溫、心率、脈搏、血壓、血氧飽和度，并采取保溫措施。所有患者均采取靜脈聯合吸入麻醉，采用靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：TMZ24C05）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：AB40303321）0.4 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：2310261）1～2 mg/kg、維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，批號：2407011）0.08～0.1 mg/kg進行麻醉誘導，隨后進行氣管插管連接呼吸機，妥善設置呼吸機參數使呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。吸入2%～3%七氟醚，靜脈泵入舒芬太尼0.2 μg/（kg·h）及丙泊酚4～6 mg/（kg·h），用于麻醉維持，術中根據手術需要每次可追加維庫溴銨0.02 mg/kg，術中進行麻醉監測，維持腦電雙頻指數（bispectral index， BIS）在40～60之間，并根據患者血壓、心率、呼吸波阻力、PaCO2峰值、患者體動等數據進行麻醉藥物劑量調節，避免麻醉過深。手術完成后，停用以上所有麻醉藥物。術中動態監測血氣分析，及時糾正內環境、電解質及酸堿失衡。若術中出現心率失常、血壓降低等情況者，予以積極對癥處理。

1.3" 病例選擇標準

1.3.1" 西醫診斷標準" 譫妄診斷標準參照譫妄診斷量表（confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU）制定[2，7]：（1）精神狀態突然改變或起伏不定;（2）注意力散漫;（3）思維無序;（4）意識程度變化。若患者具有特征（1）和（2），或者（3）（4）中的任意一項，即可診斷為譫妄。

1.3.2" 納入標準" （1）接受全麻插管手術者;（2）年齡18～75歲;（3）在ICU住院治療大于5 d者;（4）患者家屬同意參加臨床試驗，簽署書面知情同意書;（5）患者手術部位不影響針刺取穴。

1.3.3" 排除標準" （1）不符合1.3.2中納入標準;（2）術前存在交流與意識障礙;（3）有酗酒、精神類藥物濫用或精神類疾病、吸毒史;（4）既往存在高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的嚴重并發癥;（5）合并肝腎功能不全、凝血功能障礙，或已有嚴重器官功能衰竭及惡性腫瘤;（6）妊娠狀態。

1.3.4" 脫落標準" （1）依從性差，無法配合治療或中途主動要求放棄者;（2）因不可抗力因素中斷治療者。

1.3.5" 中止標準" 研究期間出現嚴重并發癥者或病情突然惡化者。

1.4" 治療方案

兩組患者均針對原發病予以西醫常規治療，術后針對可能引起POD的潛在誘發因素（包括感染、缺氧、內環境紊亂、便秘、尿潴留、失眠等）[8]及時進行處理，并積極治療患者基礎疾病。為緩解疼痛，兩組患者均予以舒芬太尼100 μg+0.9%氯化鈉注射液藥物48 mL持續泵入，藥物負荷劑量為0.2～0.5 μg/kg，維持劑量為0.2～0.3 μg/（kg·h）[9-10]，可視實際情況調整，患者重癥監護疼痛觀察工具（critical care pain observation toll， COPT）評分≤2分時[11]記錄藥物使用劑量。鎮靜治療采用右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，批號：U2406009）0.2 mg+0.9%氯化鈉注射液藥物48 mL持續泵入，藥物負荷劑量為0.5～1 μg/kg，維持劑量為0.2～0.7 μg/（kg·h）[12-13]，可視實際情況調整，患者鎮靜程度評估表（richmond agitation-sedation scale， RASS）評分在0～1分時[14]記錄藥物使用劑量。觀察組在上述治療的基礎上加用穴位針刺治療。穴位取百會、印堂、水溝、神庭、四神聰、中極、后溪、神門、內關。選擇適宜規格的毫針（華佗牌一次性無菌針灸針）針刺，皮膚消毒后針刺各穴：百會平刺0.5～1寸，印堂向下平刺0.3～0.5寸，水溝向上斜刺0.3～0.5寸，神庭平刺0.3～0.5寸，四神聰平刺0.5～0.8寸，中極直刺1～1.5寸，后溪直刺0.5～1寸，神門直刺0.3～0.5寸，內關直刺0.5～1寸。得氣后，留針30 min。所有針刺治療均由本院針灸康復治療科有中級職稱以上的專科醫師進行。兩組療程均為3 d。

1.5" 觀察指標

1.5.1" POD發生率" 由同一位不清楚分組情況的ICU醫師在入ICU時、入ICU第2天、入ICU第3天（以下簡稱T1、T2、T3）對兩組患者采用CAM-ICU[7]進行評估，每天評估2次（8：00、18：00），連續觀察3 d。

1.5.2" 鎮痛鎮靜藥物劑量" 兩組患者均使用舒芬太尼聯合右美托咪定鎮痛鎮靜，記錄觀察組在T1、T2、T3時刻針刺治療前后COPT、RASS評分達標時的藥物使用劑量，記錄對照組在T1、T3時刻COPT、RASS評分達標時的藥物使用劑量。

1.5.3" 神經損傷生物標志物" 兩組患者在T1、T2、T3時刻抽取靜脈血，分離血清，采用ELISA法檢測血清中樞神經特異性蛋白（S100-β）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）水平，嚴格遵照試劑盒說明書進行操作。

1.5.4" 血清神經遞質與疼痛介質" 兩組患者在T1、T2、T3時刻抽取靜脈血，分離血清，采用ELISA法檢測血清多巴胺（dopamine， DA）、前列腺素E2（prostagl?andin E2， PGE2）水平，嚴格遵照試劑盒說明書進行操作。

1.5.5" 安全性指標" 治療前后，檢測患者血常規、肝腎功能、凝血常規，實驗過程中注意觀察是否因藥物或針刺治療出現呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、便秘、暈針、皮膚感染等不良反應。

1.6" 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。計數資料以“例（%）”進行統計描述，采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布及方差齊性時，以“x±s”進行統計描述，采用t檢驗;數據不符合正態分布時，則采用“中位數（四分位數）”進行統計描述，采用Wilcoxon秩和檢驗。均以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1" 兩組患者POD發生率比較

觀察組POD發生率為3.33%，明顯低于對照組的26.67%（Plt;0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組患者鎮痛鎮靜藥物劑量比較

治療前，兩組舒芬太尼、右美托咪定劑量在T1時刻水平對比差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組組內比較，接受針刺治療后，舒芬太尼、右美托咪定劑量均較同期針刺前下降（Plt;0.05），針刺治療3 d后，舒芬太尼、右美托咪定劑量較T1針刺前水平下降（Plt;0.05）。兩組間比較，治療3 d后，觀察組舒芬太尼、右美托咪定劑量低于同期對照組（Plt;0.05）。詳見表2。

2.3" 兩組患者神經損傷標志物水平比較

治療前，兩組患者血清S100-β、NSE水平在T1時刻相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者血清S100-β、NSE水平在T2及T3時刻較T1時刻下降（Plt;0.05），且觀察組血清S100-β、NSE水平在T2及T3時刻均低于同期對照組（Plt;0.05）。詳見表3。

2.4" 兩組患者神經遞質及疼痛介質水平比較

治療前，兩組患者血清DA、PGE2水平在T1時刻相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;治療后，兩組患者血清DA、PGE2水平在T2及T3時刻均較T1下降（Plt;0.05），且觀察組血清DA、PGE2水平在T2及T3時刻均低于同期對照組（Plt;0.05）。詳見表4。

2.5" 兩組患者不良反應發生情況比較

治療期間，兩組患者血常規、肝腎功能、凝血功能均未見明顯異常，無不良反應發生。

3 討論

根據POD的的臨床表現，可將其歸屬于中醫學“癲狂”范疇。《靈樞·癲狂》曰：“狂始發，少臥，不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休?！薄夺t學衷中參西錄》中說：“人之神明，原在心腦兩處……腦中之神明傷，可累及腦氣筋……且腦氣筋傷可使神明顛倒狂亂?！盤OD患者因手術損傷臟腑、經絡、血脈，耗傷氣血，腦髓失養，腦氣凝滯，神明失用，神志逆亂，故可見精神、行為異常，發為癲狂。其病機為腦髓失養、神機不用，應以醒腦開竅為治療原則。有研究表明，針刺腧穴可以促進腦血流恢復，改善神經功能缺損，具有腦保護作用。

本研究選穴借鑒石學敏院士治療中風病的“醒腦開竅針刺法”[15]，發揮中醫整體觀念、辨證論治的核心優勢，用來指導POD的治療。腦為元神之府，督脈入絡腦，百會、印堂、水溝、神庭為督脈穴，可醒腦開竅、通絡安神;中極為任脈穴，任脈為陰脈之海，與督脈之穴配伍，任督二脈氣血相通，取陰陽互濟之用，有陰平陽秘之功;四神聰為主治癲狂之奇穴;后溪為八脈交會穴，通于督脈，有安神定志之效;神門、內關為手少陰心經及手厥陰心包經之穴，可清瀉心火、寧心安神。

POD的發生可能與多種因素密切相關，包括老齡、癡呆、藥物濫用、合并基礎病、內環境及代謝紊亂、疼痛、睡眠障礙、缺氧或休克狀態、感染等[8，16]。對于手術患者，術中常應用苯二氮[艸][卓]類鎮靜鎮痛藥物麻醉，由于其代謝周期長，易造成藥物蓄積而抑制中樞，導致譫妄的發生。對于術后入住ICU的患者，保護性束縛、晝夜不清、搶救及儀器的噪聲和術后疼痛等均可使患者出現焦慮、恐懼及睡眠障礙，增加POD發生的風險。故在去除誘發譫妄的誘因的基礎上，使用適當的鎮痛鎮靜藥物可以緩解術后疼痛，減少患者的焦慮、恐懼，可在一定程度上減少POD的發生。但使用鎮痛鎮靜藥物有一定概率可誘發譫妄，而傳統的中醫針刺治療有雙向調節、無毒副作用、費用低廉、無成癮性及依賴性等優勢，將其推廣運用于臨床可能具有廣泛的應用前景及社會價值。

神經遞質假說認為，POD與大腦內神經遞質失衡導致的腦功能紊亂相關。DA是大腦內含量最豐富的兒茶酚胺類神經遞質，能刺激并興奮中樞，高水平的DA與譫妄發生呈正相關[17]。S100-β、NSE在中樞神經系統分泌合成，譫妄患者神經細胞發生損傷后，神經細胞分泌、釋放S100-β、NSE，并通過受損的血腦屏障進入血液循環，是反應腦神經損傷及早期診斷譫妄的特異性標志物，與譫妄發生呈正相關[18]。PGE2是體內重要的疼痛遞質，疼痛發生時被釋放，將疼痛信號傳遞到中樞，同時使神經末梢對疼痛刺激敏感化，增加人體對疼痛的敏感性并降低疼痛閾值，從而放大疼痛效應[19-20]。目前，臨床上多采用CAM-ICU對患者進行譫妄評估，但量表評估存在主觀性，也僅用于臨床診斷，缺乏對譫妄狀態嚴重程度、治療方法有效性進行評估的客觀指標。本研究通過觀察兩組患者治療前后DA、S100-β、NSE、PGE2水平，用于監測譫妄的發展情況、嚴重程度及評估干預措施的有效性。研究結果顯示，觀察組POD發生率為3.33%，優于對照組的26.67%，提示在針刺法聯合西醫常規治療后，可以有效減少POD發生率;觀察組組內比較，接受針刺治療后，鎮痛鎮靜藥物劑量較同期針刺前明顯下降，針刺治療3 d后，藥物劑量較T1針刺前水平明顯下降;兩組間比較，治療3 d后，觀察組藥物劑量明顯低于同期對照組。結果說明針刺治療可有效減少鎮痛鎮靜藥物劑量，減輕患者疼痛，在輔助鎮痛鎮靜方面具有優勢。治療后，兩組患者S100-β、NSE、DA、PGE2水平均較治療前顯著下降，觀察組更為明顯，說明針刺聯合西醫常規治療能更好地減少中樞興奮、改善腦損傷、減輕疼痛。

綜上，本研究證實了中醫針刺治療在輔助術后鎮痛鎮靜方面具有優勢，可有效減少POD發生率，其機制可能與減少中樞興奮、改善腦損傷及調節疼痛遞質相關，值得臨床推廣。但本研究仍存在一定的局限性，樣本量較少，病例來源單一，觀察和治療的時間有限，未能跟蹤隨訪患者的住院時長及術后恢復情況。應在后期臨床研究工作中，加大樣本樣，增加隨訪時間，進一步完善實驗設計，為針刺治療POD提供更加充分的臨床依據。

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〔基金項目〕湖南省中醫藥管理局一般課題（D2022047）。

〔通信作者〕*吳鐵軍，男，碩士，主任醫師，E-mail：59193404@qq.com。