減重，需采取多學科協作診療

近年來，我國對肥胖控制的重視程度在提高。2015年以來，相關權威部門或機構先后制定并發布了《中國肥胖預防和控制藍皮書》《兒童肥胖防治實施方案》《中國成人超重肥胖防治指南（2021）》《肥胖防治專家共識》《成人肥胖食養指南（2024年版）》《兒童青少年肥胖食養指南（2024版）》等多份文件。

盡管如此，國內肥胖率的增長趨勢并未得到明顯緩解。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》，我國成年人（≥18歲）超重率為34.3%，肥胖癥患病率為16.4%，6～17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%，6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率分別為6.8%和3.6%。與之相對的是，我國針對肥胖癥的診療尚未成為獨立學科。臨床專家認為，肥胖涉及心內科、內分泌科、麻醉科、ICU、睡眠呼吸中心、骨科等多個專科，所以亟須建立多學科肥胖診療模式，將診斷和治療，專業醫生和藥物、手術等都納入到肥胖病管理中。國家衛健委于10月17日發布的我國首部肥胖多學科診療指南——《肥胖癥診療指南（2024年版）》（以下簡稱“《指南》”），正是基于現有臨床證據和肥胖癥診治相關的多學科專家共識，并廣泛征求專家意見，對肥胖癥的病因學、流行病學、定義、診斷、評估、治療方式以及多學科協作診療模式進行了系統性闡述，為我國肥胖癥的臨床診療提供規范化指導。

精準分期，讓干預更具“針對性”

世界衛生組織（WHO）將肥胖癥定義為：對健康產生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積。目前，臨床常用體質指數【BMI=體重（kg）除以身高（m）的平方】、體型特征（腰圍、腰臀比等）和體脂比等，作為診斷肥胖癥的標準。

調查發現，我國肥胖癥患者群體龐大，其在病理生理、肥胖癥相關疾病患病風險及疾病特點、重要生命器官功能狀態等方面具有較大差異。鑒于此，《指南》倡導采取“以肥胖癥相關疾病為中心”的方法來更精準地診斷和管理肥胖癥患者，如埃德蒙頓肥胖分期系統、心臟代謝疾病分期以及以肥胖為基礎的慢性疾病分期等。

其中，埃德蒙頓肥胖分期系統（EOSS）按肥胖者（BMI≥30）的健康情況將他們分成5級（0～4）：0級代表沒有明顯健康問題，血壓、血脂、血糖等都在正常范圍內，也沒有其他身體上的不適；1級則是有輕微的問題，比如血壓、血脂等達到健康標準的上限，身體偶爾會出現疼痛癥狀，但都沒有達到需要就醫的程度；2～4級表示有高血壓、2型糖尿病等慢性病，等級越高表示癥狀越嚴重。

根據心臟代謝疾病分期（CMDS）對肥胖癥患者進行分期，則可以獨立于BMI預測多種肥胖癥相關疾病的發病率和死亡風險，從而優化肥胖癥干預措施的收益/風險比。因此，除了體格檢查，肥胖癥的相關評估還需至少包括：（1）血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平；（2）血脂譜包括TC、HDL-C、LDL-C、TG；（3）血尿酸；（4）肝功能包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素；（5）腎功能包括血肌酐、腎小球濾過率等。

以肥胖為基礎的慢性疾病分期，則是由美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌協會（ACE）聯合提出的，其引入了肥胖癥的病因和相關疾病，有利于針對病因進行治療，也可以更好地對肥胖癥相關疾病作出全面評估。按照病因，肥胖癥可以分為原發性和繼發性兩種類型。原發性肥胖癥，是指由于環境（久坐的生活方式、高能量或不均衡飲食、缺乏身體活動、睡眠不足等）與遺傳多種因素共同作用所導致的肥胖癥。繼發性肥胖癥，則是指病因明確的肥胖，其相對少見，但去除病因就可以得到顯著改善甚至恢復到正常體重。評估有無導致肥胖癥的繼發性原因，需至少包括：（1）甲狀腺功能。如促甲狀腺激素（TSH）及游離T4水平（FT4）；（2）庫欣綜合征篩查。當臨床疑似存在庫欣綜合征時進行篩查；（3）性腺功能。當臨床疑似存在性腺功能減退時進行篩查。

此外，基于病理生理的分型體系，肥胖癥還可分為4種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、低代謝型和情緒饑餓型。其中，腦饑餓型指自由進食大于同性別人群進食量的第75百分位，即女性>894Kcal/餐，男性>1376Kcal/餐；胃腸饑餓型指胃排空加速，即放射性標記固體餐排空時間小于同性別人群的第25百分位，即女性<101分鐘，男性<86分鐘；低代謝型指靜息能量消耗（REE）小于人群的第 25 百分位數，即女性<96%預計 REE，男性<94%預計 REE；情緒饑餓型指享樂性進食的異常。因此，《指南》建議對超重或肥胖癥患者進行初步的精神心理評估，以發現導致超重或肥胖以及由超重或肥胖導致的潛在精神心理問題。

將減重作為眾多疾病的上游治療

超重和肥胖癥會對健康造成嚴重影響，并引發一系列疾病，這些疾病會導致嚴重殘疾和過早死亡。2019年全球疾病負擔研究顯示：超重和肥胖癥導致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%；在慢性非傳染性疾病相關死亡中占比由1990年的3.9%，上升至2019年的8.0%。超重和肥胖癥導致的死亡在全因傷殘調整壽命年損失中占比由1990年的1.9%，顯著上升至2019年的6.5%；在慢性非傳染性疾病相關傷殘調整壽命年損失中占比由1990年的3.2%，顯著上升至2019年的7.7%。

《指南》編寫委員會執行主任委員、中國醫學科學院阜外醫院心血管內科主任醫師張宇清教授表示，“將肥胖癥的治療作為眾多疾病的上游治療，同時積極防治合并的肥胖癥相關疾病，可以有效降低殘疾和過早死亡，提高國民健康水平。”

肥胖癥的減重目標應進行分層設定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關疾病的風險和程度。對于大多數超重和輕度肥胖癥患者，可設定為在3～6個月之內至少將體重降低5%～15%并維持；對于中、重度肥胖癥患者則可設定更高的減重目標，以獲得代謝異常和相關臨床結局的更優改善。

鑒于肥胖癥的病因復雜，且常合并多種相關疾病，故《指南》積極倡導“以患者為中心的多學科協作診療模式”，由專科護士或者全科醫師、臨床營養（醫）師、內分泌代謝醫師、心血管醫師、精神心理醫師、運動康復（醫）師、減重與代謝外科醫師及中醫醫師等，為肥胖癥患者制訂科學、合理及規范的個體化治療方案，內容包括行為心理干預、運動干預、臨床營養治療、藥物治療、外科手術治療及中醫藥治療（見上表）等。

近些年來，減重藥物的研發進展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）為基礎的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。目前在我國共有5種藥物獲得國家藥品監督管理局批準用于成年原發性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。當超重且伴有至少一種體重相關合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等，通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎上聯合應用減重藥物治療。肥胖癥通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎上聯合應用減重藥物治療。除了嚴格把握適應證、規范使用，在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業醫師指導下進行規律隨訪，監測藥物的有效性及安全性，根據情況適時調整治療方案。

外科手術治療的機制則是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長度，以達到限制攝食量和/或減少營養吸收，從而減輕體重。因此類手術同時可有效改善甚至緩解肥胖癥相關疾病，包括2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、高血壓等，且其機制獨立于體重減輕，故將此類手術命名為減重與代謝手術。在我國，減重代謝手術應用于臨床已有20多年的歷史，監管部門、學術組織、醫生等多方力量正在不斷推動加速減重手術的規范化，越來越多肥胖患者從中獲益。但需要注意，手術減重是減肥的終極手段，不是想做就能做的，也要嚴格把握指征。

營養干預，要“量體裁衣”

臨床營養治療（MNT）是肥胖癥綜合治療的基礎療法，指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養干預措施的總稱，包括個體化營養篩查、營養狀況評定、營養診斷、制定營養干預計劃，并在一定時期內實施與監測。《指南》提醒，沒有哪種膳食方案適合所有肥胖癥患者，特別是那些合并有肥胖相關疾病的超重人群，應根據代謝狀態和身體狀況在臨床營養（醫）師指導和臨床監測下進行營養干預。

合并2型糖尿病 在制定膳食處方時應注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。多種膳食模式均可推薦來幫助糖尿病前期和2型糖尿病患者減重，但要求在專業人員的指導下并結合患者的代謝目標和個人喜好完成，同時監測血脂、腎功能以及內臟脂肪含量的變化。

合并非酒精性脂肪性肝病 可通過綜合減重措施，達到能量攝入與消耗的負平衡（500～1000Kcal），根據個體情況酌情選擇相適應的飲食模式。

合并高尿酸血癥 肥胖癥患者減輕體重可降低尿酸水平，同時需限制高嘌呤食物（每100g含量超過12Cp56zExwDF02lwOcIdN+g==50mg）的攝入，保證足量飲水，以減少痛風性關節炎的發生風險。已有臨床證據表明采用地中海飲食（食物多樣化，每天都要吃水果、蔬菜、全谷物、豆類、堅果、橄欖油、香草和香料；每周至少吃2次海鮮和魚；家禽、雞蛋、奶酪和酸奶適量食用；紅肉和甜食可以偶爾吃；如果有喝酒習慣，可以偶爾喝一杯紅酒）或得舒飲食（DASH，類似于地中海飲食模式，但對實際食用量和食物類型的限制給出了更具體的建議），不僅可以減輕體重，還可降低痛風的發生風險。

合并高血壓 原則為控制能量平衡膳食，建議肥胖癥男性每日能量攝入為1500～1800Kcal，肥胖癥女性為每日1200～1500Kcal，或在目前能量攝入水平基礎上減少500～700Kcal/d。同時，減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d。選擇富鉀食物。腎功能正常時可適當選擇高鉀低鈉鹽，以增加鉀攝入。DASH飲食及地中海飲食等適用于高血壓患者。

合并血脂異常 肥胖癥患者的肝臟合成、釋放膽固醇和甘油三酯的速度和量較正常人更快、更易并發血脂異常。堅持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%～25%，烹調用油不超過25g/d。同時，減少攝入動物油等飽和脂肪酸含量高的油類，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產品、豆類制品等。增加膳食纖維攝入，如多選用粗糧、蔬菜、水果。

合并心血管疾病 促進心臟代謝健康的高質量飲食模式主要包括：調整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優質蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等。

需要提醒的是，除了科學設定減重目標、制定個性化的減重方案，還需要關注減重的速率。減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關，減重過程中需關注脫水、肌少癥和內分泌系統的變化，建議每3～6個月對減重效果和代謝指標進行評估。