鼻冀基底對稱性骨修復對單側唇裂術后鼻畸形的療效研究

[摘要]目的 比較鼻翼基底對稱性骨修復聯合鼻唇畸形整復術與僅行鼻唇畸形整復術對單側唇裂伴牙槽突裂患者鼻畸形的改善效果。方法 研究共納入50例單側唇裂伴牙槽突裂患者，其中20例僅行鼻唇畸形整復術（不植骨組），30例行骨修復聯合鼻唇畸形整復術（骨修復組）。收集患者術前、術后1年面部觀照片，參照Farkas人體測量學標準，進行鼻部解剖標志點的定位，測量10個鼻畸形指標，比較2組的手術效果。結果 與不植骨組相比，骨修復組患者術后1年的鼻畸形獲得了明顯改善，其中鼻小柱對稱參數更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°，鼻冀基腳內傾角及鼻翼基底傾斜角更小（Plt;0.05）。結論 鼻翼基底對稱性骨修復有助于改善單側唇裂伴牙槽突裂患者唇裂術后鼻畸形，對鼻部對稱性、鼻翼形態及鼻底畸形的改善效果明顯。

[關鍵詞]牙槽突植骨術；鼻畸形；鼻翼基底對稱性骨修復；肌肉力矩平衡重建

[中圖分類號]R782.2[文獻標志碼]A[doi]10.7518/hxkq.2024.2024074

單側唇裂（unilateral clef lip，UCL）是最常見的先天性缺陷之一，發病率為0.1‰-2.1‰。盡管目前在一期唇裂修復時便注重鼻畸形的矯正，但無論術者技術如何，繼發鼻畸形仍然不可避免，并且越來越受到患者及其家庭的關注。

牙槽突裂植骨作為唇腭裂序列治療的重要組成部分，不僅可以為裂隙旁恒牙萌出提供骨支持，恢復牙弓連續性，穩定上頜骨，同時可以重建裂隙側發育不良的梨狀孔，支撐鼻底軟組織。雖然牙槽突裂植骨恢復了硬組織的支撐，但其對鼻畸形的改善效果仍存在爭議。研究報道，牙槽突裂植骨可以在一定程度上改善鼻畸形，主要表現為對鼻底畸形的改善。van der Wal等研究發現，檀骨對鼻部對稱性的恢復也有一定效果，表現為鼻小柱對稱性提高了2.4％。但也有研究發現，鼻畸形在牙槽突裂檀骨術后持續存在。以上研究采用的植骨技術均為髂松質骨植入，但有研究發現單純植骨術6個月后髂松質骨吸收率高達69.42％，故以上研究中鼻畸形改善不明顯可能是由于松質骨的強度弱和軟組織擠壓嵌入無法支撐有效的成骨空間，致使梨狀孔周圍和鼻翼基底部分恢復不佳，鼻翼基部肌肉重新異位附著，從而導致鼻畸形的復發。

兩階段整復技術完成鼻翼基底對稱性骨修復，在提高植骨成功率、降低髂松質骨骨吸收速率的同時，可增加下頜皮質骨，恢復梨狀孔下緣高度，為此問題提出了新的解決辦法。本研究回顧性對比分析不植骨僅行鼻唇畸形整復術患者與完成鼻翼基底對稱性骨修復聯合鼻唇畸形整復術患者術前及術后1年的鼻畸形測量指標，探究完成鼻翼基底對稱性骨修復對鼻畸形的改善和維持作用，為更好地解決單側唇裂術后鼻畸形及預防鼻畸形復發提供新思路。

1材料和方法

1.1研究對象

本研究對2018-2023年四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科收治的50例單側唇裂術后鼻唇畸形伴牙槽突裂（伴或不伴腭裂）患者進行回顧性分析。所有患者均由同一名高年資醫生進行手術治療，手術方式為骨修復術聯合鼻唇畸形整復術或未行植骨術僅行鼻唇畸形整復術，其中鼻唇畸形整復術均采取相同術式。手術時患者年齡9-33歲。

患者納入標準：1）診斷為單側唇裂術后鼻唇畸形及非綜合征單側牙槽突裂（伴或不伴腭裂）；2）1歲內完成唇裂整復，若合并腭裂則2歲內完成腭裂修復；3）之前未行鼻唇畸形整復術及牙槽突裂植骨術；4）行骨修復術的患者，術后6個月以上影像學見牙槽突裂隙區域內存在連續骨橋；5）鼻唇畸形整復術均采用肌肉力矩平衡重建技術。排除標準：1）影像學資料不清晰或不足者；2）有正頜手術史；3）合并其他嚴重全身疾病。

根據是否行植骨術，將50例患者分為骨修復組與不植骨組。骨修復組30例患者，行骨修復術聯合鼻唇畸形整復術；不植骨組20例患者，未行植骨術僅行鼻唇畸形整復術。

1.2鼻翼基底對稱性骨修復聯合鼻唇畸形整復術手術方法

1.2.1第一階段

制備植骨袋：口內分別關閉腭側瓣、鼻底瓣、唇側瓣，用膠原生物膜覆蓋裂隙區，形成包含梨狀孔區域的植骨袋，然后袋中填塞明膠海綿，縫合關閉裂隙。

采用肌肉力矩平衡重建技術行唇畸形整復術：確定裂隙兩側唇峰點、人中切跡點、鼻翼基部點的位置，沿干濕唇交界切開，解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側口輪匝肌鼻翼端點位置，保證兩側力矩相等。將非裂隙側淺層的多余肌肉沿非裂隙側人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側旋轉。保證兩側力矩相等，縫合深層口輪匝肌，將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮縫合，形成人中嵴與人中凹。

采用肌肉力矩平衡重建技術行鼻畸形整復術：從裂隙側鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側鼻底延伸，視裂隙側鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂隙側鼻底水平切口長度，形成類C形皮膚切口。按畫線切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起皮膚層，完整暴露裂隙側鼻翼軟骨內、外側腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側軟骨下緣的連接。充分游離患側鼻翼軟骨后，將鼻翼軟骨外側腳的中外1/3與同側鼻上外側軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨內側腳上端與對側鼻翼軟骨內側腳縫合。解剖兩側鼻翼基部深面肌肉，根據裂隙側鼻翼基部外展和下吊的程度，將患側鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側力矩相等，對應調整非裂隙側鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側鼻翼基部。

1.2.2第二階段

術后3個月，沿唇側原切口打開裂隙，檢查腭側和鼻底瓣微滲漏，確認完整，取髂松質骨豐滿充填牙槽突裂隙和鼻底平齊對側，取下頜皮質骨將患側梨狀孔外緣按非裂隙側對稱恢復，然后鈦釘鈦板固定，球鉆鈍化邊緣，關閉裂隙。

1.3鼻畸形指標測量

收集患者術前、術后1年面部觀照片，所有照片均由同一名經驗豐富的攝影師按標準照相法進行拍攝。參照Farkas人體測量學標準，進行鼻部解剖標志點的定位。圖片測量軟件為Image-proPlus 6.0。每張照片獨立測量3次，測量間隔時間為3周，計算平均值。

測量標志點如下。1）內呲點（En）：瞼裂內側連接點；2）鼻尖點（Prn）：鼻尖最前凸點；3）鼻孔頂點（Nt）：鼻孔內緣最高點；4）鼻基腳點（Nb）：鼻翼，頰連接處基部中心點；5）鼻翼最外點（Al）：鼻翼外側緣最外側點；6）鼻翼曲點（Ac）：鼻翼-頰連接處外側點；7）鼻小柱基點（Sn）：鼻小柱-前唇連接處與面中線交叉點；8）鼻孔外側點（S～）：鼻孔短軸與鼻孔外側緣的交點；9）鼻尖部交點（Ip）：過Nt水平線與兩側鼻翼外形線的交點；10）鼻孔內側點（S）：鼻孔短軸與鼻孔內側緣的交點；11）鼻部第二焦點（Sf）：鼻翼上與Prn-Ae距離最大點，即鼻翼外凸點；12）鼻翼中點（Am）：Nb與Al連線的中點。

測量標志線如下。1）水平參考線：兩側En的連線；2）Sn水平線：過Sn的水平線；3）鼻孔上水平線：過Nt的水平線；4）鼻孔下水平線：過Ac的水平線；5）鼻孔長軸：過Nb與Nt連線的直線；6）鼻孔短軸：與鼻孔長軸垂直的線，該線為鼻孔內外緣最遠距離；7）鼻孔長度：Nb與Nt之間的距離；8）鼻翼連線：Prn與Ac的連線；9）垂直參考線：垂直平分水平參考線的直線，即面中線；10）Sn垂直線：過Sn的垂直線；11）鼻翼基部連線：Al與同側Ac的連線；12）鼻孔寬度：S與S之間的距離。

測量指標包括以下指標（圖1）。1）鼻尖對稱參數：裂隙側與非裂隙側Prn-Ip連線的距離之比；2）鼻小柱對稱參數：裂隙側與非裂隙側Nt到Sn垂直距離之比；3）鼻基底對稱參數：裂隙側與非裂隙側Am到Sn水平距離之比；4）鼻孔形狀（非裂隙側）：非裂隙側鼻孔長度與鼻孔寬度之比；5）鼻孔形狀（裂隙側）：裂隙側鼻孔長度與鼻孔寬度之比；6）鼻孔角：裂隙側鼻孔長軸與Sn垂線的夾角；7）鼻翼基腳內傾角：Prn-Sf連線與Ac-Sf連線構成的夾角；8）鼻翼外凸角：Al-Ae與Ac水平線構成的內側夾角；9）鼻小柱傾斜角：鼻小柱中點到鼻小柱基點連線與Sn水平線的夾角；1 0）鼻翼基底傾斜角：裂隙側與非裂隙側Ac連線與水平參考線的夾角。

1.4統計分析

采用GraphPad 10.0軟件進行統計分析，對2組患者的基本情況、術前術后鼻畸形測量指標進行比較，并分析腭裂對鼻畸形的影響。分類資料的組間比較采用卡方檢驗。對通過正態性及方差齊性檢驗的連續變量，采用均數士標準差表示，并采用非配對f檢驗；對未通過正態性檢驗的連續變量，使用中位數（第一四分位數、第三四分位數）表示，并采用Mann-Whimey檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1.2組的患者基本情況

2組患者的基本情況見表1。統計分析表明，2組患者的年齡、性別、患病部位、腭裂手術史、牙槽突裂分類間的差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2.2組術前術后面部觀及影像學檢查

2組術前術后患者面部觀見圖2。患者術前鼻畸形特征主要為：1）鼻尖圊鈍并向患側偏斜，存在雙側鼻翼軟骨“分離現象”；2）患側鼻翼塌陷、鼻孔扁平，鼻翼外側腳向外下方移動；3）患側鼻小柱短且向健側偏斜；4）患側鼻基底凹陷，鼻檻不明顯。術后1年2組患者的鼻畸形情況均較術前有所改善，但骨修復組患者較不植骨組患者鼻部更對稱、美觀。

對比不植骨組患者術前及術后1年CT水平視圖（圖3），可見術后1年牙槽突裂隙仍存在，裂隙側鼻襯里異常附著，鼻坎、鼻翼基底部分肌肉斷裂和過度牽拉。對比骨修復組患者術前及術后1年CT水平視圖（圖3），可見術后1年原本的裂隙通過髂松質骨填充，下頜皮質骨骨融合已恢復正常解剖結構，異常附著的鼻襯里被矯正。對比骨修復患者術前及術后1年上頜骨三維重建圖像（圖4），可見術后1年患側梨狀孔下緣基本與健側等高，皮質骨本身厚度彌補了梨狀孔附近上頜骨失狀向的發育不良，上頜骨對稱性基本恢復，達到骨性平衡。

2.3.2組術前術后鼻畸形指標比較

2組術前鼻畸形指標的比較結果見表2。統計分析表明，2組術前各項鼻畸形指標間的差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。

2組術后1年鼻畸形指標的比較結果見表3。統計分析表明，骨修復組術后1年的鼻小柱對稱參數、鼻翼基腳內傾角、鼻小柱傾斜角、鼻翼基底傾斜角與不植骨組間的差異均有統計學意義（Plt;0.05）。與不植骨組相比，骨修復組的鼻小柱對稱參數更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°，鼻翼基腳內傾角及鼻翼基底傾斜角更小。結果表明，與不植骨組相比，骨修復組患者的鼻畸形獲得了明顯的改善，鼻部對稱性恢復良好，鼻翼基底得以重建。

2.4腭裂對鼻畸形的影響分析

伴／不伴腭裂患者術前鼻畸形指標比較見表4。統計分析表明，伴/不伴腭裂患者術前鼻畸形指標間的差異均無統計學意義（Pgt;0.05），表明是否伴有腭裂對術前鼻畸形情況無顯著影響。

伴，不伴腭裂患者術后1年鼻畸形指標比較見表5。統計分析表明，骨修復組伴，不伴腭裂患者術后1年鼻畸形指標間的差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；不植骨組伴／不伴腭裂患者術后1年鼻小柱對稱參數、鼻小柱傾斜角的差異有統計學意義（Plt;0.05），與伴腭裂患者相比，不伴腭裂患者鼻小柱對稱參數更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°，表明不伴腭裂患者與伴腭裂患者相比鼻部對稱性維持效果更好。

3討論

唇裂鼻畸形是涉及骨、軟骨及軟組織的復雜畸形，包括殘留的原發畸形、醫源性畸形改變和生長發育改變，這三者加大了手術矯正的難度。只有從根源上解決鼻畸形發生的原因，才能更好地改善單側唇裂伴牙槽突裂術后鼻畸形并預防鼻畸形復發。導致單側唇裂伴牙槽突裂患者鼻畸形的原因主要有骨性畸形和軟組織異位兩方面。骨性畸形是指患側梨狀孔發育不全，導致鼻部肌肉異位附著，裂隙側鼻底向下、外、后三個方向移位。此外，由于口輪匝肌的完全或者不完全裂開，附著其上的表情肌牽引鼻翼基部向外。肌肉力量的不平衡同樣改變了鼻翼軟骨的位置，從而出現患側鼻翼塌陷及鼻尖偏曲畸形。其中，產生唇裂鼻畸形最主要的變形力來自梨狀孔對裂隙側鼻襯里異常附著牽拉。

對于口輪匝肌連續性的喪失引起鼻小柱中線兩側肌肉力量不平衡致鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨異位，可采用力矩平衡肌肉重建技術聯合鼻翼軟骨懸吊來恢復正常解剖結構及改變唇鼻部的肌肉結構不平衡。

針對骨性不平衡，需通過植骨來恢復上頜骨的連續性及裂隙側梨狀孔下緣的高度以達到與非裂隙側對稱的效果。牙槽突裂植骨多取髂骨松質骨，但研究發現單純髂松質骨植骨成功率低且植骨后6個月骨吸收率達69.42％，無法達到骨性平衡。兩階段整復技術完成鼻翼基底對稱性骨修復為此問題提出了新的解決辦法，一方面提高了植骨成功率，并在保證植骨成功基礎上降低了骨吸收率，另一方面下頜皮質骨的加入恢復了梨狀孔下緣高度，為鼻底重建提供了強有力的支撐。

本研究通過對比完成鼻翼基底對稱性骨修復聯合鼻唇畸形與僅行鼻唇畸形整復術前及術后1年的鼻畸形測量指標發現，術后1年骨修復組患者較不植骨組患者的鼻翼基底內傾角更小，這與Krim-mel等的研究結果一致。本研究同時表明，完成鼻冀基底對稱性骨修復對鼻部對稱性的恢復也起到了積極作用，主要表現為：骨修復組的鼻小柱對稱參數更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°（Plt;0.05）。此外，與不檀骨組相比，骨修復組的鼻翼基腳內傾角更小（Plt;0.05），說明患側外展的鼻翼基腳被糾正，鼻翼恢復近乎正常形態。這可能是因為在完成鼻翼基底對稱性骨修復基礎上，采用肌肉力矩平衡重建技術糾正鼻唇環肌，調整鼻翼軟骨，恢復其正常附著及形態，從硬組織和軟組織兩個根源性問題上糾正了鼻畸形。另外，本研究針對2組單側唇裂伴顎裂與不伴腭裂患者間展開了對比分析，結果示不植骨組伴腭裂患者鼻畸形術后維持效果較不伴腭裂患者差，而完成骨修復組的患者無論伴或不伴腭裂術后效果均無明顯差異，這也說明完成鼻翼基底對稱性骨修復對伴腭裂患者的術后維持效果更為明顯，但各組人數較少，后續需增大樣本量以驗證上述觀點。

綜上，鼻翼基底對稱性骨修復對單側唇裂伴牙槽突裂患者唇裂術后鼻畸形術后1年的改善效果有積極作用，主要表現為對鼻底畸形、鼻部對稱性及鼻翼形態的改善。完成鼻翼基底對稱性骨修復聯合鼻唇畸形整復可以有效改善唇裂術后鼻畸形，預防鼻畸形復發。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。