咽后壁瓣咽成形術后通氣障礙斷蒂治療的效果評價及預后因素分析

[摘要]目的 斷蒂是治療咽后壁瓣咽成形術后通氣障礙的主要手段，但目前對其治療效果及預后相關因素的討論有限。本研究旨在探討斷蒂治療改善咽成形術后通氣障礙和低鼻音的有效性，并分析影響術后并發癥出現的危險因素。方法 回顧本單位咽后壁瓣咽成形術后通氣障礙采取斷蒂治療的腭裂患者，使用鼻通氣阻塞癥狀評估量表、語音評估表、鼻咽纖維鏡和頭顱側位片對患者術前術后的通氣、語音及相關因素進行評估。使用鼻咽纖維鏡觀察患者通氣孔阻塞情況、腭咽閉合功能、咽側壁動度，使用頭顱側位片評估患者上下顴骨關系及腺樣體大小。建立單因素和多因素Logistics回歸模型篩選影響術后出現持續性通氣障礙和高鼻音的預后因素。結果研究共納入63名患者。斷蒂治療術后56名患者（88.9％）通氣障礙嚴重程度有效降低，但其中20名患者（31.7％）仍在術后表現出中重度以上通氣障礙，手術年齡（P=0.023）和腺樣體肥大（P=0.003）與術后持續性通氣障礙顯著相關。39名術前低鼻音患者均在術后得到有效改善，11名患者（17.5％）在斷蒂術后出現輕度高鼻音，單側通氣孔堵塞（P=0.004）和BMI（P=0.027）可能是術后出現高鼻音的獨立影響因素。結論 斷蒂是改善咽后壁瓣咽成形術后通氣障礙和低鼻音的有效手段，但部分患者斷蒂后可能仍存在持續性通氣障礙及出現高鼻音。手術年齡和腺樣體肥大是斷蒂術后持續性通氣障礙的預后相關因素，單／雙側通氣孔阻塞和BMI是斷蒂術后出現高鼻音的相關因素。

[關鍵詞]咽成形術；通氣障礙；咽瓣術后斷蒂治療；高鼻音

[中圖分類號]R782.2[文獻標志碼]A[doi]10.7518/hxkq.2024.2024218

先天性腭裂是人類最常見的顱頸面先天畸形，有10％-30％的腭裂患者在一期術后仍存在腭咽閉合不全（velopharyngealinsufficiency，VPI）。咽后壁瓣咽成形術（posterior pharyngeal flap，PPF）是糾正腭裂術后VPI的有效術式，通過連接軟腭和咽后壁，以機械封堵的形式有效縮小腭咽通氣孔徑，借助咽壁運動實現腭咽閉合。前期研究提示，14歲以下腭咽閉合率小于80％以及14歲以上腭咽閉合率小于90％是應用PPF干預腭裂術后VPI的合理適應證。

在語音功能改善的同時，腭咽氣道面積的大幅減小造成患者通氣功能較PPF術前出現不同程度的下降。文獻報道PPF術后氣道阻塞發生率為10％～60％，嚴重者可出現睡眠呼吸障礙，繼而導致異常頜面部生長發育甚至心腦血管疾病等風險。PPF術后通氣障礙的干預手段主要分為非手術治療和手術治療兩類。非手術治療包括持續正壓通氣、放置通氣孔支架、低劑量激光等，手段較多但均未在臨床常規應用；手術治療包括斷蒂術和通氣孔開大術等，前者通過斷開軟腭和咽后壁的機械性連接，擴大通氣道面積，改善通氣功能，是目前最為常用的PPF術后通氣障礙干預手段。

然而，目前關于PPF術后斷蒂治療效果評價的研究有限。斷蒂后可能出現通氣障礙改善不佳、腭咽閉合不全復發等問題，但其相關預后風險因素目前尚不明確。針對該問題，本研究全面回顧PPF斷蒂患者臨床資料，嘗試明確斷蒂治療PPF術后通氣障礙有效性和并發癥的相關因素，以期為更準確地把握斷蒂適應證提供指引。

1材料和方法

本研究獲得四川大學華西口腔醫院醫學倫理委員會批準（批準號：WCHSIRB-D-2017-104）。

1.1患者納入和排除標準

本研究納入2011年3月至2023年3月期間在四川大學華西口腔醫院接受PPF斷蒂手術的腭裂患者。納入標準：1）咽瓣術后1年以上仍出現通氣障礙；2）斷蒂治療后隨訪周期≥1年，期間未采取干預通氣或語音的措施；3）術前術后通氣、語音及相關因素數據完整。排除標準：1）綜合征型唇腭裂；2）認知障礙；3）肌張力障礙；4）正頜手術史及頜面外傷史；5）存在口鼻瘺；6）全身系統性疾病；7）其他氣道疾病。

1.2手術方法

對于PPF術后1年以上、鼻通氣阻塞癥狀評估量表（nasal obstruction symptom evaluation，NO-SE）得分中度及以上且鼻咽纖維鏡（nasopharyn-geal fiberscope，NPF）觀察到通氣孔存在明確狹窄或閉鎖的患者予以PPF斷帶。全麻狀態下，緊貼咽后壁斷開咽瓣的蒂部，將咽瓣組織保留于軟腭鼻腔面，充分止血后關閉咽后壁及軟腭創面。

1.3樣本量計算

樣本量計算采用G-power軟件（Franz Faul，基爾大學，德國）。參照咽瓣術后通氣障礙同類研究中的效應量中間值0.40，a水平為0.05，檢驗效力為0.80，計算出本研究所需最小樣本量為50。

1.4數據收集

1.4.1通氣評估

采用NOSE量表對患者斷蒂術前和術后通氣狀況進行評估，患者本人或家屬根據最近1個月患者的通氣情況對5個項目進行打分，每個項目評分均為0-4分，依次代表“根本沒有”“很輕”“中等”“比較嚴重”和“非常嚴重”。將總分轉化為百分制計算，0為無通氣障礙，5～25為輕度通氣障礙，30～50為中度通氣障礙，55-75為重度通氣障礙，80-100為極端通氣障礙。

1.4.2語音評估

采取語音評估表對患者斷蒂術前和術后發音情況進行評估，評估由兩位專業語音師獨立進行，存在爭議的結果將進行重新評估以達一致。語音評價標準包含23個聲母、38個韻母、4個聲調和1個中音，可得到患者鼻腔共鳴、鼻腔漏氣、構音功能、語音清晰度四個方面的評估。高鼻音被分級為無、輕度、中度、重度，低鼻音被分為有和無。

1.4.3相關因素評估

相關因素包括患者的手術年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BlvU）、上下頜骨關系、腺樣體大小、通氣孔阻塞情況、咽側壁動度、斷蒂術后隨訪時長。

年齡將根據氣道發育規律，即恒牙列中氣道容積普遍大于替牙列時期，將年齡分組為lt;12歲和≥12歲。

BMI根據體重（kg）除以身高平方（m2）計算，體質偏瘦者BMIlt;18 kg/m2，體質正常者BMI位于18～24 kg/m2之間，體質偏胖者BMIgt;24 kg/m2。

上下頜骨關系和腺樣體大小將通過患者頭顱側位片進行明確，上下頜骨關系分為安氏I類、安氏Ⅱ類、安氏Ⅲ類，腺樣體大小根據X線片中腺樣體厚度占鼻咽深度的比例計算，前者與后者之比大于0.6時，則認為該患者存在腺樣體肥大。

鼻咽纖維鏡（奧林巴斯OTV-S1，奧林巴斯公司，日本）下通過患者發音和靜息狀態下觀察通氣孔阻塞情況、腭咽閉合功能、咽側壁動度等，通氣孔阻塞分為雙側堵塞和單側堵塞（另一側通氣孔通暢）。腭咽閉合功能分為閉合完全（閉合100％）、臨界閉合（90％-100％）和閉合不全（≤90％）。咽側壁活動度分為弱、中、好。

1.5數據分析

所有統計分析由SPSS 25.0軟件進行。滿足正態分布的連續變量將采用t檢驗進行比較，采用平均值士標準差的方式表述，否則將采用非參數檢驗，用中位數（四分之一位數，四分之三位數）表示。分類變量將采用卡方檢驗及Fisher精確檢驗，等級變量采用Mann-Whitney U檢驗進行分析，均用數量（百分數）的形式表示。在單因素分析中，Plt;0.2的因素將被納人多因素分析中，進一步通過邏輯回歸模型判斷影響作用，Plt;0.05被認為具有統計學意義。

2結果

本研究中共納入63名患者，斷蒂年齡平均數為12.9歲，中位數為11.0歲（6～41歲），平均隨訪時長為35 3個月，中位數為24.0個月（12-72月）。

斷蒂后，共56名（88.9％）患者經NOSE評估顯示通氣障礙改善，即通氣障礙的嚴重程度下降超過1級，其中16名（254％）患者術后無通氣障礙，但20名（31.7％）患者術后仍存在中重度通氣障礙（表1）。

斷帶術前有39名患者（61.9％）出現低鼻音，24名（38.1％）無明顯鼻音，術后顯示39名患者的低鼻音均改善，11名患者（17.5％）術后出現輕度高鼻音和鼻漏氣。出現高鼻音的11名患者或家屬自覺語音清晰度較斷蒂術前無明顯退化，且鼻咽纖維鏡檢查均提示臨界腭咽閉合，因此均未接受進一步干預（表2）。

單因素分析表明手術年齡（P=0.023）和腺樣體肥大（P=0.003）與斷蒂術后持續性通氣障礙顯著相關，而性別、通氣孔阻塞情況、BMI、上下頜骨關系、咽側壁動度、術后隨訪時長與通氣情況不相關（表3、4）。多因素分析證實手術年齡是斷蒂術后發生持續通氣障礙的獨立相關因素（P=0.045），12歲以下的患者（66.0％）較12歲以上患者（34.0％）在術后出現持續性通氣障礙風險更大（表3）。在不同年齡組中考慮腺樣體大小的影響，發現腺樣體肥大是12歲以上患者斷蒂后發生持續通氣障礙的風險因素（P=0.023），而在12歲以下患者中無顯著影響（表5）。

將斷蒂術后出現高鼻音的單因素分析中Plt;0.2的因素（表6）納人多因素分析，提示單側通氣孔阻塞（P=0.004）和BMI（P=0.027）可獨立影響術后高鼻音的發生，而手術年齡、腺樣體肥大、上下頜骨關系、咽側壁動度、術后隨訪時長與術后高鼻音出現無明顯相關關系（表6、7）。單側通氣孔阻塞患者（81.8％）斷蒂后出現高鼻音比例高于雙側通氣孔阻塞患者（18.2％）。BMIgt;24 kg/m2的患者在斷蒂術均未出現高鼻音，顯著低于BMI更低的患者。

3討論

對于一期腭裂手術后仍存在解剖異常的患者，咽后壁瓣咽成形術可通過縮小過大的腭咽面積，有效建立腭咽閉合。目前臨床上最常使用是Hogan的側方通氣孔控制法，插入直徑為4 mm的導管控制皮瓣兩側的側孔大小，有效平衡語音和通氣，然而通氣孔的彈性形變及術后軟組織的恢復具有個體差異性，因此術后仍會出現氣道阻塞、低鼻音等并發癥，其中嚴重的氣道阻塞會導致患者出現鼻炎、張口呼吸、睡眠呼吸暫停、顱面發育障礙等，嚴重降低患者的生存質量。

前期本中心通過回顧大樣本的腭咽閉合不全的患者隊列，建立了腭裂術后腭咽閉合不全的管理流程。患者往往會根據自身對語音和通氣的考慮選擇就診時間，因此本院完成咽瓣手術的患者年齡從5-44歲不等，對于14歲以下腭咽閉合率低于90％的患者和14歲以上腭咽閉合率低于80％的患者，本中心會采取咽后壁瓣咽成形術治療。

目前，斷蒂手術治療較常用于改善咽瓣術后通氣障礙，3份研究中發現斷蒂手術對通氣障礙改善率在67％-100％，且91％-100％的患者在語音及腭咽閉合功能方面無明顯變化。然而，Por等發現11名斷蒂患者中8名通氣障礙癥狀有改善，3名咽瓣發生了再黏連；Prabhu等跟蹤1名斷蒂患者發現術后OSA癥狀并未減輕；Caouette-Laberge等在9名咽瓣完全斷開的病例中發現5例出現再粘連。

因此，本研究旨在進一步評估斷蒂手術的手術效果，63名患者中56名患者（88.9％）咽瓣術后通氣障礙得到有效改善，術前低鼻音患者（100.0％）均得到了有效糾正。其中，52名患者（82.5％）仍可維持術前腭咽閉合完全以及鼻腔共鳴的狀態。經分析和總結文獻發現可能有以下3個原因：首先，原咽瓣手術通過關閉咽后壁創面或瘢痕攣縮已持久性縮窄腭咽口，改變上氣道的解剖結構；其次，軟腭后緣仍保留了游離的咽后壁瓣，在一定程度上保持了軟腭的長度；最后，在咽瓣手術后1年以上的時間里，患者個人的發音習慣可能在斷蒂術后仍進一步保持。Katzel等對18名斷蒂患者研究發現，90％的患者語音未發生退化；Por等在研究中發現11名斷蒂患者術后5名（45 5％）出現腭咽閉合不全，聯合Furlow治療的患者術后出現腭咽閉合不全的可能性更低（15.4％）。本研究中發現11名（17.5％）患者在斷蒂術后出現腭咽臨界閉合，伴有輕度高鼻音，進一步隨訪患者的主觀滿意度，發現11名患者或家屬均認為發音相比于斷蒂術前無明顯退化，無需進一步干預。

考慮到術后仍然存在通氣障礙的患者，因此進行了危險因素的分析，研究發現手術年齡和腺樣體肥大是關鍵因素。由表中數據分析可得，術后仍面臨通氣障礙的患者，其手術時年齡中位數（10歲）明顯低于未出現通氣障礙患者的手術年齡中位數（12.5歲）。這一現象很可能歸因于氣道容積會隨著生長發育進程而發生變化，在兒童階段，軟組織生長速度往往超過氣道容積增長速度，這導致外界壓力如舌體較大時，更易引發氣道阻塞的風險增加；此外，研究指出，在恒牙列階段，氣道容積相較于替牙列時期會有所增大。研究表明，與咽瓣手術相關的阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）的嚴重程度在兒童中往往高于成人。本研究數據也初步證實了手術年齡與斷蒂術后通氣障礙的不同發生率有關，小于12歲的患者發生率往往高于大年齡組。

腺樣體位于鼻咽頂壁和后壁交界處，一般在胚胎4個月時開始生長，在6-7歲時達到頂峰，8歲后開始逐漸減小，10～12歲完全退化。當前研究表明，在部分成年人群體中，過度生長現象依然存在，會占據鼻咽通氣道容積，對于腭裂手術患者來說，這一現象可能進一步加劇氣道障礙的風險。Abdel-Aziz等的研究明確指出，所有患有腺樣體肥大的患者在接受咽瓣手術后，均出現OSA。進一步分析顯示，腺樣體大小與呼吸暫停低通氣指數（apnea hyponea index，AHI）呈正相關，即腺樣體越大，AHI值越高，呼吸障礙越嚴重。這些患者接受腺樣體切除術后，通氣障礙情況得到了顯著改善。由于腺樣體肥大的患者均在術后持續性發生通氣障礙，因此腺樣體肥大組無通氣障礙的患者人數為0，可能造成數據偏倚，多因素分析中無法得出有效結論。因此，這需要術前關注患者年齡、頭顱側位片和鼻咽纖維鏡結果，根據患者鼻咽道實際情況評估是否需要增加腺樣體切除術。

在手術治療使腭咽通氣道面積擴大的情況下，11名（17.5％）患者在斷蒂術后出現了輕度高鼻音。通過因素分析發現，術前若患者存在單側通氣孔阻塞（另一側保持通暢）的情況，其術后出現高鼻音的概率會高于那些雙側通氣孔均阻塞的患者，從臨床的角度審視，斷蒂手術對于原本通暢的一側通氣孔而言，構成了一定程度的過度干預。因此，針對單側通氣孔阻塞的患者來說，斷蒂手術并非是唯一或最優的解決方案，在此情況下，可以考慮通氣孔開大或其他非手術治療方式，如持續氣道正壓通氣或植入氣道支架，同樣可能具有一定的改善作用。

肥胖一直是通氣障礙的危險因素之一，相對于BMI正常水平，體重指數增加6 kg/m2，會導致OSA發生風險增加4倍。本研究結果并未發現其與唇腭裂患者術后通氣障礙的相關性，卻發現了其在一定程度上可能降低術后高鼻音的發生率。有文獻指出，肥胖能夠通過脂肪沉積以及脂肪組織的代謝活動，影響上呼吸道解剖結構，導致腭咽通氣道的面積減小，在一定程度上促進腭咽閉合功能的改善。

本研究深入分析了所有接受斷蒂治療的患者在術前與術后的關鍵信息，但仍不可避免地存在一定的局限性。具體而言，患者選擇咽瓣術后進行斷蒂治療的時間點，很大程度上基于其個人主觀意愿，盡管所有病例均滿足了術后至少一年的恢復期，且大多數患者的腭部及咽腔狀態已趨于穩定。然而，鑒于患者間的個體化差異顯著，尚未能提煉出一個普適性的、適用于所有患者的最佳通氣障礙治療時間節點。為克服這一局限，本研究將繼續收集咽瓣術后通氣障礙的患者信息，并進行前瞻性研究，旨在通過科學方法精確界定手術的最優時機。與此同時，還將致力于擴大研究樣本量，并豐富現有的統計維度，納入如一期腭裂的具體類型、所采用的手術方式、軟腭動度等多因素，以及通過多導睡眠監測等手段，對患者通氣障礙進行更為客觀、全面的評估。這一系列舉措旨在為制定更為精準有效的、可應用于臨床工作的咽瓣術后通氣障礙治療策略。

斷蒂是改善咽瓣術后通氣障礙和低鼻音的有效手段，但部分患者斷蒂后可能仍存在持續性通氣障礙及出現高鼻音。手術年齡和腺樣體肥大是斷蒂術后持續性通氣障礙的預后相關因素，單／雙側通氣孔阻塞和BMI是斷蒂術后出現高鼻音的相關因素。

致謝：感謝四川大學華西口腔醫院尹恒、吳敏老師對于語音的評估和診斷以及對本臨床實驗的支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。