新醫改背景下基于DRGs醫保付費國家試點醫院實踐的醫院物價管理探討

我國的醫院絕大部分屬公立醫院，具有鮮明的社會主義公益性質。黨中央持續推動健康中國的發展目標，給予醫院更加明確和艱巨的任務。隨著市場經濟體制改革的深入，醫院同時面臨激烈的市場競爭。物價管理是醫院財務管理的重要內容之一，與收入核算、成本控制及項目決策等多項財務管理內容有很大的交集。醫院物價管理是醫院經營管理不可或缺的重要組成部分。

一、在新時代新醫改背景下醫院物價管理的重要意義

中國醫院已全面進入醫保DRG/DIP結算時代。2018年12月國家醫保局正式啟動DRGs醫保付費國家試點工作，2019年5月公布30個試點城市名單中，上饒市作為江西省試點城市榜上有名。2021年11月國家醫保局制定并印發《DRG / DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快全面推進DRG / DIP支付方式改革全覆蓋。

醫保支付方式改革的目的之一就是國家讓其在“三醫聯動”中起到方向引領的作用，使其對醫院思想觀念觸發根本性改變，對物價管理理念的影響是深遠的。新時代新醫改背景下的醫院物價管理必然需要新的理念、新的手段。

隨著醫保藥品和耗材集采規模的不斷擴大，以及醫院醫療行為的規范，藥占比和耗占比持續下降，醫療服務占比不斷上升，大型三甲醫院達到60%以上，醫院物價管理對醫院運行的影響力達到前所未有的高度。

二、目前醫院物價管理存在的主要問題

1.政府多部門具有相應管理職能，其管理出發點及目標，與醫院實際運行有一定偏差。

現行總體管理模式是醫療收費項目由省級設立，各市級管理機構只有制定價格的職責。醫療物價管理的政府職能管理部門有多次變革。物價局管理多年后整體并入發改委體系，2018年3月組建國家醫療保障局后，醫療物價收費管理的職能從發改委并入該局。財政部門因涉及財政資金，也是醫療物價收費文件的聯合下文部門。衛健委作為醫療主管部門參與醫療收費管理。市管部門也對醫療機構負有市場監督管理的職責。

醫療物價收費有政府主導、項目繁多、成本核算復雜、涉及民生和與物價指數直接掛鉤等特點，政府職能管理部門對該收費調整持較大的保守和謹慎態度，更多考慮民生和患者承受力，非必要不調整。期間2016年因公立醫院改革取消藥品加成，各市區對醫療服務價格根據取消的藥品加成金額進行了較多項目、較大幅度的上調外，總體上執行的是動態調整、新項目（如“互聯網+”、部分藥學類醫療服務價格項目）和專項調整（如部分肝功生化類醫療服務價格、中醫醫療）的政策，基本上都是修修補補型的局部、少量調整，與醫療技術全面迅猛發展、醫療新技術大量普及應用的新形勢無法匹配。醫療機構常態化面臨新項目不能及時立項和制定價格被迫套取其它項目違規收費，原有項目因材料、人力及治療方式變更等原因成本大幅度增長，物價收費低于運行成本得不到調整等諸多問題。

2.醫院管理理念不到位

醫院近幾年所面臨的經營形勢已經發生了巨大的變化。醫保部門以前大多采用以項目付費為主體的醫保支付方式，醫院有“多勞多得”“多收多得”的沖動。醫保采用DRG / DIP支付方式，其實質是按病組或病種打包支付的模式，實行同病同價、同城同價，超過醫保DRG / DIP支付定額的部分大都由醫院買單。相反低于醫保DRG / DIP支付定額的部分醫院可以額外得到獎勵，倒逼醫院提質增效，由“收入導向”向“控費導向”轉變，管理理念和管理模式的改變，對醫院管理產生了巨大的沖擊。

近年來，醫保部門和市管部門對醫院物價收費的檢查力度和頻率明顯加大，近期國家醫保局對無錫虹橋醫院的查處就是一個相當明顯的信號。此前有不少的醫院認為平時物價收費不用這么嚴格管理，醫保處罰的金額只是實際多收的小部分，醫院在經濟上不吃虧。而現在外部監督檢查的強力度和高信息化手段，使得醫院的不規范收費行為無所遁形，在經濟上要吃虧，而且對醫院的形象產生巨大負面影響，性質惡劣的甚至對醫院領導也要追究個人責任。嚴格規范收費行為已經是刻不容緩了。

從醫院內部管理方式來說，大多對臨床科室要按一定的經濟指標進行核算，甚至部分是按項目提成，無疑會激發不規范收費的意識。

3.信息系統支撐不到位

大部分中西部以及縣級以下的醫院信息化水平都不高，且主要圍繞醫療和電子病案來重點開發，物價管理信息系統投入較少，缺乏專門的物價管理系統，管理上更多還處于較為低級和原始的層次，手工模式占據較大比例，智能化程度較低，發現問題與跟蹤問題的能力很弱，與現在承擔的管理責任不相匹配。

4.物價管理人員素質不高

一直以來大部分醫院物價管理人員都不是財務管理專業出身，不具備較高的物價管理能力和水平，普遍年齡偏大，沒有受到過專業的物價知識技能培訓，專業性不強，對于系統性物價知識的了解還不夠深刻。對于復雜的醫療項目內涵理解不準確不到位，對于臨床收費的指導不專業，對于臨床科室提出的不規范收費要求難以堅持原則。

5.多部門聯動性不夠，日常管理效率低下

醫療物價工作日常管理部門常規設在財務或者醫保辦或單設科室，醫保檢查基本上由醫保辦負責接待。臨床科室的收費工作日常基本上是由護士來操作和負責。信息科負有高效、便捷、及時提供物價信息職責。多部門與物價管理工作直接相關。在醫院實際運行中，多部門的協同性較差。臨床護士承擔具體收費的記費和核對收費的工作，由于護理本職工作繁忙，對于“非本份”的物價工作缺乏足夠積極性和責任心。相當數量的醫院尤其是基層醫院的信息系統提供不了高效、便捷的物價信息管理需求。醫保部門非常態化檢查物價，醫保辦參與物價工作的主動性也不高。

三、醫院采取多種應對措施

1.與政府相關職能部門多渠道、多形式深入溝通

現行醫療物價管理體制中，政策制定權限集中省級以上政府相關職能部門，地市級政府相關職能部門基本上沒有政策的制定權限。醫院要通過多種形式與更高層級的政府相關職能部門反映運行中面臨的困境，要充分抓住省級以上相關協會、上級領導調研、到上級部門開會發言交流和論文、課題等多種形式，促進其物價管理工作的政策調整力度，更好適應醫院快速發展變化的形勢。

2.更新管理理念

醫院管理者要牢固樹立規范物價收費的觀念。無論是醫保DRG / DIP支付方式、醫保部門和市管部門的強監管等方面因素制約，患者的監督也是重要的一個方面（患者對醫院亂收費的官方投訴以及自媒體曝光對醫院的負面影響力都是巨大的），都要求醫院在物價管理上貫徹一個“嚴”字。從醫院管理層到臨床科室每一個醫護人員都要思想認識到位，杜絕亂收費、重復收費以及套項目收費的發生。

3.加大信息方面的投入，開發個性化物價收費管理系統

圍繞物價收費規范管理的目標，針對醫院實際運行情況，引進ERP系統和智能審核系統，個性化開發物價收費管理系統，進行精準化管理。按照醫保檢查模式，對醫保重點項目和容易產生違規行為項目，進行攔截和篩選，抓住問題導向，及時發現問題、跟蹤問題、解決問題。借鑒合理用藥系統的模式，開發合理收費管理系統，對于涉嫌違規的物價收費行為事前提醒和攔截，事中推送信息給管理部門，事后進行匯總分析，把管理的起點前移到事前監管，減少事中、事后監管的比例。

4.加大培養復合型物價管理人才力度

專職物價員要定期參加上級相關協會活動，不定期外出學習上級醫院物價管理的先進經驗和做法。對臨床兼職物價員要提供相關專業知識的培訓，幫助他們了解當前的物價政策，切實提高專業水平。引導物價管理人員學習先進的收費管理理念和收費管理模式，不斷豐富物價管理人員的專業知識儲備。醫院應建立完善的獎懲制度，對各方面表現優秀的物價管理人員給予必要的精神表揚和物質鼓勵，對工作表現明顯人為工作失誤的進行適宜的批評懲罰，對各方面表現不理想或者不適應崗位要求的物價管理人員進行崗位調整，從而激發物價管理人員參與專業學習的積極性，培養更多復合型物價管理人才。

5.建立物價管理領導小組及物價MDT管理團隊

建立物價管理領導小組，由醫院主要領導或分管領導擔任組長，財務、醫務、醫保、信息、護理以及相關科室共同參與，明確各自職責，建立工作例會制度。根據具體項目成立物價MDT管理團隊，除以上職能科室外吸收相應臨床、醫技科室共同參與。建立醫生和護士共同參與的臨床科室兼職物價員隊伍，保證物價工作臨床有“腳”，避免上熱下冷。以上措施可以有力提升物價管理工作效率。

6.找準工作切入點：

（1）三單不一致問題主要工作要點：嚴禁患者出院帶檢查項目。部分患者出院一段時間后需要進行相關項目的復查，經治醫生給予在住院中開具，因現階段尚未進行檢查無報告單所以該情況一定會造成檢查報告單缺失，未建立全面電子病歷系統的醫院要重點核對大型檢查（如核磁共振、CT等）報告單是否缺失。（2）臨床科室在患者出院結算前對醫療收費清單要進行審核，重點對可能未進行的大便常規、尿常規、氧氣費等項目核查是否多收，未建立全面電子病歷系統的醫院要重點核對大型檢查（如核磁共振、CT等）及彩超、DR報告單是否缺失。（3）住院患者康復治療項目涉及的內容與數量方面，病案記錄與收費記錄要一致。部分項目醫保規定有每天次數限制或療程限制的要重點關注，不要產生違規行為。（4）手術項目收費是否套收、同一手術切口次要手術半價收費、手術中不得收取腔鏡檢查費等。（5）檢查套餐過度使用，主要針對醫保重點檢查相關項目，對于大套餐及臨床整改效果不佳套餐予以解除。（6）醫保檢查重點關注的項目。（7）完善材料二級庫的管理。臨床科室領用耗材后就要進入二級庫管理，不能以領代銷。醫用耗材品種規格型號多，護士在記費過程中要認真核對不能混記，以免造成各種耗材記費的不準確，進而導致各種耗材的進銷存不相符。（8）檢驗類項目存在各種檢測方法，不同方法收費價格不同，是否存在錯誤。

四、探討

1.套餐收費

套餐收費本身是醫院正常的收費方式，在實際工作中普遍使用，特別是檢驗項目收費，收費項目都是單個的檢驗指標，而為達到醫療檢驗目的需要同時檢測多個指標，比如我們熟知的肝功能，根據病情輕重包含了6～20個生化檢測指標，不同的醫院根據臨床經驗會設置大肝功、小肝功的收費套餐，供臨床醫生在開具醫囑時選擇，設置收費套餐就是高效操作的必然選擇。醫保部門在檢查過程中發現設置收費套餐會造成一定程度的過度檢查，如病人只需要對基本的肝功能進行檢測時正常只需要檢測幾個重要的指標正常是開具小肝功，因為系統中同時有大肝功、小肝功的收費套餐存在，經治醫生可能會選擇大肝功，造成了過度檢查，進而醫保部門將部分收費套餐認定為醫保違規的項目。這種情況造成醫院左右為難，其實問題的關鍵在于醫院是否規范診療，與收費套餐本身無關。醫院要根據實際診療需要，適度設置收費套餐供臨床選擇使用，謹慎設置較大的套餐，對套餐收費項目進行跟蹤，發現會引起過度診療行為的套餐及時進行督導或刪除套餐處理，避免被認定為醫保違規帶來醫保處罰。

2.無收費項目的醫療新項目設立和開展的探討

新項目的設立和開展要充分考慮物價收費因素，沒有合規收費項目的要與引進方或合作方充分溝通。目前在新項目上產生問題有二類：尚未設立收費項目及有項目無收費標準。

（1）尚未設立收費項目的新項目意味著需要做的工作很多，要通過層層上報到省醫保局和衛健委審批，級別低的醫院幾乎辦不下來，需要謹慎考慮開展。（2）有項目無收費標準的新項目需要市醫保局進行定價，工作難度相對小些，做好成本核算，按規定流程報送當地醫保局。目前醫保政策中只有涉及與外省大醫院的正式協作及國家區域醫療中心醫療項目可以參照外省醫保局批準的收費標準進行收費，其他的該類項目都不能套用。

醫療形勢的發展速度超過相關政府部門行政管理更新的速度，新項目無法收費會常態化存在。作為醫療機構要積極與相關政府部門溝通，加快審批進度，在未審批之前謹慎開展，防止被醫保局判定為亂收費及欺詐騙保。

五、結束語

醫院的高質量發展離不開規范、高效的物價管理。在業財融合的背景下，醫院需要重視和加強物價管理工作，從人財物等多方位、多角度提升物價管理能力和水平，積極培養復合型物價管理人才，不斷強化業財融合，為醫院健康發展保駕護航。

····參考文獻··········

[1]姚立穎.芻議醫院物價管理[J].中國衛生產業，2017（25）：89-90.

[2]余秋萍.業財融合下醫院物價管理創新研究[J].中國衛生產業，2023（7）：144-147.

（作者單位：上饒市人民醫院）