不容小覷的頭暈問診

很多頭暈患者在問診時會表達自己頭暈的主訴，但具體怎么暈，卻少有人能表述清楚。他們認為，我覺得頭暈來看病，你給我用藥讓我不暈就行了。還有些老年人沒等你開口問，他就說我之前也暈過，腦CT也做了，說是腔梗，你給我輸液通通血管；而年輕人則會覺得是頸椎病導致的頭暈，一來就要求做頸椎檢查。但大家不知道的是，小小的頭暈藏著大大的學問，不同的頭暈可歸咎于不同的疾病。門診上，醫生通過問診來區別這些所謂的“頭暈”，再結合臨床查體及輔助檢查做出臨床診斷。所以問診是頭暈疾病診斷中最重要的一部分，目的是采集準確和完整的病史。這可以使70%以上頭暈患者的診斷近乎明確，免去一些不必要的檢查。問題是如何才能獲取準確和完整的病史呢？就診時，對醫生的病史詢問，患者由于頭暈得很難受，往往配合度很差，有時候提供的信息是模糊的或缺失的，這會影響醫生的臨床判斷。那么大家該如何配合醫生完成問診呢？其實，醫生通常會圍繞六個方面展開問診，從中提取對診斷有用的關鍵信息。

頭暈的性質

大家會覺得奇怪，頭暈就是頭暈，還有什么不同嗎？但在醫生看來，有四種表現不同的頭暈，分別指向不同的疾病。

①眩暈：是對空間定向障礙產生的一種運動錯覺，患者通常描述為自身或外界環境出現旋轉、翻滾、傾倒等感覺。②頭昏：常指頭重腳輕、頭昏腦脹、頭昏沉、身體漂浮等，與眩暈最主要的區別是患者無自身或外界環境的運動錯覺。③不穩：指行走時出現步態不穩、不平衡感或將要摔倒的感覺；此類患者在躺、坐時一般無不穩癥狀。④暈厥前：指大腦血液供應普遍下降后出現黑蒙、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。

為了區分不同性質的頭暈，就診時醫生常常會問：“你暈的時候有沒有天旋地轉，感到床、周圍的環境、房子在搖晃？”“暈的時候是不是不敢睜眼，眼睛閉起來、不動會好點呀？”“暈的時候感覺腦袋昏昏沉沉，不清楚？”“是不是躺著不暈？站著或走路時頭暈，覺得走路發飄、走不穩？”“暈的時候有沒有眼前發黑、心慌、胸悶？”“有沒有暈倒、完全不知道的情況？”對這些提問，絕大多數患者能夠理解，并給出明確答復。醫生會根據患者給出的信息，判斷疾病的大概診斷方向。

伴隨癥狀

惡心、嘔吐是就診時頭暈患者自己會特別強調的伴隨癥狀，甚至有些是吐著被推進診室的。這一伴隨癥狀只能提示大概率是前庭性疾病，無法幫助醫生確定具體是哪一種疾病，因為梅尼埃病、良性發作性位置性眩暈等疾病都可以導致惡心、嘔吐的癥狀。

耳朵發悶發脹、聽力下降 出現耳部的癥狀，特別是聽力下降，最常見的疾病是梅尼埃病、伴眩暈的突發性耳聾。

怕光、怕聲 拉上窗簾在安靜的房間躺著頭暈會好點，這是出現畏光、畏聲的癥狀，再加上既往有頭痛病史，大概率要考慮前庭性偏頭痛。

話講不清楚、嘴巴歪、吞咽困難 出現構音及吞咽障礙、復視、偏側肢體乏力等癥狀，需高度警惕后循環卒中（包括急性腦梗死或腦出血）。這是所有導致急性頭暈疾病中危害最大的一種，也是醫生在就診時需要第一時間鑒別的情況。出現上述癥狀時應立即到醫院就診，切記要看急診，因為如果是腦血管堵塞導致的急性腦梗死，最好的救治手段是靜脈溶栓，目前這個用藥時間窗不超過4.5個小時；如果錯失這個治療機會，可能造成永久性的神經功能缺損。就診時，除了頭暈，如果有上述描述的癥狀，大家可以主動告訴醫生，幫助醫生更快地做出臨床判斷，使自己得到及時的檢查及治療。

持續時間

對頭暈持續時間的準確表述，能夠幫助醫生找出正確的診斷方向。特別是眩暈發作時“視物旋轉感”的時間長短尤為重要。臨床上不同的持續時間有各自對應的常見疾病，分別以“秒、分鐘、小時、天”為計量單位。數秒，通常不超過1分鐘——良性發作性位置性眩暈；數十分鐘至數小時——梅尼埃病；數天——前庭神經炎、后循環梗死、伴眩暈的突發性耳聾；數月或數年的暈——常為頭昏，主要為持續性姿勢感知性頭暈；前庭性偏頭痛——從數秒到數小時不等，甚至持續1天以上。

臨床上對這一病史的采集往往比較困難，對“暈了多長時間”這一問題，經常能聽到的回復是“暈了很久”“一直在暈呀”。很少有患者能給出一個具體的量化時間。準確、真實地回答這個問題的確是不容易的，沒有人會在頭暈時去記錄自己到底暈了多長時間。但在就診時能給出具體的量化時間，對醫生診斷會有很大幫助。如果在整個病程中，有不同性質的暈，最好能詳細表述它們各自持續的時間。如果眩暈呈發作性，醫生想知道的是每次發作持續的時間，切記不能將兩次或多次眩暈的時間合為一次。錯誤的表述將影響醫生對疾病的判斷。

發作頻率

頭暈是持續性還是陣發性的？陣發性頭暈，呈反復發作性病程，常見的疾病有良性發作性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發癥；持續性頭暈呈急性發作性病程，常見的疾病有前庭神經炎、后循環梗死、伴眩暈的突發性耳聾等。如何判斷是持續性還是陣發性？這里需強調之前提到的“暈的性質”。如果從發病開始到就診，只有一種性質的暈，且這種難受的感受一直存在，那就是持續性；如果從發病開始到就診，期間有多種不同性質的暈，癥狀有輕有重，嚴重時為眩暈，那就是發作性。

誘發因素

頭暈發生前你在干什么？大部分患者回憶時都會說自己什么都沒干，就突然頭暈不舒服了，至于發病當時是坐著、躺著還是站著也不會提到，有沒有抬頭、仰頭、翻身等細節通常也不會描述出來。他們覺得這和頭暈沒有關系。殊不知，有時候解決問題的關鍵就藏在細節之中。如良性發作性位置性眩暈常與頭位或體位變化有關，在起床、躺下、翻身、低頭、仰頭時出現；直立性低血壓可在站立體位時誘發；前庭神經炎在發病前可能有前期病毒感染史。

這里提到的良性發作性位置性眩暈，就是俗稱的耳石癥，它的誘發因素是最有特點的。通過醫生循循善誘的問診，大部分患者都能回憶起來，“好像每次暈都在床上”“一坐起來就暈”“一躺下就暈，晚上都不敢睡覺”“頭不能動，一動就暈”。一旦醫生聽到這些關鍵信息，再結合變位試驗進一步確診，最后通過手法復位的治療手段，可以立刻解除患者的頭暈癥狀。

既往病史

對既往發生過類似頭暈的患者，在就診時常常會主動告訴醫生；但對醫生的后續問診，往往不是很配合，迫切要求醫生按照之前的治療方案用藥。這些有頭暈既往史的患者因再次頭暈就診時，醫生詳細的問診是多此一舉嗎？

醫生問診目的是確認此次頭暈的特點與之前是否有差別，因為最怕“老毛病碰上新問題”。臨床上曾見到過有梅尼埃病病史的患者發生急性小腦梗死，而這兩個疾病都可以導致頭暈，但臨床癥狀還是有差別的，通過問診和查體可以初步鑒別，頭顱磁共振檢查可以明確診斷。特別是那些合并有高血壓病、糖尿病、高血脂的老年頭暈患者，更要警惕后循環梗死。對前庭性偏頭痛，既往有無頭痛病史對診斷有一定的提示作用；直立性低血壓，除了要警惕既往有無心臟器質性疾病外，帕金森病患者服用多巴受體激動劑等藥物時也可出現直立性低血壓等副反應。因此，相關既往病史也是需要了解的。慢性頭暈的患者，需要了解有無長期失眠、焦慮等。不同的既往病史，加上特征性的臨床癥狀，同樣可以提高對疾病的臨床判斷。患者在就診時主動告知所有的既往病史是很有必要的，或許在你看來不相干的疾病，可能對醫生來說就是解決問題的關鍵線索。

由此可見，問診對頭暈的診斷十分重要。希望大家頭暈就診時，能夠耐心地配合醫生完成病史采集，仔細地回顧頭暈發作時的具體場景，盡可能地幫助醫生縮小診斷范圍，避免誤診，同時減少一些不必要的檢查。當然，提高醫生的問診技巧也很重要，要盡可能地循循善誘、用通俗語言幫助患者回憶發病時的場景。