60歲以上原發性肝癌患者術后譫妄發生風險預測模型的構建及驗證

通信作者：鄭潔，815308133@qq.com（ORCID：0009-0004-8964-0086）

摘要：目的分析構建老年原發性肝癌患者術后譫妄發生風險預測模型，并驗證其應用價值。方法采用回顧性分析方式，選擇2020年3月—2023年1月武漢科技大學附屬天佑醫院收治的老年原發性肝癌患者175例，記錄患者術后譫妄發生率，并就可能影響譫妄發生的各因素進行單因素及多因素回歸分析，構建其預測模型，并對該預測模型的臨床應用價值進行驗證分析。計量資料兩組間比較采用成組t檢驗，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗，對可能影響老年原發性肝癌患者譫妄發生的各因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，采用ROC曲線分析模型對患者譫妄發生的預測價值。結果175例老年原發性肝癌患者中，發生術后譫妄患者41例，發生率為23.43%。單因素分析結果顯示，年齡、合并兩種以上基礎疾病、肝功能Child-Pugh分級、術前血乳酸值、手術時間、術前血紅蛋白以及術前血清白蛋白與患者術后譫妄發生有關（t=3.534，χ2=12.000，χ2=4.938，t=7.561，t=5.768，t=5.141，t=6.148，P值均lt;0.05）。對上述單因素分析具有統計學意義的各因素進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術時間、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白以及年齡進入回歸模型（P值均lt;0.05），為影響老年原發性肝癌患者術后譫妄發生的獨立危險因素。根據多因素Logistic回歸分析結果，構建老年原發性肝癌術后譫妄預測模型：?2.222+3.678×手術時間－2.441×術前血紅蛋白－3.904×術前血清白蛋白+1.807×年齡。對上述預測模型的預測效果進行分析，該模型ROC曲線下面積為0.931（Plt;0.001，95%CI：0.890～0.971），最佳截斷值為?1.604（敏感度為87.80%，特異度為87.30%）。前瞻性納入2023年2月—2023年6月在武漢科技大學附屬天佑醫院行根治性治療手術的老年原發性肝癌患者56例進行模型驗證，根據上述建立的風險預測模型，其中高危組患者14例，低危組42例，高危組患者術后譫妄發生率顯著高于低危組（71.43%vs 11.90%，χ2=16.056，Plt;0.05）。結論年齡、手術時間、術前血清白蛋白以及術前血紅蛋白是影響老年原發性肝癌患者術后譫妄發生的重要因素，根據上述因素擬定相應的風險預測模型，且該模型預測效果良好，值得進一步深入分析。

關鍵詞：肝腫瘤；肝切除術；譫妄；老年人；Logistic模型

基金項目：湖北省重點實驗室開放課題（2022ESOF009）

Construction and validation of a risk prediction model for postoperative delirium in primary liver cancer patients aged 60 years or older

MA Yao，LI Ting，ZHANG Qiushi，HU Ling，ZHENG Jie.（Department of Anesthesiology，Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430062，China）

Corresponding author：ZHENG Jie，815308133@qq.com（ORCID：0009-0004-8964-0086）

Abstract：Objective To construct a risk prediction model for postoperative delirium in elderly patients with primary liver cancer，and to validate its application value.Methods A retrospective analysis was performed for 175 elderly patients with primary liver cancer who were admitted to Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from March 2020 to January 2023.The incidence rate of postoperative delirium was recorded，and the univariate and multivariate regression analyses was performed for factors that may affect the onset of delirium.A prediction model was constructed，and the clinical application value of the prediction model was analyzed and validated.The independent-samples t test was used for comparison of continuous data between two groups，and the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups.The univariate and multivariate logistic regression analyses were performed for factors that may affect the onset of delirium in elderly patients withprimary liver cancer，and the receiver operating characteristic（ROC）curve was used to investigate the value of the model in predicting the onset of delirium.Results Among the 175 elderly patients with primary liver cancer，41 experienced postoperative delirium，with an incidence rate of 23.43%.The univariate analysis showed that age，presence of more than two underlying diseases，Child-Pugh class of liver function，preoperative blood lactate，time of operation，preoperative hemoglobin，and preoperative serum albumin were associated with the onset of postoperative delirium（t=3.534，χ2=12.000，χ2=4.938，t=7.561，t=5.768，t=5.141，t=6.148，Plt;0.05）.The multivariate logistic regression analysis of the factors with statistical significance in the univariate analysis showed that time of operation，preoperative hemoglobin，preoperative serum albumin，and age were included in the regression model（Plt;0.05），and they were independent risk factors for the onset of postoperative delirium in elderly patients with primary liver cancer.According to the results of the multivariate logistic regression analysis，a prediction model for postoperative delirium in elderly patients with primary liver cancer was constructed as follows：?2.222+3.678×time of operation－2.441×preoperative hemoglobin－3.904×preoperative serum albumin+1.807×age.The prediction performance of this model was analyzed，with an area under the ROC curve of 0.931（95%confidence interval：0.890—0.971，Plt;0.001）and an optimal cut-off value of?1.604（with a sensitivity of 87.80%and a specificity of 87.30%）.A total of 56 elderly patients with primary liver cancer who underwent radical surgery in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from February 2023 to June 2023 were enrolled in a prospective study for model validation.According to the above risk prediction model，there were 14 patients in the high-risk group and 42 patients in the low-risk group，and the high-risk group had a significantly higher incidence rate of postoperative delirium than the low-risk group（71.43%vs 11.90%，χ2=16.056，Plt;0.05）.Conclusion Age，time of operation，preoperative serum albumin，and preoperative hemoglobin are important influencing factors for the onset of postoperative delirium in elderly patients with primary liver cancer.The risk prediction model based on these factors has a good prediction performance，which holds promise for further in-depth research.

Key words：Liver Neoplasms；Hepatectomy；Delirious Speech；Aged；Logistic Models

Research funding：Hubei Key Laboratory Open Project（2022ESOF009）

譫妄是一種急性腦功能障礙性綜合征，患者主要表現為急性的、波動性的精神狀態變化，同時伴有注意力渙散、思維紊亂等［1］。相關調查研究［2-3］顯示，住院患者術后譫妄的發生率可高達10%～50%。術后譫妄的發生不僅導致患者康復延遲，延長了患者住院時間同時增加了治療費用，而且術后譫妄是其他術后嚴重并發癥的早期癥狀；除此之外，術后譫妄的癥狀可長期伴隨患者，給患者家庭以及社會帶來了嚴重的負擔［4］。個體進入老年階段后機體組織器官功能逐漸發生退化，老年人群發生術后譫妄的風險明顯升高［5-6］。本研究針對老年肝癌手術患者，分析構建老年肝癌患者術后譫妄發生風險預測模型，并驗證其應用價值，從而為老年肝癌患者術后譫妄發生的早期預防提供相關依據。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性選擇2020年3月—2023年1月本院收治的老年原發性肝癌患者作為研究對象。納入標準：（1）患者均符合《原發性肝癌診療規范（2017年版）》［7］中原發性肝癌診斷標準，且經臨床病理確診；（2）年齡≥60歲；（3）術前神志清楚；（4）均行全身麻醉下肝癌根治性切除術；（5）均未見肝外轉移；（6）肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；（7）臨床病理資料完整。排除標準：（1）術前出現譫妄患者；（2）合并神經病變性疾病患者；（3）合并精神疾病無法正常溝通患者；（4）長期服用精神疾病藥物患者；（5）合并嚴重基礎性疾病，無法耐受手術患者；（6）合并肝性腦病患者。

1.2譫妄的診斷標準和評估方法譫妄的診斷參照美國精神障礙診斷和統計標準（DSM-IV）中相關標準［8］：（1）意識障礙（即為患者對環境認識的清晰度有所降低），同時伴有集中能力、注意能力或轉換注意能力的降低，以及認知的改變（包括定向障礙、記憶缺陷以及言語障礙等）；（2）出現不能用目前現有的癡呆來解釋的知覺障礙；（3）一般數小時或數天，短時間內發生，并具有一定的波動性；（4）通過病史、實驗室檢查或體檢發現是由于軀體情況直接導致的生理性結果。

1.3研究方法

1.3.1研究工具在文獻回顧法、專家咨詢的基礎上由研究小組成員自行編制“老年原發性肝癌患者術后譫妄危險因素調查表”。調查內容主要包括以下幾個方面：（1）患者基本資料調查：姓名、住院編號、性別、年齡、BMI、基礎性疾病（高血壓、冠心病、糖尿病）、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤個數、肝功能Child-Pugh分級、肝硬化、血管侵犯；（2）術前實驗室檢查資料調查：術前甲胎蛋白（AFP）、術前血乳酸值、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白；（3）術中及術后相關資料調查：術后病理分型、手術時間、手術切除方式。

1.3.2資料收集由本研究小組成員根據上述設計的危險因素調查量表，對患者臨床資料進行調查分析，利用本院電子病歷系統完成數據收集工作。為了保證本研究數據資料收集以及研究方法的標準化，避免由于人為因素導致的數據誤差，研究開始前，對本研究小組成員進行相應的規范化培訓以及考核工作，考核合格后即可參與本研究工作。同時，為了保證錄入數據的準確性、真實性以及完整性，研究采取雙人獨立錄入的方式，錄入后進行核對，若發現錯誤或差異及時進行更正。

1.4統計學方法采用SPSS 26.0進行數據分析，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料兩組間比較采用χ2檢驗。對可能影響老年原發性肝癌患者譫妄發生的各因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，采用ROC曲線分析模型對患者譫妄發生的預測價值。Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1譫妄發生率共收集老年原發性肝癌患者175例，男105例，女70例，年齡60～83歲，平均年齡（67.94±3.42）歲。其中發生術后譫妄患者41例，術后譫妄發生率為23.43%。

2.2老年原發性肝癌患者譫妄發生單因素分析對可能影響老年原發性肝癌患者術后譫妄發生的各因素進行單因素分析，結果顯示，年齡、合并2種以上基礎疾病、肝功能Child-Pugh分級、術前血乳酸值、手術時間、術前血紅蛋白以及術前血清白蛋白與患者術后譫妄發生有關（P值均lt;0.05）（表1）。

2.3連續變量最佳界值的確定對上述單因素分析具有統計學意義的連續變量進行ROC曲線分析，確定各連續變量最佳截斷值（圖1，表2）。

2.4老年原發性肝癌患者術后譫妄多因素分析及風險評測模型的構建對上述單因素分析具有統計學意義的各因素進行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表3，結果顯示，手術時間、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白以及年齡進入回歸模型（P值均lt;0.05），為影響老年原發性肝癌患者術后譫妄發生的獨立危險因素（表4）。

根據多因素Logistic回歸分析結果，構建老年原發性肝癌術后譫妄預測模型：?2.222+3.678×手術時間-2.441×術前血紅蛋白－3.904×術前血清白蛋白+1.807×年齡。

2.5老年原發性肝癌患者術后譫妄風險預測模型的效果分析對上述預測模型的預測效果進行分析，該模型的AUC為0.931（Plt;0.001，95%CI：0.890～0.971），最佳截斷值為?1.604（敏感度為87.80%，特異度為87.30%）（圖2）。根據上述P值最佳截斷值，將P≥?1.604作為術后譫妄高危患者，將Plt;?1.604作為術后譫妄低危患者。2.6老年原發性肝癌患者術后譫妄風險預測評分模型的臨床應用前瞻性納入2023年2月—2023年6月在本院行根治性治療手術的老年原發性肝癌患者56例進行模型驗證，譫妄診斷標準、納入及排除標準均同上。56例原發性肝癌患者中，男35例，女21例，年齡60～84歲，平均年齡（68.29±7.33）歲。術后發生譫妄15例，術后譫妄發生率為26.79%。根據上述建立的風險預測模型，其中高危組患者14例，低危組42例，高危組患者發生譫妄10例，譫妄發生率為71.43%，低危組患者發生譫妄5例，譫妄發生率為11.90%，高危組患者術后譫妄發生率顯著高于低危組（χ2=16.056，Plt;0.05）。

3討論

現階段，雖然臨床提倡對原發性肝癌患者采取多學科綜合治療對策，但手術治療仍然是原發性肝癌治療的首選方案，也是具有根治可行性的唯一手段［9］。隨著我國平均壽命的延長，以及外科手術技術的進步，接受根治性肝癌切除術的老年患者越來越多，而老年患者是術后譫妄的高發人群［10］。

術后譫妄作為一個診斷名稱，是一種大腦的急性病態，譫妄患者可出現意識以及認知方面的障礙，同時也是一種潛在且可逆的神經元功能失調，由于譫妄所引起的氧化應激狀況可對腦組織造成損傷［11-12］。而術后譫妄發生的病理機制尚未完全闡明，近年來有學者提出神經遞質假說以及應激假說等［13］。老年原發性肝癌患者術后譫妄的發生率較高，術后譫妄可引發患者術后相關并發癥的出現，對患者生活質量及生命安全均造成影響，是影響患者治療預后的負面因素［14-15］。因此，早期及時發現譫妄以及早期預測譫妄的發生，對于及時采取措施預防和治療譫妄具有重要意義。本研究分析構建老年肝癌患者術后譫妄發生風險預測模型，并驗證其應用價值，從而為老年原發性肝癌患者術后譫妄發生的預防和早期預測提供依據。

本研究針對175例老年原發性肝癌患者臨床資料進行回顧性分析，其中發生術后譫妄患者41例，術后譫妄發生率為23.43%。與相關研究報道結果相似，提示老年原發性肝癌患者術后譫妄發生率較高。術后譫妄發生的單因素分析及多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術時間、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白以及年齡進入回歸模型，是老年原發性肝癌患者術后譫妄發生的獨立危險因素。其中手術時間越長，則代表著手術難度更大，患者術中麻醉時間更長、術中麻醉藥物使用劑量更大，患者對手術的應激反應也更加強烈，對患者腦組織的損傷程度也相對增大，因此患者術后譫妄的發生率也越高［16-18］。關于術前血紅蛋白以及血清白蛋白水平，目前研究結果有所差異，但血紅蛋白及血清白蛋白水平可能參與機體免疫功能及炎癥反應的發生發展過程，反映了患者術前的營養狀況，而術前血紅蛋白及血清白蛋白水平的減少，可能提示患者存在慢性貧血、營養狀況差、機體免疫功能低下，因此在手術過程中，機體對手術的耐受性更差，發生術后譫妄的風險越高［19-20］。此外，年齡對于術后譫妄的影響，大部分學者認為可能與老年患者大腦皮質功能的減退有關，也可能是由于患者自身合并多種基礎性疾病，機體免疫功能下降以及對外界干擾因素的抵抗能力不足等有關；此外，對于高齡患者而言，患者血管彈性降低，腦供血容易出現不足，手術過程中一過性低血壓的發生可能導致嚴重的腦組織缺氧，從而誘發譫妄［21-22］。

針對上述風險因素，本研究構建了相應的風險預測模型，并將該模型進行臨床檢驗，結果顯示，應用該模型制定的高危組患者其術后譫妄發生率顯著高于低危組，提示該模型在臨床應用中具有實用價值。

由于本研究納入樣本量相對較小，研究結果可能存在一定的偏差，因此臨床還需要更多的大樣本研究進行深入研究分析，以構建更為準確的臨床應用模型，為指導臨床工作提供更為有效的依據。

倫理學聲明：本研究方案于2023年1月11日經由武漢科技大學附屬天佑醫院倫理委員會審批，批號：論（審）20230122。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：馬垚、張秋實負責課題設計，資料分析，撰寫論文；李婷、胡玲參與收集數據，修改論文；鄭潔負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2023-09-12；錄用日期：2023-10-24

本文編輯：朱晶

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