伴甲損害的反向銀屑病1例

[摘要]"反向銀屑病又稱屈側銀屑病或褶皺性銀屑病，臨床上較為罕見。反向銀屑病被視為斑塊型銀屑病的一種相對少見的變體，主要影響軀體的皺褶部位，如腋下、肛門外生殖器及乳房下方等。這種病癥常給患者帶來尷尬與羞恥感，顯著降低其生活質量。本文患者在過去3年內僅表現為指甲病變，曾被誤診為真菌感染，經抗真菌治療無效后，2023年4月腹股溝出現皮膚紅斑和鱗屑。隨后通過皮膚鏡檢查和皮膚組織病理活檢，最終確診為銀屑病，并伴隨指甲受累。

[關鍵詞]"銀屑病甲；反向銀屑??；皮膚鏡

[中圖分類號]"R758.63""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.032

反向銀屑病是銀屑病的一個臨床亞型，主要發生在皮膚皺褶處，故又稱皺褶部或屈側銀屑??；患者皮損表面常浸漬、糜爛，臨床上易和發生在皺褶部位的其他疾病相混淆，不易診斷。本文報道1例伴甲損害的反向銀屑病患者，并結合相關文獻，分析探討該病的診斷與治療。

1""病例資料

患者，男，28歲。因“指甲皮疹3年，腹股溝皮疹1個月”于2023年5月16日至溫州醫科大學附屬第二醫院就診?；颊?年前無明顯誘因出現雙手甲凹點伴少許鱗屑，無明顯自覺癥狀，無脫發斑，無關節痛，全身其余部位未見明顯皮疹。曾在多家醫院就診，多次真菌鏡檢和真菌培養檢查結果均為陰性，考慮“甲癬，甲營養不良等”，給予水楊酸涂劑、萘替芬酮康唑乳膏、伊曲康唑膠囊、碳酸鈣D3咀嚼片及復方甘草酸苷片等治療，但未見改善。2023年4月，患者出現雙側腹股溝紅斑伴邊緣脫屑，有陣發性瘙癢，有時較劇烈，皮疹逐漸擴展至陰囊陰阜，全身其余部位未見類似皮損，無關節痛、無發熱等不適。外院予腹股溝真菌鏡檢結果陽性，考慮“股癬”，給予萘替芬酮康唑乳膏、派瑞松軟膏治療，患者訴皮疹瘙癢較前好轉，但皮疹易反復且有向周圍蔓延的趨勢。患者為求進一步治療，遂來我科就診；行皮膚鏡檢查后，初步考慮“反向銀屑病、甲銀屑病？”。為明確診斷進行病理活檢，與患者充分溝通并簽署知情同意，同意進行腹股溝皮損活檢，拒絕甲皮損活檢。

患者既往體健，各系統檢查未見異常。否認家族史和疾病接觸史，否認咬甲癖、外傷史、化學藥物接觸史、冶游史。

?？茩z查：雙手指甲頂針樣凹點，凹點不規則分布，伴甲近端少許鱗屑、腹股溝、陰囊及陰阜部位可見邊界清楚的紅斑，伴有少許鱗屑，見圖1。

近端少許鱗屑；C.腹股溝、陰囊及陰阜部位可見邊界清楚的紅斑，伴有少許鱗屑實驗室檢查：血、尿常規及肝腎功能、紅細胞沉降率、類風濕因子、抗核抗體、梅毒血清試驗、人類免疫缺陷病毒，乙肝，丙肝及結核感染T細胞斑點試驗均無異常。特殊檢查：X射線胸片無異常。

皮膚鏡檢查：①甲皮膚鏡檢查見頂針樣凹陷，甲板近端出現鱗屑；②腹股溝皮損皮膚鏡檢查見彌漫均勻分布的點狀、環狀血管，可見少許白色鱗屑，見圖2。

腹股溝皮膚組織病理檢查提示表皮角化不全，顆粒層消失或減少，可見Munro微膿腫，棘層肥厚，表皮突規則下延，真皮淺層血管擴張充血，符合銀屑病改變，見圖3。

診斷：伴有甲損害的反向銀屑病。鑒別診斷：間擦疹、真菌和細菌感染、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天皰瘡和扁平苔蘚等。

治療：甲皮損給予鹵米松乳膏[批準文號：國藥準字H20153118，生產單位：重慶華邦制藥有限公司，規格：0.05%（10g∶5mg）]適量，卡泊三醇軟膏[批準文號：國藥準字HC20170010，生產單位：澳美制藥廠有限公司，規格：0.005%（10g/支）]"適量，外用，2次/d，囑咐患者連續用藥4～6個月。腹股溝皮損給予吡美莫司乳膏[批準文號：國藥準字HJ20170003，生產單位：MEDA"Pharma"GmbHamp;Co."KG/MEDA"Manufacturing，規格：1%（10g/支）]適量，外用，2次/d。排除禁忌證后給予甲氨蝶呤（批準文號：國藥準字H31020644，生產單位：上海上藥信誼藥廠有限公司，規格：2.5mg）10mg，1次/周，口服，葉酸片（批準文號：國藥準字H20044917，生產單位：江蘇聯環藥業股份有限公司，規格：0.4mg）10mg，1次/周。囑患者每月復查血常規、肝腎功能。現患者繼續隨訪中。

2""討論

反向銀屑病與甲銀屑病均屬于銀屑病的特殊發病形式[1-2]。反向銀屑病主要影響皮膚褶皺區域，常見部位包括腋窩、腹股溝、肛門生殖器及乳房下方，表現為邊界清晰的紅斑，通常伴有少量或無鱗屑。在中國人群中，其發病率僅占銀屑病的3.2%～7.0%[2]。甲銀屑病主要影響指甲的結構與功能，涉及甲母質和甲床，臨床表現包括甲凹點、近端甲板碎裂、白甲及甲分離等[3]。

根據流行病學數據，只有5%～10%的甲銀屑病患者在無皮膚損害的情況下存在該病，許多單純的甲銀屑病患者最終也會發展為皮膚銀屑病[1]。本例中患者的指甲損害持續3年，患病期間未見其他皮膚損害，反復進行甲真菌鏡檢和真菌培養結果均為陰性，確認為獲得性非真菌性甲病[4]。確診“甲銀屑病”需進行甲組織的病理學活檢[5]。但經多次溝通，該患者拒絕甲活檢，僅進行甲皮膚鏡檢查，導致無法獲得準確的診斷。就診前1個月患者腹股溝出現皮疹，外院診斷為“股癬”，但治療效果不佳。隨后，溫州醫科大學附屬第二醫院皮膚科對腹股溝皮損進行皮膚鏡和皮膚組織病理檢查，最終確診為“伴有甲損害的反向銀屑病”。

反向銀屑病需與其他影響皮膚褶皺部位的皮膚疾病進行鑒別，如股癬、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天皰瘡及扁平苔蘚等[6]。本例患者體型偏胖，褶皺部位長期潮濕多汗，利于微生物的生長，因此屬于“股癬”的高發人群。由于反向銀屑病的發病率較低，許多臨床皮膚科醫生對此缺乏足夠認識，易僅憑真菌鏡檢或培養結果作出“股癬”的單一診斷，忽視其原發病[2]。更為復雜的是常規抗真菌藥物對反向銀屑病可能具有一定療效，這可能導致原發病變得更加隱匿，從而增加反向銀屑病的診斷難度[7]。然而，本例患者在接受抗真菌治療后，皮損仍反復且有向周圍擴散的趨勢。皮膚鏡檢查作為一種重要的無創診斷工具，對非常見部位或非典型表現的銀屑病具有顯著作用，尤其在掌跖部、生殖器、頭皮及反向銀屑病的情況下，在低倍鏡下可清晰顯示典型的紅色背景上均勻分布的白色鱗屑和“紅點征”，而在高倍鏡下，紅點征表現為盤旋且迂曲的毛細血管叢，這與銀屑病真皮乳頭層的擴張、延長及迂曲的毛細血管網相一致。然而，目前皮膚組織病理活檢仍是確診反向銀屑病的準確方法。研究表明大多數反向銀屑病的病理改變與普通尋常型銀屑病的病理改變基本一致[6]。本例患者腹股溝皮損的病理活檢結果完全符合銀屑病的病理特征。在治療方面，由于皮損部位易出現外用藥物的不良反應，反向銀屑病的治療相對具有挑戰性。因此，為避免不良反應，建議短期使用低效或中效糖皮質激素，并與外用維生素D類似物或鈣調神經磷酸酶抑制劑交替聯合應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–16）

（修回日期：2024–10–17）