動脈粥樣硬化對顱內動脈瘤夾閉術后患者預后的影響

【摘要】 目的 研究顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）對顱內動脈瘤夾閉術后患者預后的影響，分析新型腦動脈粥樣硬化（new type of cerebral atherosclerosis，NCA）評分在患者預后預測中的價值。方法 選取2017年1月—2022年12月就診于景德鎮市第二人民醫院神經外科并完成顯微夾閉手術的153例動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者為研究對象，依據改良Rankin評級劃分為預后良好組（113例）和預后不良組（40例）。采用Logistic回歸模型評價合并有ICAS對aSAH患者預后的影響。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析NCA評分對行顯微夾閉術的aSAH患者預后預測的價值。結果 單因素Logistic分析結果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、合并ICAS以及高級別Hunt-Hess評分（Ⅳ級—Ⅴ級）是行顯微夾閉術的aSAH患者預后不良的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸結果顯示，在校正混雜因素后，合并ICAS增加了患者不良預后發生的風險（P＜0.001）。ROC曲線分析顯示，NCA評分對患者預后的預測價值高于Hunt-Hess評分以及改良Fisher分級（P＜0.05）。結論 合并ICAS是行顯微夾閉術的aSAH患者不良預后發生的獨立危險因素，NCA評分能夠更準確地預測患者預后。

【關鍵詞】 顱內動脈粥樣硬化性狹窄；新型腦動脈粥樣硬化評分；動脈瘤性蛛網膜下腔出血；顯微夾閉術

文章編號：1672-1721（2024）24-0005-04 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R743.1

動脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的常見病因，也是顱內動脈瘤形成的危險因素[1-4]。據不完全統計，約25%的顱內動脈瘤患者合并有ICAS，而且隨著社會老齡化加劇，其發生率正在增加[5]。有研究報道，伴有ICAS的顱內動脈瘤行顯微夾閉術治療后患者預后不良的發生率較非ICAS患者高7.8倍[6]。臨床需要早期對顱內動脈瘤是否合并有ICAS作出判斷，采用個體化治療方案降低動脈瘤夾閉術后患者預后不良的風險。術者通常在術前行腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查后僅對動脈瘤大小、形狀以及與載瘤動脈之間的位置關系進行判斷，依據該結果制定手術方案，忽略對動脈瘤及載瘤動脈是否合并ICAS進行評估。NCA評分是通過對SZEL？魪NYI A等[7]根據動脈瘤顯微夾閉術中所觀測的ICAS程度的劃分標準進行改良后制定。本研究旨在探討合并ICAS對aSAH夾閉術后患者預后的影響，比較NCA評分與Hunt-Hess評分以及改良Fisher分級評分系統在aSAH夾閉術后患者預后預測中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2022年12月于景德鎮市第二人民醫院神經外科行開顱動脈瘤夾閉術的153例aSAH患者，依據電話隨訪顯微夾閉術后3個月的基本情況，采用改良Rankin評級[8]（modified Rankin scale，mRS）劃分為預后不良組（mRS＞2級，40例）和預后良好組（mRS＜3級，113例），進行回顧性研究。預后不良組中，男性8例，女性32例；年齡27～83歲，平均年齡（59.8±12.8）歲。預后良好組中，男性42例，女性71例；年齡22～78歲，平均年齡（54.5±10.8）歲。

納入標準：參考美國心臟協會近年來提出的對aSAH患者診療指南進行診治[9]；入院患者均完成了頭顱CT及DSA等術前相關檢查；顱內動脈瘤均為首次破裂出血；所有患者均由術者與另一名手術經驗豐富的主任醫師在患者入院后72 h內完成動脈瘤頸單純夾閉；夾閉術中能清晰地觀察到動脈瘤、載瘤動脈以及頸內動脈的情況。

排除標準：通過術前檢查發現合并有創傷性顱腦損傷、腦血管畸形、煙霧病、腦梗死、顱內腫瘤、凝血功能障礙等相關性疾病的患者；因造影劑顯影不佳、嚴重腦血管痙攣、術中對動脈瘤及載瘤動脈暴露不完全等難以對動脈硬化程度進行評估者；既往有腦卒中、心肌梗死、惡性腫瘤等嚴重影響患者預后的基礎性疾病史者；病例資料不全或失訪。

1.2 方法

1.2.1 DSA

患者在利多卡因局部麻醉生效后經股動脈行Seldinge穿刺，置入5F鞘，選用5F單彎及西蒙造影管注入約200 mL造影劑后在Integris CV數字減影血管造影機下行雙側頸動脈及椎動脈造影，分別于動脈期、靜脈期及毛細血管期攝片獲得腦血管3D圖像。

1.2.2 顯微夾閉術

患者取平臥位，三釘頭架固定，常規消毒鋪巾后采用經典的翼點手術切口入路，逐層切開皮膚、皮下、帽狀腱膜及顳部肌肉。翻開皮肌瓣，銑開合適的骨瓣，四周懸吊硬腦膜后沿外側向內側分離外側裂、蛛網膜后在Leica M525 OH4顯微鏡下確定動脈瘤的位置及大小。根據術中的實際情況取杉田動脈瘤夾妥善夾閉動脈瘤，使用吲哚菁綠靜脈造影反復確定動脈瘤是否完全夾閉以及動脈瘤周邊血管是否通暢。使用雙極電凝止血，止血紗及明膠海綿覆蓋，觀察術區是否出血。當未見活動性出血后予以硬腦膜修補，螺釘及接骨板將骨瓣固定，逐層關顱。

1.2.3 NCA評分

術中載瘤動脈粥樣硬化程度根據SZEL？魪NYI A等[7]提出的劃分標準進行改良后形成NCA評分。其中，動脈瘤和（或）載瘤動脈外壁無黃色斑狀改變，并且動脈瘤夾可以放置在任何地方為正常組（0分）；動脈瘤和（或）載瘤動脈外壁可見少量黃色斑狀改變，但術者認為對動脈壁彈性幾乎無影響，并且動脈瘤夾可以放置在任何地方為輕度組（1分）；動脈瘤和（或）載瘤動脈外壁多處可見黃色斑狀改變，術者認為對動脈壁彈性有影響，并且對動脈瘤夾的放置有潛在影響為中度組（2分）；動脈瘤和（或）載瘤動脈外壁鈣化，術者認為對動脈壁彈性嚴重影響，并且阻礙動脈瘤和（或）載瘤動脈臨時夾閉以及永久性動脈瘤夾的放置（例如需仔細考慮動脈瘤夾放置的位置，且不允許動脈瘤夾完全夾閉）為重度組（3分）。

1.2.4 Hunt-Hess評分

無癥狀、輕度頭痛及頸項強直，為Ⅰ級；除有顱神經麻痹外無其他神經功能缺失，中至重度頭痛及頸項強直，為Ⅱ級；嗜睡、模糊及輕度局灶性神經功能缺失，為Ⅲ級；淺至中度昏迷、中至重度偏癱及早期的去大腦強直或植物神經系統功能障礙，為Ⅳ級；深度昏迷、去大腦強直及瀕死狀態，為Ⅴ級。

1.2.5 改良Fisher分級

出血量少、積血較薄，彌散或局部蛛網膜下腔出血，無腦室內積血，為1級；出血量少、積血較薄，彌散或局部蛛網膜下腔出血，伴腦室內積血，為2級；出血量多、積血較厚，彌散或局部蛛網膜下腔出血，無腦室內積血，為3級；出血量多、積血較厚，彌散或局部蛛網膜下腔出血，伴腦室內積血，為4級。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比描述，組間比較進行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以x±s表示，而偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（QL，QU）]表示，組間比

較分別進行t檢驗及Mann-Whitney秩和檢驗。通過

單因素及多因素Logistic回歸分析評價合并ICAS對aSAH顯微夾閉術后患者預后的影響。采用ROC曲線計算曲線下面積（area under curve，AUC），分析NCA評分和Hunt-Hess評分以及改良Fisher分級在aSAH夾閉術后患者預后預測中的價值。

2 結果

2.1 一般資料

2組年齡、性別、高血壓、糖尿病、NCA評分＞

0分、Hunt-Hess評分＞Ⅲ級、改良Fisher分級＞2級比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 單因素分析

通過單因素Logistic回歸分析發現，與預后良好組比較，預后不良組年齡偏大、合并有高血壓和糖尿病的占比較高、合并ICAS以及高級別Hunt-Hess評分（Ⅳ級—Ⅴ級）的占比較高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 多因素回歸分析

進行多因素Logistic回歸分析，模型1未校正任何混雜因素，合并ICAS組和無ICAS組的患者發生不良預后的優勢比OR=7.59（P＜0.001）；模型2在模型1基礎上校正了年齡、性別，合并ICAS組和無ICAS組的患者發生不良預后的優勢比OR=7.13（P＜0.001）；模型3在模型2的基礎上校正了吸煙、飲酒、超重（BMI＞25 kg/m2）、高血壓和糖尿病，合并ICAS組和無ICAS組的患者發生不良預后的優勢比OR=6.55（P＜0.001）；與無ICAS組相比，合并ICAS組預后不良的發生概率增加，見表3。

2.4 NCA評分、Hunt-Hess評分以及改良Fisher分級對aSAH夾閉術后患者預后預測價值

ROC曲線分析顯示，NCA評分對aSAH夾閉術后患者預后預測價值高于Hunt-Hess評分以及改良Fisher分級（P＜0.05），見表4。

3 討論

顱內動脈瘤是由多種因素導致局部血管異常改變而產生腦血管瘤樣突起，多見于中老年患者，且有逐漸年輕化趨勢，一旦發生破裂可發生蛛網膜下腔出血，導致患者病死率增加。目前，臨床治療aSAH以降低再次破裂出血風險以及減少腦血管痙攣發生為主。動脈瘤顯微夾閉術作為治療顱內動脈瘤常用的外科治療手段之一，可阻斷血流通過動脈瘤管壁，避免動脈瘤再次破裂出血，并能打開蛛網膜下腔池釋放血性腦脊液，降低腦血管痙攣發生率。有研究報道，部分aSAH患者顯微夾閉術后易因顱內動脈粥樣硬化斑塊脫落或腦灌注不足發生急性腦梗死或遲發性腦缺血而影響預后[10-11]。因此，評估動脈粥樣硬化對顱內動脈瘤夾閉術后患者預后的影響具有重要的臨床意義。

目前，國內有關合并ICAS與aSAH顯微夾閉術后患者預后相關性的報道很少。本研究單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、高級別Hunt-Hess評分（Ⅳ級—Ⅴ級）以及合并ICAS是aSAH顯微夾閉術患者不良預后的危險因素（P＜0.05），且上述因素的OR值均大于1，說明隨著老齡化加劇、高血壓及糖尿病發生率增長、合并ICAS以及高級別Hunt-Hess評分的比率增加，患者預后不良發生率顯著提升。這可能與患者抗損傷能力下降，血管條件較差，機體分解代謝增加，組織蛋白合成障礙以及切口愈合延遲導致感染概率增加等有關。將無ICAS組作為參照，對合并ICAS進行多因素Logistic回歸分析，發現合并ICAS與患者的不良預后獨立相關；與無ICAS組相比，合并ICAS組預后不良的風險增加5.55倍。本研究還發現，僅有NCA評分的AUC大于0.8，且與Hunt-Hess評分以及改良Fisher分級的AUC差異顯著，表明NCA評分對aSAH顯微夾閉術患者預后的預測價值高于Hunt-Hess評分和改良Fisher分級。

近年來有中國學者將136例行顯微夾閉術的后交通合并ICAS的動脈瘤患者納入研究，根據粥樣硬化發生部位的不同分成3種類型（Ⅰ型位于動脈瘤頸，Ⅱ型位于載瘤動脈，Ⅲ型分布于動脈瘤頸和載瘤動脈），通過統計學分析發現，Ⅲ型動脈瘤術中更容易發生再次破裂，進而導致患者不良預后的發生[12]。日本一項研究[13]篩選出103例合并ICAS的未破裂動脈瘤患者，均采取新型顯微夾閉技術，最終得出是否合并

ICAS與患者預后無關。這可能與本研究人群存在異質性以及采取個體化治療相關。INCI S等[14]針對合并

ICAS的動脈瘤術中常遇到的動脈瘤夾閉不充分、動脈瘤夾滑落以及因粥樣斑塊脫落導致頸動脈遠端阻塞誘發急性腦梗死等不良事件發生情況進行研究后發現，可以采用動脈瘤孤立、載瘤動脈塑形、顱內外血管搭橋以及動脈瘤內血栓切除等特殊的手術技巧降低腦缺血事件的發生率。顯微夾閉術中對動脈瘤和載瘤動脈是否存在ICAS進行判斷，能夠促使臨床醫生選擇恰當的手術策略，降低患者不良預后的發生率。

綜上所述，合并ICAS與aSAH患者顯微夾閉術后的不良預后獨立相關，NCA評分對于患者預后的預測價值優于Hunt-Hess評分和改良Fisher分級。通過NCA評分對合并ICAS的aSAH患者采取個體化治療有助于改善患者預后。本研究存在局限性，NCA評分存在主觀性，可能少部分患者的評分存在偏差；本研究調整了部分潛在的混雜因素，但仍缺乏血常規、凝血功能及肝腎功能等檢驗學相關數據，未分析檢驗指標對結果穩定性的影響；本研究的人群都是單中心的，仍需額外的外部性驗證。

參考文獻

[1] KHACHATRYAN T，SHAFIE M，ABCEDE H，et al.Rescue therapy after thrombectomy for large vessel occlusion due to underlying atherosclerosis：review of literature[J].Front Neurol，2023，14：1181295.

[2] LIN X Y，KE F F，CHEN M H.Association of albumin levels with the risk of intracranial atherosclerosis[J].BMC Neurol，2023，23（1）：198.

[3] RAJABZADEH-OGHAZ H，SIDDIQUI A H，ASADOLLAHI A，et al.The association between hemodynamics and wall characteristics in human intracranial aneurysms：a review[J].Neurosurg Rev，2022，45（1）：49-61.

[4] FENG X，QI P，WANG L J，et al.Relationship between cerebrovascular atherosclerotic stenosis and rupture risk of unruptured intracranial

aneurysm：a single-center retrospective study[J].Clin Neurol Neurosurg，2019，186：105543.

[5] PARK C K，SHIN H S， CHOI S K，et al.Clinical analysis and surgical considerations of atherosclerotic cerebral aneurysms：experience of

a single center[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014，16（3）：247-253.

[6] BHATIA S，SCKULA R F，QUIGLEY M R，et al.Role of calcification in the outcomes of treated，unruptured，intracerebral aneurysms[J].Acta Neurochir（Wien），2011，153（4）：905-911.

[7] SZEL？魪NYI A，BECK J，STRAMETZ R，et al.Is the surgical repair of unruptured atherosclerotic aneurysms at a higher risk of intraoperative ischemia？[J].Clin Neurol Neurosurg，2011，113（2）：129-135.

[8] DARSAUT T E，FINDLAY J M，BOJANOWSKI M W，et al.A pragmatic randomized trial comparing surgical clipping and endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol，2023，44（6）：634-640.

[9] HOH B L，KO N U，AMIN-HANJANI S，et al.2023 Guideline for the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline from the american heart association/american stroke association[J].Stroke，2023，54（7）：e314-e370.

[10] KATAGAI T，NARAOKA M，SHIMAMURA N，et al.Effect of surgical arachnoid plasty on functional outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg，2021，147：e373-e381.

[11] EIDE P K，SORTEBERG A，NOME T，et al.Early surgical versus endovascular repair of ruptured blood-blister aneurysm of the internal carotid artery：a single-center 20-year experience[J].J Neurosurg，2022，137（6）：1766-1775.

[12] SHI L，YU J，ZHAO Y，et al.Clipping treatment of posterior communicating artery aneurysms associated with arteriosclerosis and calcification：a single center study of 136 cases[J].Exp Ther Med，2018，15（2）：1647-1653.

[13] SAKARUNCHAI I，KATO Y，YAMADA Y，et al.Ischemic event and risk factors of embolic stroke in atherosclerotic cerebral aneurysm patients treated with a new clipping technique[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（11）：2497-2507.

[14] INCI S，AKBAY A，ORUNOGLU M.Aneurysm clip compression technique in the surgery of aneurysms with hard/calcified neck[J].World Neurosurg，2015，84（3）：688-696.

（編輯：徐亞麗）