《創傷性脊柱脊髓損傷康復治療專家共識（2020版）》解讀

摘 要 為更加系統指導臨床醫師對創傷性脊柱脊髓損傷（TSCI）康復治療的實踐和治療規范化，促進TSCI患者術后恢復，國內多家醫院相關領域專家結合國內外循證醫學證據和臨床經驗制訂了2020版《創傷性脊柱脊髓損傷康復治療專家共識》。本文對該文中的重點內容和關鍵問題進行解讀，為臨床醫師在TSCI的康復治療方面提供參考，以幫助臨床醫師更好地理解共識并加強實際應用。

關鍵詞 脊柱損傷；脊髓損傷；康復；共識解讀

中圖分類號：R687 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）10-0001-05

引用本文 曹烈虎， 魏文強， 張永琪， 等. 《創傷性脊柱脊髓損傷康復治療專家共識（2020版）》解讀[J]. 上海醫藥， 2024， 45（10）： 1-5.

基金項目：國家自然科學基金資助項目（92249303，82230071）

Interpretation of “expert consensus on rehabilitation treatment on the traumatic spinal cord injury（2020 edition）”

CAO Liehu1， WEI Wenqiang1， ZHANG Yongqi1， WANG Xiong1， ZHANG Zhi1， SU Jiacan2，3

（1. Department of Orthopaedics of Luodian Hospital of Baoshan District， Shanghai 201908， China； 2. Department of Orthopaedics of Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200096， China； 3. Institute of Translational Medicine， Shanghai University， Shanghai 200444， China）

ABSTRACT In order to systematically guide the clinicians to the rehabilitation practice and standardize the treatment of traumatic spinal cord injury（TSCI） and promote the postoperative recovery of TSCI patients， professors in related fields from multiple domestic hospitals made the “expert consensus on rehabilitation strategies for traumatic spinal cord injury（2020 edition）”combining the evidence-based medicine at home and abroad and the experience. The article interprets the key contents and issues of the consensus to provide reference for clinicians in rehabilitation treatment of TSCI and to help clinicians better understand the consensus and strengthen its practical application.

KEY WORDS spinal injury； spinal cord injury； rehabilitation； interpretation of consensus

創傷性脊柱脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是指脊柱結構的完整性受到各類創傷因素引起損壞或破壞，進而損傷脊髓神經纖維束，導致損傷水平以下的運動、感覺和自主功能損傷[1]。面對TSCI，急性損傷期進行手術干預對改善長期預后非常重要。近年來，強有力的證據支持如下基本原理：初次損傷后24 h內進行早期手術干預與更好的預后和功能結果相關，手術減壓并穩定是減少急性TSCI后破壞性后遺癥的最有效方法[2]。對于脊柱外科醫師來說，如何制訂手術方案和選擇手術時機往往是脊髓損傷患者醫療過程中較簡單的方面，而神經損傷后續恢復過程及其繼發多系統后遺癥管理的復雜性可能更具挑戰性[3]。雖然，尚未發現治愈脊髓損傷神經系統后遺癥的方法，但許多新的方法目前正在臨床研究中，且取得了令人可喜的結果[4]。為更加系統指導研究人員和臨床醫師對TSCI康復治療的實踐和治療規范化，促進TSCI患者術后恢復，蘇佳燦教授和張英澤院士聯合國內多家醫院的相關領域專家，結合國內外循證醫學證據和臨床經驗制訂了《創傷性脊柱脊髓損傷康復治療專家共識（2020版）》[5]。筆者對該共識中重點內容和關鍵問題進行解讀，為同道在TSCI的康復治療方面提供參考，以期幫助更多TSCI患者恢復運動、感覺和自主功能，提高生質量。

1 相關定義

脊柱損傷（spinal injury）是指脊柱結構的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷。脊髓損傷（spinal cord injury）指由各種原因導致椎管內神經結構（包括脊髓和神經根）及其功能的損害，出現損傷水平及以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙。根據致病因素分創傷性及非創傷性兩大類；而創傷性脊柱脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是各種創傷因素導致的脊柱脊髓復合損傷[6]。

2 損傷分級

根據脊髓損傷的臨床表現進行分級，目前較常用的是國際Frankel分級和美國脊髓損傷學會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級。Frankel分級是1969年由Frankel提出，將損傷平面以下感覺和運動存留情況分為5個級別：A級為完全癱瘓；B級為感覺功能不完全喪失，無運動功能；C級為感覺功能不完全喪失，有非功能性運動；D級為感覺功能不完全喪失，有功能性運動；E級表示感覺、運動功能正常[7]。該方法對脊髓損傷的程度進行了粗略的分級，對脊髓損傷的評定有較大實用價值，但對脊髓圓錐和馬尾損傷的評定有一定的缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對膀胱直腸括約肌功能情況表達不夠清楚。ASIA分級是1982年美國脊髓損傷學會提出的脊髓損傷神經分類評分標準，將脊髓損傷量化，便于統計和比較[8]。ASIA分級與Frankel分級相比，有以下優點：ASIA分級A級的定義是骶4至骶5段運動和感覺功能缺失；B級保留了骶4至骶5的感覺功能；C級有一個量化標準：損傷平面以下半數肌肉運動評分以3級為界限，3級作為是否可以抵抗重力，更加便于臨床觀察。因此，共識推薦ASIA作為TSCI分級標準。并且根據最低骶節（S1～5）有無殘留功能[任何感覺和（或）運動功能]為準界定不完全性脊髓損傷與完全性脊髓損傷。早期的TSCI分級及損傷性質評定，對于治療選擇、恢復監測和預后都很重要。

3 共識涉及的關鍵問題

共識主要明確了康復前評定方法、不同時期的康復治療策略以及康復措施選擇等主要方面，為創傷性脊柱脊髓損傷康復治療處理提供參考。見圖1。

3.1 康復前評定方法

TSCI患者的康復評定的主要目的是確保平穩進入康復階段，并為康復治療措施和判定預后及療效提供重要參考[5]。共識根據脊柱損傷與脊髓損傷推薦了不同的評估指標。脊柱具有支持軀干、保護內臟、保護脊髓和進行運動的功能，脊柱損傷康復評定包括生命體征、致傷原因及機制、體格檢查和輔助檢查四個方面，強調明確康復前脊柱的穩定性。脊髓是神經系統的重要組成部分，接受來自軀干和四肢的感覺傳入纖維，并控制軀干和四肢的各種功能[9]。損傷后神經的恢復是脊柱外科醫生常常被問及的問題，這表明了預后知識的重要性，最常用的功能結局預測因子是損傷時的嚴重程度[3]。共識推薦脊髓的康復評定主要包括感覺功能、運動功能、脊髓損傷平面三個方面，推薦ASIA分級和國際脊髓學會（ISCoS）的感覺評分來評定感覺功能，脊髓損傷后殘存自主神經功能載錄國際標準（International Standards to Document Remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury，ISAFSCI）評估運動功能，以確定損傷水平和功能損傷的程度[9]。ASIA分級A級，代表神經系統完全性損傷，功能預后最差，D級為不完全性損傷，預后最好。

這種仔細的康復前評估對于康復治療選擇、療效監測和預后都很重要。此外，早期影像學檢查對于確定結構性脊柱損傷的程度、評估漏診的相關損傷，并最終指導進一步的治療非常重要。共識常規推薦了X線、CT、MRI檢查，但急診評估中CT是急性脊髓損傷初始檢查的首選方式[10]。由于MRI不能及時獲得，在患者的初始檢查中，MRI不是強制性的，除非在不明原因的神經功能缺損的情況下，排除持續的脊髓受壓或遺漏的韌帶損傷[11]。另外，廣泛的臨床研究已經證實MRI可作為損傷嚴重程度的生物標志物，在MRI上測量髓內病變長度有助于確定預后。脊髓內出血、馬尾水腫的程度和壓迫脊髓的嚴重程度都是不良的預后跡象[12]。因此共識推薦，TSCI患者進入康復治療階段完善此檢查。

3.2 康復策略制訂

脊髓損傷是一種復雜的疾病，與嚴重殘疾、生活質量降低和醫療成本相關，早期準確、合理的康復策略可以有效提高治愈率、降低致殘率、恢復肢體功能、改善患者生存質量[13]。現在人們非常重視“時間就是脊柱”的概念，共識同樣強調時間在TSCI患者康復策略制訂的重要性，將康復訓練分為急診處置期、急性期、穩定期和回歸家庭社會期。

3.2.1 急診處置期

受傷早期階段進行立即、精簡的干預對于改善長期結果至關重要。急診處置期以搶救患者生命為主是毋庸置疑的，但共識將急診處置期也納入了康復訓練分期，指出正確的患者搬運轉移，是防治脊髓二次損傷的關鍵，這體現了康復不僅是“雪中送炭”的援助手段，更是一種“既病防變”的前瞻意識，為康復治療賦予了新的內涵。

3.2.2 急性期

既往研究表明神經功能恢復的大部分改善是在SCI后的前3個月內實現，損傷后較早進行的治療比損傷后較晚進行的治療更有效，這意味著治療時機對于預測功能結果很重要，因此早期康復可最大限度地利用這一機會，從而實現更好的短期和長期患者結果[13]。共識推薦受傷后的3周內（急性期），在患者生命體征平穩的前提下即可開始康復訓練，此期的康復策略主要以床邊訓練為主，肌肉訓練可以防治肌肉萎縮，預防靜脈血栓，同時呼吸排痰及排尿訓練對于預防呼吸道感染及尿路感染具有重要意義，為患者后續康復創造條件[14-15]。

3.2.3 恢復期

臥床結束后的4～8周（恢復期）是TSCI患者康復訓練最重要的時期，此期康復治療的目標：最大限度改善殘存肌力，增強患者的關節活動度，改善大小便、呼吸道的功能狀況，減輕疼痛；預防壓瘡、深靜脈血栓等臥床并發癥的產生，提高患者生活能力和生存質量[16]。該期的康復策略主要通過循環漸進的主被動訓練恢復TSCI患者的殘存肢體功能，減少其臥床并發癥的產生，并盡可能訓練其生活自理能力。

3.2.4 回歸家庭和社會期

回歸家庭和社會期是患者康復訓練的終極目標。然而，對于TSCI患者來說，獨立生活所需要的肢體功能的不足對其精神方面的打擊是最嚴重的神經功能損害之一。既往研究發現，持續的脊髓損傷使大約一半的幸存者面臨長期的身體殘疾和深刻的心理困擾，并且這種身體和精神障礙會進一步阻礙患者按計劃實施指定的康復計劃[17]。既往的研究建議心理康復干預應貫穿整個康復過程，早期即可聯合心理醫師制訂整體康復方案，并根據患者病情選擇恰當的心理康復措施[18]。本次專家共識同樣注重患者心理健康，強調對于出院后的患者，仍需要長期的心理干預、院外護理及連續評估，有助于TSCI患者重拾信心，重獲家庭和社會角色，提高患者的生活質量。

3.3 康復措施選擇

創傷性脊髓損傷后的康復措施是提供合適醫療輔助工具，以求最大限度地恢復患者功能。在經濟壓力日益增大時期，康復干預的戰略性和循證規劃對于提高成本效率、同時保證患者的治療結果至關重要[13]。為了確定哪些康復措施是有效的并且與積極的患者結果最相關，共識專家團隊進行了大量的研究工作，并根據病程分期、康復目的推薦了不同的康復措施為同道提供參考。

脊髓損傷分為原發性損傷階段和繼發性損傷階段：由一個最初的初級物理損傷進一步引發了一個快速連鎖的初級生化損傷，導致神經元的破壞和神經膠質細胞的死亡[19]。高壓氧療法是一種安全、無創的物理療法，將患者置于加壓室中，吸入高于大氣壓的高氧或純氧，可以提高血液中的溶解氧，增加受傷部位的氧氣量，最大程度預防脊髓缺血再灌注損傷引起的進一步脊髓損傷，抑制細胞凋亡和自噬，有效促進神經纖維再生[20]。高壓氧療法對于急性期TSCI患者效果最佳，時間越早，療效越佳[21]。共識建議早期急診接診時，應積極轉運至有高壓氧艙的地區或醫院盡早治療。

脊髓損傷會導致脊髓神經纖維束損傷，導致損傷水平以下的運動、感覺和自主功能損傷。體積肌肉損失（volumetric muscle loss，VML），一種骨骼肌體積異常減少，其最常見的臨床表現是根據脊柱病變程度和嚴重程度出現病變下的肌肉萎縮[22]。一項系統評價顯示，電刺激和跑步機訓練可有效減少脊髓損傷人群的VML[23]。對于恢復期的部分TSCI患者，跑步機訓練可能是困難的，而在深水中跑步可以借助水的浮力、阻力、靜水壓等多個方面幫助患者提高肌力、關節活動和改善心血管功能[14]。

康復階段重點改善患者的平衡能力和（或）恢復步行能力，最大限度的獨立完成日常生活，幫助TSCI患者回歸家庭與社會。隨著科技的發展，越來越多的康復輔助工具可以幫助患者實現自主康復訓練，改善肢體功能。共識推薦的矯形器和康復外骨骼機器人不僅可以提高康復治療效果，而且可以幫助患者完成日常生活大部分動作，改善行走能力，提高生活質量。一項包括14項臨床研究的薈萃分析顯示，部分患者使用該設備可以改善下床能力。此外，共識還推薦了不同的輪椅和相應的生活輔助工具，以期幫助TSCI患者進行選擇，全面的為患者考慮，體現了專家團隊的人文關懷。

4 總結

TSCI導致損傷水平及以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙，致殘率高，嚴重影響患者生活質量，對患者家庭也是一筆不小的負擔。本共識全面概述了TSCI的康復評定、不同時期的康復治療策略以及主要的康復措施，為各級醫院、醫師在接診TSCI患者時提供參考和依據，以期能夠達到同質化的治療效果，改善患者生活質量。隨著醫學和科技的發展，本共識的內容將進一步更新和完善。

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