老年糖尿病肌少癥患者運動康復護理新進展

摘 要 隨著增齡，老年糖尿病患者出現機體老化、代謝功能退化等問題，導致肌力減退及肌肉質量下降速度加快，肌少癥發病率升高。骨骼肌質量及肌力下降會造成老年人活動能力下降，跌倒風險增加，糖代謝紊亂加劇，嚴重影響老年患者生活質量。盡早識別老年糖尿病肌少癥并對患者采取針對性的康復訓練對于改善臨床結局具有重要意義。本文綜述老年糖尿病肌少癥患者運動康復護理的新進展。

關鍵詞 糖尿??；肌少癥；康復訓練；護理

中圖分類號：R473 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）10-0006-04

引用本文 侯蓓蓓， 秦雯， 王崢. 老年糖尿病肌少癥患者運動康復護理新進展[J]. 上海醫藥， 2024， 45（10）： 6-9； 14.

基金項目：復旦大學-復星護理科研科研基金（FNF202111）

New rehabilitation nursing progress for senile diabetic sarcopenia patients

HOU Beibei， QIN Wen， WANG Zheng

（Geriatrics Department of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT With the increase of age， the body aging， metabolic function degradation and other problems in elderly diabetic patients lead the increasing speed of decreased muscle strength and muscle mass. Skeletal muscle mass and decreased muscle strength can lead to decreased activity ability， increased risk of falls， increased disruption of glucose metabolism in the elderly which seriously affect the quality of life of the elderly. Early identification of diabetic sarcopenia and targeted rehabilitation training are of great significance for improving clinical outcomes. This paper summarizes the new progress of rehabilitation nursing of elderly patients with diabetic sarcopenia.

KEY WORDS diabetes； sarcopenia； rehabilitation training； nursing

糖尿病是由胰島素分泌異常和（或）作用缺陷引起的慢性代謝性疾病，常合并多種急慢性并發癥。流行病學調查顯示，我國糖尿病患病率居于世界首位，其中60歲以上老年糖尿病患病率達20%以上[1]。老年糖尿病患者常合并多種急慢性并發癥，其中對骨骼肌的損傷——肌少癥（sarcopenia），已被列為糖尿病重要并發癥之一[2]。糖尿病并發肌少癥的患者由于糖尿病本身的影響和肌肉質量、功能的改變，可導致多種不良臨床結局，如日?；顒幽芰κ軗p、血糖控制不佳和生活質量下降等。因此，盡早識別糖尿病肌少癥并對患者采取康復訓練，對扭轉不良結局尤為重要。運動作為糖尿病管理的五駕馬車之一，同樣是對抗肌少癥的三大支柱之一，能夠有效提高胰島素敏感性、改善糖脂代謝和優化肌肉功能[3]。本文綜述老年糖尿病肌少癥患者運動康復護理新進展。

1 有氧運動

有效的有氧運動模式由頻率、時間、強度和類型組成。其中有氧運動強度由心率（HR）和耗氧量（VO2）表示，兩者呈線性關系。為了保證運動安全和運動效果，運動時心率需維持在一定范圍內，即靶心率（次/min）=170-年齡（歲）=60%VO2max時的心率。低強度的有氧運動控制心率在90～110次/min，中等強度的運動則控制心率在110～130次/min。美國運動醫學會（American College of Sports Medicine，ACSM）建議每周進行3～7次的有氧運動，1周內最好不要出現連續2 d未運動的情況[4]。美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）和中國2型糖尿病指南[5]均提出糖尿病患者盡可能每周進行150 min的中高強度有氧運動（如30 min/d，則平均持續5 d以上），對于老年患者則更推薦中等強度50%VO2max（近似于快步走）。Gibala等[6]對2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者進行12個月的中等強度有氧運動（步行）干預，患者的體重指數、趨化素水平下降，脂聯素水平提高，對炎癥反應、氧化應激和脂質代謝均有明顯改善作用。徐勤等[7]提出在餐后1 h采取長期中速（4 km/h）步行顯著改善老年糖尿病患者的血糖水平。針對健步走、慢跑此類有氧運動，還可借助儀器進行方案量化，目前應用較多的是計步器，監測步行的速度、步數、距離等，利于制訂個性化的運動處方。

除了采取步行、慢跑方式，近年來，有氧運動的方式趨于多樣化。一項薈萃分析顯示，太極拳能夠明顯改善患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、腰臀比、體重指數，還具有預防骨質疏松的效果[8]。王明明[9]的研究顯示，3個月的廣場健身操對中老年糖尿病患者的血糖、血脂有明顯的改善作用，還能夠提升平衡能力。走路和跑步是基本的日常生活活動，簡單易行且不受場地限制，是國內外T2DM患者最常采用的有氧運動鍛煉方式。老年患者不適宜進行高強度的有氧運動，考慮運動方式應易于老年人掌握，還需保證運動的連續性，步行是相對安全、便捷、有效的干預方式。另外需注意，單次有氧運動增加胰島素敏感性和改善糖耐量的效應僅保持24～72 h[10]，因此進行有氧運動不可間斷，否則會影響運動效果。

2 抗阻運動

2.1 運動頻率

ACSM和ADA推薦T2DM患者應每周進行2～3次抗阻運動，每次對全身主要肌肉群至少進行5～10次鍛煉，包含2～4組運動，組間休息2～3 min，重復次數不超過10次，該項運動以循序漸進為佳[11]。中國2型糖尿病指南[5]指出每周應進行2～3次抗阻運動，有助于肌量的增長和肌力的恢復。Hamaguchi等[12]評價了2次/周的漸進阻力訓練對絕經后肌少癥患者的影響，結果顯示阻力訓練后骨盆骨密度和膝伸肌強度均有所增加。Rader等[13]研究則確定了高頻抗阻運動并沒有引起肌肉質量增加，而將頻率降到2次/周能夠促進肌量增長，并且發現隨著年齡增加，鍛煉頻率的降低具有更明顯的效果。

2.2 運動強度

強度值以RM（Repetition Maximum）表示，意為肌肉完成指定訓練的最大負荷。對于運動強度的確定尚存在爭議。Ni等[14]研究證實低中等強度抗阻運動對老年糖尿病前期患者的胰島素敏感性無明顯改善。Ohlsson等[15]的研究表明，中等強度抗阻運動對老年糖尿病糖代謝調節具有良好的作用。而Reid等[16]的研究顯示，低強度負荷（40% 1 RM）和高強度負荷（70% 1 RM）的漸進阻力訓練對老年肌少癥患者的肌肉力量和身體狀況有相似的改善效果。van Roie等[17]認為肌肉質量在訓練24周后明顯增加，與運動強度無關。

2.3 持續時間和周期

Liao等[18]指導患者進行12周的彈性抗阻運動，體成分的改善有統計學意義（P<0.05）。Phu等[19]對肌少癥患者進行為期6個月的干預，干預期間每次運動持續30 min，明顯提高了肌力和肌量。

3 聯合運動

近年來，多項研究報道聯合運動較單一運動方式能夠發揮更大的作用。Landi等[20]的回顧性分析顯示，抗阻運動增加肌肉質量和力量更有效，有氧運動在維持和提高機體供氧能力方面更勝一籌，建議老年肌少癥患者的運動訓練應同時包括這兩項運動。常鳳等[21]針對中老年糖尿病患者設計了有氧結合原地深蹲的方案，干預6個月后證明該方案具有改善血糖、血脂和增強胰島功能的作用，且增加高密度脂蛋白的作用優于有氧運動。此外，抗阻運動對于低密度脂蛋白和膽固醇均有降低效果，而聯合運動在改變糖化血紅蛋白和空腹血糖方面效果明顯，因此，建議老年糖尿病肌少癥患者進行聯合運動?？祻陀柧毮Ｊ揭妶D1。

4 運動訓練中的關鍵環節

4.1 運動前評估

患者在運動之前應接受醫生的專業評估，了解其體能、心肺功能、運動功能、血糖控制及并發癥等情況，避免因運動不當誘發急性心血管事件。除此以外，還需了解患者的運動喜好、日常起居規律及運動可行性（個人、家庭、社會所具備的運動條件）等內容。

4.2 運動分期

運動全程分為適應期和訓練期，每次運動分為熱身期、鍛煉期和放松期。在運動適應期內，患者運動時間從5～10 min/次起步，隨著機體適應能力的提升，逐漸延長運動時間。每次運動前進行5～10 min熱身，運動過程中有效心率的持續時間應達10～30 min，可隨運動強度的大小做出相應調節，運動后進行放松伸展至少5 min。

4.3 運動強度

老年患者應進行中低強度、持續時間相對較長的運動。合理運動頻率應為每周3～4次，運動間隔不超過3 d。有氧運動初期強度為最大攝氧量的40%～50%，合理強度維持在最大攝氧量的50%～85%；抗阻運動每周2～3次，以中等強度為宜，運動間隔不低于2 d，以防運動疲勞。在運動過程中，需對患者進行階段性調查反饋，以便及時了解運動中存在的問題與獲得的效果，利于運動計劃的調整與實施（表1）。

5 評價指標

5.1 體成分

運用Inbody230體成分測試儀，測量體重、骨骼肌量、脂肪含量、水分含量、體重指數（BMI）、體脂率（PBF）、腰臀比（WHR）和基礎代謝等指標。患者于測試前2 h內禁食禁引用，測試期間保證環境適宜，患者需排空大小便，去除電子設備，赤腳站立于測試儀電機板上進行測量。

5.2 肌力

采用JAMAR？Plus+數字加強版握力計測試握力（HGS），測試前，將握距調至合適的范圍內。測試時，受試者端坐，前臂與上臂垂直。測試臂稍外展，不超30°，用最大力量握住儀器的握柄，左右手各握3次，每次間隔5 s，取優勢手最大值。

5.3 肌肉功能

采用步速測試（GST）。選擇一段6 m的平地，做好標記，準備秒表，讓患者以日常步速行走完6 m直線距離，計算患者的步行速度，以2次測試的平均值作為最終結果。

5.4 血糖

測定患者的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。

5.5 不良事件

記錄患者在運動訓練過程中發生的不良事件例數（如低血糖、關節肌肉損傷、跌倒、心血管事件等）。

6 小結

肌少癥是老年糖尿病的常見并發癥，與糖尿病及其他代謝異常的發生發展密切相關。運動是獲得并保持骨骼肌量和肌力最為有效的手段之一，被認為是肌少癥治療的基石。老年糖尿病合并肌少癥的患者和老年糖尿病患者在運動策略方面既有共同的需求，在運動內容和方式上又有各自的特點。具體來說，糖尿病患者的運動療法以有氧訓練為主，以達到降血糖、改善心肺功能的目標。有氧運動能夠提升機體供氧能力，改善心肺功能，提高胰島素敏感性，降低血糖水平[22]。有氧運動方式多樣，運動方式應簡單、易于掌握，但仍需保證運動的持續性以充分發揮運動效果，目前步行是一種安全有效的運動方式；老年糖尿病合并肌少癥的患者則以抗阻訓練為主，以促進肌力的恢復?？棺柽\動是肌肉克服外力而進行的主動運動，能夠恢復和發展肌力。進行抗阻練習后，骨骼肌細胞在運動后恢復期內蛋白質合成增加，激活骨骼肌細胞附近的衛星細胞，促進參與骨骼肌組成的細胞總數增長[23]?？棺柽\動中克服彈性物體抗阻方式（如彈力繩、彈力帶）因其調節靈活、強度可控、成本低廉、收納便捷等特點受到中老年患者的青睞，該訓練方式可實現阻力漸進，安全可靠。對于無相關禁忌癥的患者，每周2～3次的抗阻運動[11，25]。為兼顧有氧運動和抗阻運動的優勢，目前將步行與克服彈性物體抗阻訓練結合應用于老年糖尿病肌少癥人群的康復，可有效改善供氧能力、控制血糖，還能夠減脂增肌，提高患者生活質量。

參考文獻

[1] Wang L， Gao P， Zhang M， et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J]. JAMA， 2017， 317（24）： 2515-2523.

[2] Trierweiler H， Kisielewicz G， Hoffmann Jonasson T， et al. Sarcopenia： a chronic complication of type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetol Metab Syndr， 2018， 10： 25.

[3] Sgrò P， Sansone M a-O， Sansone A a-O， et al. Physical exercise， nutrition and hormones： three pillars to fight sarcopenia[J]. Aging Male， 2019， 22（2）： 75-88.

[4] 羅曦娟， 王正珍， 李新， 等. 美國運動醫學會運動風險篩查的演變和發展[J]. 中國運動醫學雜志， 2020， 39（5）： 413-418.

[5] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（1）： 4-67.

[6] Gibala M a-O. Functional high-intensity training： A HIT to improve insulin sensitivity in type 2 diabetes[J]. Exp Physiol， 2018， 103（7）： 937-938.

[7] 徐勤， 李鳳， 郁玉文， 等. 老年2型糖尿病患者步行前后血糖的變化[J]. 中國糖尿病雜志， 2010， 18（8）： 631-633.

[8] 王子園， 孫璞， 郭成根， 等. 中醫傳統功法對2型糖尿病患者療效的Meta分析[J]. 現代預防醫學， 2022， 49（8）： 1521-1528.

[9] 王明明. 廣場健身操鍛煉對中老年人糖代謝指標及平衡能力的影響[J]. 中國老年學雜志， 2017， 37（11）： 2763-2765.

[10] 何丹丹. 不同方式急性運動對糖代謝指標動態變化的影響[D]. 蘇州： 蘇州大學， 2017.

[11] Colberg Sr Fau - Albright A L， Albright Al Fau - Blissmer B J， Blissmer Bj Fau - Braun B， et al. Exercise and type 2 diabetes： American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association： joint position statement. Exercise and type 2 diabetes[J]. Med Sci Sports Exerc， 2010， 42（12）： 2282-2303.

[12] Hamaguchi K， Kurihara T， Fujimoto M， et al. The effects of low-repetition and light-load power training on bone mineral density in postmenopausal women with sarcopenia： a pilot study[J]. BMC Geriatr， 2017， 17（1）： 102.

[13] Rader EP， Naimo MA， Ensey J， et al. High-intensity stretchshortening contraction training modifies responsivity of skeletal muscle in old male rats[J]. Exp Gerontol， 2018， 104： 118-126.

[14] Ni LF， Dai Yt Fau - Su T-C， Su Tc Fau - Hu W-Y， et al. Substance use， gender， socioeconomic status and metabolic syndrome among adults in Taiwan[J]. Public Health Nurs， 2013， 30（1）： 18-28.

[15] Ohlsson C， Mellstr？m D Fau - Carlzon D， Carlzon D Fau- Orwoll E， et al. Older men with low serum IGF-1 have an increased risk of incident fractures： the MrOS Sweden study[J]. J Bone Miner Res， 2011， 26（4）： 865-872.

[16] Reid KF， Martin KI， Doros G， et al. Comparative effects of light or heavy resistance power training for improving lower extremity power and physical performance in mobility-limited older adults[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci， 2015， 70（3）： 374-380.

[17] van Roie E a-O X， Walker S a-O， Van Driessche S， et al. An age-adapted plyometric exercise program improves dynamic strength， jump performance and functional capacity in older men either similarly or more than traditional resistance training[J]. PLoS One， 2020， 15（8）： e0237921.

[18] Liao CD， Tsauo JY， Lin LF， et al. Effects of elastic resistance exercise on body composition and physical capacity in older women with sarcopenic obesity： A CONSORT-compliant prospective randomized controlled trial[J]. Medicine（Baltimore）， 2017， 96（23）： e7115.

[19] Phu S， Boersma D， Duque G. Exercise and sarcopenia[J]. J Clin Densitom， 2015， 18（4）： 488-492.

[20] Landi F， Marzetti E， Martone AM， et al. Exercise as a remedy for sarcopenia[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care， 2014， 17（1）： 25-31.

[21] 常鳳. 中年2型糖尿病患者有氧運動結合原地深蹲抗阻訓練方案及其干預效果研究[J]. 中國全科醫學， 2018， 21（24）： 2980-2986.

[22] 孫子林， 劉莉莉. 《中國糖尿病運動治療指南》解讀[J]. 國際內分泌代謝雜志， 2013， 33（6）： 373-375； 378.

[23] 錢競光， 宋雅偉， 葉強， 等. 步行動作的生物力學原理及其步態分析[J]. 南京體育學院學報（自然科學版）， 2006， 5（4）： 1-7.

[24] 袁愛國， 劉輝文， 雷雨. 2型糖尿病有氧運動療法的最新研究進展[J]. 中國康復醫學雜志， 2016， 31（6）： 702-706.