心血管健康的評估和管理

摘 要 心血管疾病作為人類健康的頭號殺手，所致死亡居我國城鄉居民總死亡原因的首位，且我國目前心血管疾病的患病率仍處于持續上升的階段。2020年美國心臟協會提出了心血管健康的概念及理想的心血管健康指標。本文對心血管健康的危險因素、理想心血管健康指標、心血管健康的評估及管理展開論述。

關鍵詞 心血管健康；理想心血管健康指標；零級預防

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）18-0001-03

引用本文 鮑云婷， 方寧遠. 心血管健康的評估和管理[J]. 上海醫藥， 2024， 45（18）： 1-3； 11.

Assessment and management of cardiovascular health

BAO Yunting1， FANG Ningyuan2

（1. Department of General Practice of Jiahui International Hospital， Shanghai 200030， China； 2. Department of General Practice of Renji Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Cardiovascular disease is the leading cause of death for human health， which is the top death cause for the mortality for the residents in urban rural areas in our country， and the prevalence rate of cardiovascular disease is still at the stage of rising. In 2020， the American Heart Association（AHA） put forward the concept of cardiovascular health and ideal cardiovascular health indicators. This paper discusses the risk factors of cardiovascular health， ideal cardiovascular health indicators， evaluation and management of cardiovascular health.

KEY WORDS cardiovascular health； ideal cardiovascular health indicator； primordial prevention

心血管疾病主要包括4大類：冠心病、腦血管疾病、外周動脈疾病和/主動脈粥樣硬化、胸腹部主動脈瘤。2020年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）提出了心血管健康的概念及理想的心血管健康指標，指出應關注心血管疾病的危險因素的形成及流行環境，減少危險因素的流行，提升全民心血管健康，從而從根源上減少心血管疾病的發生[1]。AHA提出了7個理想的心血管健康指標，包括不吸煙、保持身體活動、血壓正常、血糖水平正常、總膽固醇水平正常、體重正常和飲食健康[1]。多項研究均發現，達到更多的理想心血管健康指標可降低心血管疾病的死亡率和并發癥發病率。

在心血管疾病的三級預防概念中，一級預防（primary prevention）又稱病因預防，目標為已經有高血壓、糖尿病或心血管疾病家族史等心血管疾病危險因素的個體，在高危人群中進行疾病的預防。二級預防即早發現、早診斷、早治療，防止或延緩心血管疾病的進展。第三級預防指已患心血管疾病的患者后期康復治療、改善其生活質量、防止并發癥的發生。不可否認，三級預防在我國慢性非傳染性疾病的控制中起到了非常關鍵的作用。然而，一旦已經出現一定的高危因素，在數十年后出現心血管疾病的長期風險在很大程度上是不可避免的。因此，對危險因素的預防也是十分必要的，促進心血管健康不應僅關注心血管疾病高危人群，而應首先控制全人群中危險因素的流行。2020年美國AHA提出了零級預防（primordial prevention）的概念，零級預防即根本性預防，指在整個社會中減少危險因素的流行。零級預防具有必要性和緊迫性，通過零級預防，從而提高理想心血管疾病行為和因素的流行，提高全民心血管健康，降低心血管疾病的發病率和死亡率。

1 不吸煙

吸煙可嚴重危害人體健康已為醫學上不爭的事實。我國分別于1984年、1996年、2002年、2010年、2015年和2018年進行了6次全國吸煙流行病學調查，顯示全國總吸煙率分別為33.9%、33.7%、28.5%、28.1%、27.7%和26.6%[2]。雖然該數據呈現出逐年下降趨勢，但與我國在《“健康中國2030”規劃綱要》中提出的“2030年之前將人群吸煙率控制到20%以下”的控煙目標仍差距較大[3]。

國內外眾多研究均顯示，吸煙不僅為心腦血管疾病的首要危險因素，還與慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腹主動脈瘤、支氣管哮喘、間質性肺病、塵肺、肺栓塞等眾多呼吸系統疾病及肺癌、膀胱癌、白血病、胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌、腎癌、鼻咽癌、女性宮頸癌及卵巢癌等惡性腫瘤的發病均有明確的相關性[2]。Ge等[4]對中國高血壓患者的前瞻性研究發現，吸煙少于20包/年和吸煙大于20包/年的人同不吸煙者相比，心血管疾病死亡率相對風險分別增加1.19倍和1.33倍，此外，與不吸煙的1期高血壓患者相比，吸煙20包/年以上的3期高血壓患者CVD的死亡率和全因死亡率風險分別增加3.06倍和2.51倍。2018年，柳葉刀雜志刊登一項對我國COPD患病率和危險因素的橫斷面研究，顯示吸煙者與不吸煙者患COPD的占比分別為13.7%和6.2%，且患病風險隨著吸煙數量的增加而逐漸增加[5]。COPD患者戒煙后死亡風險可下降32%～84%[5]。另外，一項對我國30～79歲的人群隊列研究隨訪發現，男性、女性規律吸煙者患糖尿病的風險分別可達不吸煙者的1.13、1.33倍[6]。2018年我國對15歲以上的人群吸煙流行病學調查顯示，總吸煙率達26.6%，其中男性吸煙率為50.5%，女性吸煙率為2.1%[7]。而吸煙也呈現出明顯的人群聚集性，大部分吸煙的人因身邊人吸煙從而接觸到煙草，部分人認為吸煙可以緩解生活、工作壓力，也有少部分人因為獵奇心理而吸煙。因此，對吸煙的控制不僅需要國家層面加強對煙草的管控，還需增加對國民的健康教育，重視家庭醫生在居民戒煙中的作用，在家訪或日常門診工作中增加對患者的宣教，并對戒煙患者時常回訪、幫助。通過國家層面、家庭醫生和居民自身的共同努力，在讓“吸煙有害健康”的觀念深入每個公民內心的同時，付出相應的行動。

2 保持身體活動

《中國心血管健康與疾病2020》指出，2014年中國居民的經常體育活動鍛煉率為33.9%[8]。一項2017年發表在JAMA雜志上對中國居民體育運動和心血管疾病風險的相關性調查顯示，體育運動量與心血管事件風險呈負相關，且活動量每增加4 MET-h/d，可降低9%的冠脈事件風險、5%的缺血性腦卒中風險、6%的腦出血風險及12%的心血管事件死亡風險[9]。2015年中國慢性病及其營養監測數據顯示，中國≥18歲成人經常參加身體活動的比例為12.5%，除≥65歲人群外，25～34歲人群經常參加身體活動的比例最低[10]。青少年因學校體育課程的開展、升學對體育成績的要求及自身精力旺盛愛好玩耍的特點等原因可以完成相應目標的體育鍛煉，老年人因退休后有足夠的時間、更加重視自己的身體健康等原因也會進行一定量的體育鍛煉，而中年人因為日常加班、勞累、工作壓力大等原因較少參加體育鍛煉。如何使更多中年人進行一定量的身體活動是我們需要思考的問題。可以通過加強企業的精神文明建設，工作單位內定期組織體育比賽，定期舉辦鍛煉活動等促進中年人參與體育活動。

3 飲食健康

據2010—2012年中國居民營養與健康的監測，中國居民膳食結構不合理的趨勢持續存在。食用油、鹽的平均攝入量均遠高于推薦攝入量，而薯類、新鮮水果蔬菜、雜糧、水產、堅果、豆類、奶類的攝入量則較低[8]。2012年全國脂肪供能比平均水平達32.9%，超過膳食指南推薦的30%上限值，全國碳水化合物供能比平均水平為55%，處于指南推薦的下限值[8]，反映了我國居民膳食結構存在的不合理性。在一項對中國、日本、美國及英國4個國家40～59歲居民的攝鹽情況的橫斷面研究中發現，中國南方與北方攝鈉量有較大差距，北方平均攝鈉量為每天4 733 mg/人，明顯高于南方的2 491 mg/人，但均超過WHO推薦的每人每天不超過6 g鹽，即2 400 mg鈉的推薦攝入量[11]，這可能與北方天氣較寒冷，多采取鹽腌漬的方法防腐、提味、保存食物有關，長久的生活習慣導致北方人喜食腌制食物，攝鹽量遠高于南方人。而鈉的高攝入量為高血壓明確的危險因素，高血壓可進一步導致心腦血管疾病的發生，因此，仍應加強對中國居民的控鹽教育。

目前主流的膳食研究多推薦地中海飲食法[12]，提倡維持攝入的能量與消耗的能量之間取得平衡。地中海飲食模式推薦提高食物中單不飽和脂肪與飽和脂肪之間的比例，推薦攝入少量的肉類和奶制品，大量攝入大豆類食物、堅果及種子類食物、谷物和土豆、水果及蔬菜、魚類。在《中國居民膳食指南2016》[13]中則推薦適合中國人的平衡膳食模式，繪制了中國居民膳食金字塔，金字塔最底端為谷薯類，其余從下到上依次為水果及蔬菜類、肉蛋及水產品類、大豆奶制品及堅果類、油及鹽，金字塔從下到上的攝入量應逐漸減少。在美國最新發布的《美國居民膳食指南（2020—2025）》中，則提出了四項飲食核心準則，分別為將健康均衡膳食模式貫穿全生命過程；結合個人喜好、文化傳統及成本的同時，優先食用高營養密度的食物；通過健康膳食模式達到營養素參考攝入量的同時保證總能量的攝入適宜；減少對含酒精、添加糖、飽和脂肪酸及高鈉食物的攝入[14]。

4 體重正常

WHO于2008年發表的關于腰圍及腰臀比的專家報告中指出，腰圍、腰臀比和體質量指數（BMI）三項指標均可較好地預測慢性疾病發生的風險，但目前沒有充分地證據證明三項指標中哪一項指標可以更好地預測心血管疾病[15-16]。針對亞洲人，BMI在18.5～23.9為體重正常，24～27.9為體重超重，大于28為體重肥胖。對中國人生活方式和心血管疾病的研究發現，通過良好的BMI控制可以降低人群中5.8%的主要冠心病事件，降低7.8%缺血性心臟疾病的發生及4.5%的缺血性腦卒中的發生[17]。2007年，一項針對芬蘭居民不同肥胖指標對腦卒中風險的影響的研究發現，校正多種因素后，與BMI為18.5～24.9的男性相比，BMI值<18.5、25.0～29.9、30.0的男性發生腦卒中的風險值分別為0.74、1.23和1.59，發生缺血性腦卒中的風險值分別為0.49、1.27和1.70[18]。《中國心血管健康與疾病報告2020概要》指出，我國在2003年因肥胖及超重造成的直接經濟負擔高達211.1億元[8]。而肥胖又多與運動不足、飲食不合理、血脂異常等因素相關。由于飲食的多樣化，各種深加工食物及可口的煎炸等高熱量食物的出現，缺乏體育鍛煉，工作繁忙無法自己做飯而時常定外賣吃快餐等原因，均導致國人的肥胖率處在較高的水平，可以通過定制健康的工作餐、鼓勵大家進行體育鍛煉、定期監測體重等措施改善國民BMI超重及肥胖率。

5 血壓、血糖、總膽固醇正常

血壓、血糖、血脂均為心血管疾病明確的危險因素，三項指標的控制不良均可明顯增加心腦血管疾病的發病率和死亡率，而三項指標的控制除相應的藥物控制外，均與生活方式密切相關。AHA將理想膽固醇、血壓、血糖水平定義為：未經過治療的總膽固醇水平< 5.18 mmol/L、血壓水平<120/80 mmHg、空腹血糖水平<5.6 mmol/L[1]。根據我國高血壓指南，正常范圍血壓<120/80 mmHg，正常高值120～139/80～89 mmHg，血壓如果測得3次≥140/90 mmHg即可診斷為高血壓。血糖的管理要把握好血糖監測、飲食、運動、藥物及健康教育五架馬車。為預防高血壓、高血糖、高血脂在人群中的流行，更應從青少年時期即增加體育鍛煉，保持平衡合理的膳食狀態，適當控制體重于合理范圍，減少吸煙，由此可見，七項理想心血管健康行為和因素既相互獨立，又相互作用。除了通過健康教育增加居民保持健康生活方式的意識之外，還應完善家庭醫生1+1+1簽約制度，加強家庭醫生對高血壓、糖尿病、高脂血癥患者的管理，重視家庭醫生對全人群全生命周期健康檔案的管理，從青少年管理做起，通過減少危險因素的流行從而減少疾病的發生。

6 總結

提高全人群的心血管健康的最終目標為實現絕大部分人口達到理想的心血管健康狀態，減少人群中危險因素的流行，這不僅可以減少心腦血管疾病的發病率和死亡率，還可以減輕國家的醫療負擔，符合“健康中國2030”的國家戰略，對我國乃至全世界的醫療衛生事業均具有重要意義。另外，對心血管健康狀態的評估應貫穿一生，及早進行，并根據每個人不同的心血管健康狀態的改變而動態改變，在適當的時機進行適當的干預，減少心腦血管疾病的發生和發展。

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