鄉鎮衛生院醫保基金使用的困境和應對之策

［摘 要］醫保制度作為社會保障體系的重要組成部分，在維護人民健康、減輕群眾就醫負擔、促進社會和諧穩定方面發揮著越來越重要的作用。鄉鎮衛生院作為基層醫療服務機構，其醫保基金的科學合理使用和管理直接關系到醫保制度的穩定、健康運行和群眾就醫體驗。本文首先闡述了鄉鎮衛生院醫保基金的使用背景和意義，揭示了鄉鎮衛生院醫保基金使用的困境，如資金使用效率有待提升、基金使用機制不完善、信息化建設滯后等，提出了相應的策略，包括提高資金使用效率、加強醫保基金使用管理機制、加強醫保基金使用信息化建設等。

［關鍵詞］鄉鎮衛生院；醫保基金；基層醫療服務

［中圖分類號］F84 文獻標志碼：A

鄉鎮衛生院作為基層醫療服務體系的重要組成部分，承擔著為廣大農牧民提供基本醫療服務和健康管理的重任。醫保基金作為保障鄉鎮衛生院正常運營和醫療服務質量的重要資金來源，其使用和管理備受關注。然而，在實際操作過程中，一些鄉鎮衛生院在醫保基金使用方面還存在著一些問題和不足，導致醫保基金使用效率及質量較低。因此，鄉鎮衛生院要加強醫保基金使用管理，制定有效的策略和方法，提高醫保基金使用效率，以此提升醫療服務質量和水平。

1 鄉鎮衛生院醫保基金使用背景和意義

近年來，國家對基金醫療衛生事業的投入不斷增加，醫保基金的覆蓋范圍也在逐步擴大。然而，由于鄉鎮地區的經濟水平和醫療資源相對有限，鄉鎮衛生院在醫保基金使用方面面臨著諸多挑戰。一方面，鄉鎮衛生院的醫療服務能力有限，難以有效滿足農牧民日益增長的醫療需求；另一方面，醫保基金使用和管理制度尚不完善，存在一定的風險和漏洞。因此，在當前背景下，加強鄉鎮衛生院醫保基金使用的管理和監督，提高基金使用效率，具有重要的現實意義和迫切性。

鄉鎮衛生院作為基層醫療服務機構，直接服務于廣大農牧民，其醫保基金的使用對于提升農村基層醫療水平、保障農民健康權益具有重要的意義。

第一，減輕群眾醫療負擔。醫保基金的使用可以真正減輕農牧民的醫療負擔。通過醫保基金的支付，農牧民在鄉鎮衛生院接受醫療服務時，可以享受到部分或全部的費用減免，降低了看病就醫的經濟壓力。這有利于解決農牧民因病致貧、因病返貧的問題，提高其生活質量和健康水平［1］。

第二，提高醫療服務水平。醫保基金的投入有利于提升鄉鎮衛生院的醫療服務水平。一方面，醫保基金可為鄉鎮衛生院提供必要的醫療設備、藥品和技術支持，改善其硬件設施；另一方面，醫保基金的使用也可以吸引更多的醫療人才到鄉鎮地區工作，提高基層醫療服務的專業性和技術水平。這將有利于提高鄉鎮衛生院的醫療服務能力，為農牧民提供優質、便捷的醫療服務。

2 鄉鎮衛生院醫保基金使用的困境

2.1 資金使用效率有待提升

當前，鄉鎮衛生院在醫保基金資金使用上，仍存在著一些問題，導致資金使用效率較低，無法充分發揮醫保基金應有的作用。

第一，預算管理不科學。一些鄉鎮衛生院在醫保基金預算管理方面缺少合理性，預算執行中缺少對歷史數據分析和對未來趨勢的預測，導致預算與實際支出存在較大的偏差。同時，預算執行中缺少嚴格的監控和調整機制，使得預算不能有效約束資金支出。

第二，資金使用規劃缺失。資金使用往往缺少針對性和有效性，導致資金無法精準投入到最需要的領域。同時，缺少長期規劃，部分鄉鎮衛生院在醫保基金使用上易出現短視行為，忽視醫療服務質量和效率的提升［2］。

第三，醫療費用虛高現象。個別鄉鎮衛生院在提供醫療服務中存在醫療費用虛高的現象。這主要是由于醫療服務定價不合理、過度檢查等。過高的醫療費用不僅增加了患者的負擔，也導致醫保基金支出過多，降低了資金使用效率。

2.2 基金使用機制不完善

鄉鎮衛生院作為基層醫療服務機構，在醫保基金的使用上承擔著重要的職責。然而，當前鄉鎮衛生院在醫保基金使用制度方面存在一些問題，導致醫保基金使用效率較低、浪費嚴重等現象。

第一，制度體系不健全。當前，許多鄉鎮衛生院醫保基金使用制度尚未形成完善的制度體系，各項規定和政策間存在銜接不順暢、相互矛盾等問題。這導致在實際操作過程中，經辦人員不能順利地開展工作，影響各項活動規范化、標準化實施。

第二，制度執行不嚴格。有些鄉鎮衛生院雖然擁有完善的醫保基金使用制度，但忽視了這些制度的執行，主要表現為制度執行監督和考核不力，無法確定制度執行中的問題和不足，難以糾偏和調整，導致一些制度流于形式。

2.3 醫保基金信息化建設滯后

在信息時代，鄉鎮衛生院應使用最新的信息技術，加快醫保基金使用信息化建設，以提高工作效率及質量。但是許多鄉鎮衛生院醫保基金信息化建設滯后。

第一，軟件系統應用不足。在醫保基金使用方面，鄉鎮衛生院普遍存在軟件系統應用不足的問題。現有的醫保管理系統功能較為單一，操作較為復雜，不能滿足日益增長的醫保業務需求。同時，缺少專業的技術支持和更新維護，軟件系統往往存在漏洞和缺陷，易引發數據錯誤和安全風險。

第二，網絡覆蓋與數據共享問題。鄉鎮衛生院網絡覆蓋和數據共享問題制約了醫保基金使用信息化的進程。由于部分鄉鎮衛生院醫保基金使用數據無法及時上傳和共享，影響了數據的準確性和實時性，同時缺少統一的接口和標準，難以實現信息的互聯共享利用，不能將最新的信息提供到各崗位，難以科學制定決策。

第三，醫保患者信息錄入不完善。在醫保患者信息錄入方面，許多鄉鎮衛生院存在信息錄入不完整、不準確的問題。這主要源于部分醫務人員對信息錄入工作重視不足，操作不規范，以及信息系統本身的局限性。患者信息的缺失和錯誤，不僅影響了醫保基金使用的準確性、合規性，也給醫保監管帶來了新的挑戰［3］。

2.4 醫保基金使用監管力度不足

鄉鎮衛生院作為農村基層醫療衛生服務的重要載體，其醫保基金的使用關系到衛生院的運營發展以及廣大農民群眾的利益。鄉鎮衛生院醫保基金使用做好監督，可以保證基金安全運行、提高基金使用效率。但是，部分鄉鎮衛生院醫保基金使用監督力度不足。

第一，監督制度不完善。當前，鄉鎮衛生院醫保基金使用監督制度不完善，缺少具體的操作細則和明確的責任劃分。這導致在實際操作中，監督行為往往受到各類因素的影響，不能保障監督的有效性。

第二，數據監控不足。數據是監督工作的基礎，有些鄉鎮衛生院在醫保基金使用數據的收集、整理和分析上存在不足。數據監控的缺失使得監管部門難以及時發現和糾正醫保基金使用的違規行為。

第三，審計監督缺失。審計監督是保證醫保基金安全使用的重要手段，但目前在鄉鎮衛生院層面，審計監督力度明顯不足。缺少定期、全面的審計檢查，使得醫保基金使用的合規性難以得到有效保障。

第四，監督責任不明確。在鄉鎮衛生院醫保基金使用監督過程中，各相關方的監督責任不明確，導致在實際操作中易出現責任推諉和監管空白。

2.5 醫保基金使用風險識別和管理不到位

鄉鎮衛生院醫保基金使用中，風險識別和管理不到位普遍存在，影響醫保基金使用效率的提升。

第一，風險識別機制不完善。部分鄉鎮衛生院醫保基金使用中忽視了風險識別和預警，缺少完善的風險識別機制，不能預先確定實踐中的風險，難以形成完整的風險清單，導致風險評估和管理效果不顯著、不理想，降低了醫保基金使用效率及質量。

第二，風險應對和管理不到位。有些鄉鎮衛生院在醫保基金使用風險管理中，未能結合風險評估結果制定完善的風險管理措施，導致風險管理較為滯后，難以有效控制各環節風險。同時，由于缺少完善的風險應急預案，難以及時防范和應對這些風險，進而影響了醫保基金使用的效率及質量。

3 鄉鎮衛生院醫保基金使用的策略

3.1 提高資金使用效率

為了提高醫保基金使用效率，使得每筆資金都用在“刀刃”上，發揮自身效用，以支持鄉鎮衛生院穩定健康地發展，在實際操作過程中，建議做好以下幾方面：

第一，加強預算管理科學性。建立科學合理的醫保基金預算編制和執行機制。充分考慮鄉鎮衛生院實際情況和醫療需求，保障預算的合理性和可行性。同時，加強對預算執行情況的監督和考核，保障資金使用的規范性和有效性。

第二，完善資金使用規劃。鄉鎮衛生院應制定明確的醫保基金使用規劃和目標。根據醫療服務需求和實際情況進行資金分配和使用規劃，保障資金使用的針對性和有效性。

第三，控制醫療費用增長。加強對鄉鎮衛生院醫療服務行為的規范和監管，嚴格控制不合理收費和過度檢查治療等現象。通過優化診療流程、提高醫療服務質量等方式，降低醫療費用水平，提高醫保基金的使用效率。

3.2 完善醫保基金使用管理機制

鄉鎮衛生院建立有效、完善的醫保基金使用管理機制，是保證醫保基金有效、規范使用的基礎，能夠提高醫療服務質量和效率。因此，在實際操作過程中，鄉鎮衛生院應做好以下工作。

第一，建立完善的制度體系。鄉鎮衛生院應制定醫保基金使用管理辦法，明確醫保基金使用的范圍、標準和程序等，為衛生院提供操作依據。同時，建立完善的責任追究機制，明確各相關部門和人員的職責，對違規行為進行嚴肅處理，保障管理制度的權威性。

第二，嚴格執行制度。鄉鎮衛生院即便擁有完善的醫保基金使用制度，還應對各項制度執行情況進行監督和考核，確保管理制度執行到位，以便醫保基金管理到位，實現規范化、標準化。

3.3 加強醫保基金信息化建設

在大數據時代，醫保基金信息化建設有利于提高醫保基金使用效率，并對每筆基金使用情況進行監管，確定其中存在的問題和不足，加以改進和優化，保證醫保基金管理規范化。

第一，強化軟件系統與網絡升級。鄉鎮衛生院應引進功能完善、操作便捷的醫保管理系統，提高醫保基金使用效率及準確性。同時，加強網絡基礎設施建設，擴大網絡覆蓋范圍，提高網絡連接的穩定性和安全性。

第二，確保信息系統集成與共享。醫保基金使用信息系統與其他系統集成，實現信息互聯共享，將最新的信息傳遞到各部門、各崗位，以便科學制定各項決策，提高醫保基金使用效率及質量［4］。

第三，完善患者信息錄入與管理。完善醫保患者信息錄入與管理是鄉鎮衛生院信息化建設的關鍵環節。一方面，加強對醫務人員的培訓和教育，提高其對信息錄入工作的重視程度和操作能力；另一方面，優化信息系統設計，簡化信息錄入流程，提高信息錄入的準確和完整性。同時，建立患者信息核實機制，定期對錄入信息進行核查和校正，保證信息的真實性和可靠性。

3.4 注重醫保基金使用監督力度

鄉鎮衛生院醫保基金使用監督的重要性不言而喻，為了保證醫保基金使用全過程都處于監督狀態，使得每筆資金使用合法合規，在具體操作過程中，鄉鎮衛生院要做好以下工作。

第一，完善監督制度。建立完善的鄉鎮衛生院醫保基金使用監督制度，確定監督流程、責任劃分和獎懲機制。確保監督工作規范化和制度化開展，為醫保基金的安全使用提供有力保障。

第二，加強數據監控。建立完善的醫保基金使用數據監控體系，實現對醫保基金使用數據的實時收集、整理和分析。通過數據分析，及時發現和糾正醫保基金使用中的違規行為［5］。

第三，強化審計監督。加大對鄉鎮衛生院醫保基金使用的審計監督力度，建立定期審計和專項審計相結合的審計機制。通過審計檢查，確保醫保基金使用的合規性和有效性。

第四，明確監督責任。明確各相關方在醫保基金使用監督中的責任和義務，建立責任追究機制。通過明確責任，確保各相關方積極履行監督職責，共同維護醫保基金的安全和合理使用。

3.5 加強醫保基金使用風險預警和應對

鄉鎮衛生院醫保基金在使用過程中，需要注重醫保基金使用風險預警和應對，真正將風險控制在可承受范圍內，減少風險帶來的負面影響。

第一，建立風險預警和識別機制。鄉鎮衛生院醫保基金使用過程中，應強調風險預警和識別，建立完善的風險預警和識別機制，識別各環節中隱藏的風險，形成完整的風險清單，為后續風險評估和應對提供支持，以減少風險帶來的不利影響。

第二，加強風險應對和控制。鄉鎮衛生院醫保基金使用風險識別和預警過程中，要采取定性和定量等分析方法，確定不同風險的影響程度、發生概率等，并制定相應的風險管理措施。同時，建立完善的風險應急預案，一旦出現風險可以立即警示并進行控制，避免風險影響由點擴大到面，從而提高醫保基金使用效率，提高鄉鎮衛生院醫療服務質量和水平［6］。

4 結語

隨著社會經濟的不斷發展和人口老齡化的加劇，醫療保障問題逐漸成為我國社會發展的重要議題。鄉鎮衛生院是基層醫療服務的重要載體，在醫保基金使用方面要加強管理，進而提高醫保基金使用效率，為廣大基層公眾提供良好的醫療服務。因此，鄉鎮衛生院要制定完善的策略和方法，保證基金使用合法合規，以提高服務質量和水平。

參考文獻

［1］楊茂康，熊偉. 達州市某中心衛生院醫保基金運行情況分析［J］. 中國農村衛生，2022，14（12）：31-32.

［2］孫德升. 公立醫院醫保基金監管模式探討［J］. 財訊，2023（22）：128-130.

［3］邢忠偉. 云HIS系統應用于基層醫院醫保基金管理探索［J］. 中國科技投資，2023（4）：22-24.

［4］井琨. 關于通過雙向轉診機制節約醫保基金的思考［J］. 健康之友，2019（13）：195.

［5］楊茂康，熊偉. 關于四川省村衛生室醫保資金使用等問題的調查［J］. 中國農村衛生，2022，14（4）：14-18.

［6］陳亞琴. 淺談當前醫保結算方式改革對基層醫院資金管理的影響［J］. 中國民商，2020（12）：43，45.