骨盆骨折的手術治療新進展

【關鍵詞】 骨盆骨折；微創手術；骨科手術機器人；經皮骶髂螺釘內固定術

中圖分類號：R683.3 ""文獻標志碼：A ""DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.10.014

骨盆骨折是一種嚴重的骨科疾病，通常由高能量損傷如高處墜落或交通事故引起，其發病率占所有骨折的1%～3%，且具有較高的致死率，達到13.4%。隨著社會進步，相關統計數據持續攀升［1］。該骨折類型多為不穩定性骨折，常伴有全身多系統損傷及血流動力學不穩定，患者在急診科就診時常已表現出休克癥狀。據統計，約32%的患者因不可控的出血和多系統衰竭而喪生［2］，因此，該疾病的治療極具挑戰性，并且預后往往不良。在骨盆骨折發生后，保守治療效果通常不理想，手術治療成為首選方案。傳統的手術方法為“切開復位內固定”，但此開放手術對患者創傷較大，對術者的技術要求極高，需要豐富的手術經驗和高超的技術水平，因此骨盆骨折一直是骨科學領域的難點和研究熱點［3］。近年來，隨著微創理念的普及和技術的不斷進步，眾多先進醫療設備被研發并應用于臨床。本綜述旨在探討骨盆骨折治療領域的最新進展。

1 骨盆的解剖

骨盆解剖結構極為復雜，主要由髖骨與骶尾骨構成，并由包括骶腰韌帶在內的多種韌帶交織形成盆狀結構［4］。該結構可進一步劃分為前后環，其中前環由恥骨聯合及坐骨支、恥骨支等構成，這些結構中尤以恥骨支最易發生骨折，原因在于其細小的形態。骨折發生后，將導致骨盆的不穩定性骨折。后環則由骶髂骨構成，其中骶骨扮演著至關重要的角色，因為它連接骨盆兩側，對骨盆穩定性具有顯著影響［5］。骨盆的穩定性依賴于前后環的完整性，前環貢獻了40%的穩定性，而后環則提供了60%［6］。骶髂關節的存在顯著提高了骨盆的穩定性。一旦骶髂關節受損，后環所提供的60%穩定性將不復存在［7］。在受到2000～10 000 N的力作用時，骨盆環通常會發生破裂。在站立姿勢下，髖臼上部作為主要的負重區域，直接與股骨頭相連，該區域的任何損傷都可能改變關節的生物力學特性，這也是外科醫生特別重視該區域最大可能未受損重建的原因［8］。

2 手術方式

在大多數情況下，骨盆骨折常伴隨骨盆錯位現象，其治療策略需著重于復位與固定，以期達到理想的治療效果。治療方案包括外固定、前后路鋼板內固定以及皮下螺桿系統等多種方法［9］。隨著醫療技術的不斷進步，近年來亦有采用計算機導航或機器人輔助的經皮骶髂螺釘內固定術的臨床應用。

2.1 外固定架（EXFIX）

骨盆外固定架通常應用于緊急治療情境或作為骨盆前環骨折的穩定手段。在伴有多個臟器損傷且無法耐受手術的患者中，外固定架可作為緊急干預措施，通過施加適當壓力以有效控制出血，減少血液流失，其操作簡便且迅速［10］。早在1960年左右，采用外固定架治療骨盆骨折的方案已經被提及［11］；林建東等［12］的研究亦表明，外固定架可作為骨盆骨折患者的一種最終治療策略，早期應用可獲得令人滿意的治療效果。由于外固定架具有較高的可調節性，因此在需要拆除并更換治療方案時，能夠最大限度地減少對骨折部位的二次損傷。然而，不容忽視的是，外固定架治療亦存在諸多相關并發癥，如固定裝置的失效、松動以及感染風險，且可能對患者的著裝及日常活動造成影響［13］。在這些情況下，切開復位內固定治療則成為必要的替代方案。

2.2 前后路鋼板內固定

在骨盆前環骨折的治療中，前路鋼板技術展現出顯著的優勢。然而，在采用前路鋼板對后環進行固定時，必須暴露骶髂關節進行，因此，單獨使用前路鋼板進行骨盆骨折的治療并不常見，通常是在同時處理前后環損傷的情況下采用。該技術能夠充分暴露骨折部位，使手術醫師能夠在直視下進行復位和固定，實現解剖復位。然而，該方法對患者造成的損傷、感染和出血風險較高［14］。此外，骶內側翼可用于固定的區域狹窄，僅能固定一枚螺釘，導致固定強度不足，患者難以早期承受負荷。相比之下，后路鋼板技術操作相對簡單，適應證廣泛，主要針對后環損傷進行治療。盡管如此，單獨使用后路鋼板固定并不常見，因為它在抵抗旋轉和垂直應力方面效果欠佳，容易導致僅在水平方向上獲得穩定性，無法確保骨盆穩定性的持續維持［15］。鑒于前后路鋼板內固定方法在穩定性方面的不足，以及伴隨的大量出血和創傷問題，這兩種固定技術目前的應用已較為有限。

2.3 經皮骶髂螺釘內固定術

2.3.1 傳統透視下的經皮骶髂螺釘內固定術

經皮骶髂螺釘內固定術相較于其他方法，展現出更為優越的生物力學穩定性。該技術因對患者造成的創傷較小、感染風險較低以及出血量較少等優勢，其應用范圍日益擴大。自1973年起，該技術已成為治療骨盆骨折的金標準［16］。然而，不可忽視的是，傳統透視引導下的經皮骶髂螺釘內固定術存在顯著缺陷。由于骨盆形態的不規則性及個體差異，術者必須對解剖結構有深刻理解，并具備豐富的手術經驗。即便如此，術中仍難以避免螺釘或鉆孔的偏移風險，多次調整可能導致骨質破壞，甚至損傷神經血管，給患者帶來嚴重危害。此外，腸脹氣或肥胖等因素可能導致術者在術中反復透視以確認復位的準確性，手術醫師需徒手維持復位效果，這不僅增加了手術醫師的輻射暴露，也影響了他們的健康［17］。整個手術過程中，復位的準確性主要依賴于醫師的主觀判斷，反復調整復位延長了手術時間，可能導致出血量增加。對于患有心腦血管疾病的患者，這可能引起心率加快、呼吸困難，甚至心力衰竭、水腫等并發癥，嚴重影響術后康復［18］。通常情況下，螺釘置入首選S1區域，但骶骨變異可能導致解剖關系進一步復雜化，如骨性通道變窄、骶骨傾斜度增大、骶孔不規則等。在傳統透視下建立S1、S2螺釘通道時，X線片上難以辨認，這將影響骶髂螺釘植入的安全性和穩定性［19］。研究［20］發現，在存在骶骨變異的患者中，S2螺釘置入的空間較S1更大，因此S2成為首選。然而，骶骨變異導致的置入點由S1變為S2，可能增加周圍神經血管損傷的風險。趙斌等［21］指出，正是由于骨盆的特殊性及傳統透視下經皮骶髂螺釘內固定術的固有缺陷，限制了該技術在基層醫院的推廣，從而制約了我國醫療事業的發展。

2.3.2 雙平面定位技術下的經皮骶髂螺釘內固定術

在傳統IS螺釘技術中，術者需具備高度的空間想象能力以構建骨盆結構的三維模型，然而這種主觀構建往往伴隨著較大的誤差。近期，有研究者提出采用雙平面定位技術輔助骶髂螺釘內固定手術。該技術通過將三維空間分解為二維平面，顯著降低了手術操作的復雜性，從而便于術者掌握。具體操作流程包括獲取骨盆出入口層面的滿意影像，隨后利用克氏針進行標記，其交叉點即為螺釘置入的理想位置。兩層面的交線則確定了IS螺桿的定位線。最終，通過導針標記此特定線，即可依據此線進行螺釘的置入。相較于傳統經皮骶髂螺釘內固定術，雙平面定位技術展現了顯著優勢，如更小的創傷、更少的出血量以及更高的置釘精度。對于基層醫療機構而言，該技術無疑是一大福音，因為它對操作者的技術要求相對較低，操作簡便，且所需設備較少。具備C臂的醫院即可開展此類手術，尤其在資源匱乏的地區，貧困患者亦能承受這種微創手術的費用。盡管目前該技術仍需使用多枚克氏針，存在一定的不穩定性，但其仍能滿足手術的基本要求［22］。

2.3.3 導航輔助下的經皮骶髂螺釘內固定術

相較于傳統C臂技術，采用導航輔助技術進行骶髂螺釘固定術可顯著降低術者所受輻射劑量，且僅在計算機斷層掃描（CT）的初始階段暴露于輻射之中，術中無需再次接受輻射。尤為關鍵的是，導航輔助技術下螺釘錯位的發生率極低，僅為0.1%，遠低于傳統C臂技術的2.6%～29.5%［23］；與傳統方法相比，導航技術在骶髂螺釘置入過程中表現出更低的螺釘偏移率，減少了神經血管損傷的風險，提高了手術的精確性，從而增強了手術的安全性［24］。一項回顧性研究指出，在二維（2D）導航輔助下，螺釘一次植入成功的概率達到60%，相較于傳統徒手置釘技術，成功率顯著提升；而三維（3D）導航技術的錯誤率更低，僅為1%［25］。2D導航技術無法實現動態監測，其設備和儀表較為繁雜，操作過程較為復雜，它依賴于多個二維影像圖片來構建導航位置；相比之下，3D導航技術能夠進行實時三維成像，有效避免了2D導航技術的局限性［26］。

2.3.4 機器人輔助骶髂螺釘固定

在現代醫學領域，微創理念已逐漸成為主流，患者對治療的關注已從單純的癥狀緩解擴展至手術對機體的創傷程度、術后恢復狀況及所需時間、是否采用微創手術等多方面因素。骨科手術機器人技術以其微創、精確、安全的特性，已成為該領域發展的新趨勢。該技術并非新興，早在1978年，首臺專用于手術的機器人便已問世，并迅速發展。至1992年，“ROBODOC”機器人首次應用于髖關節置換手術，標志著骨科手術進入機器人時代的序幕。在中國，自主研發的“天璣”骨科手術機器人代表了國內該領域的先進水平［27］。該機器人系統由機械臂、光學跟蹤系統和主控臺組成，其中機械臂可替代傳統手工操作，減少因操作者疲勞導致的置釘準確性下降［28］；光學跟蹤系統則允許術者實時監控進釘角度和路徑，并通過系統檢測路徑的正確性，及時糾正偏差以確保定位的準確性［29］，同時監測機械臂與患者之間的相對移動，由主控臺進一步調整導針進釘點，從而提高手術的精準度和螺釘置入的穩定性。據研究顯示，傳統透視引導下的螺釘置入錯誤率為2.6%，而機器人輔助下的骶髂螺釘內固定錯誤率僅為0.8%，顯示出顯著的錯誤率降低［30］。在機器人輔助下，術后并發癥發生率降至0.79%，遠低于傳統徒手組的7.54%［31］。此外，機器人輔助手術減少了醫護人員的輻射暴露，因為它避免了反復透視的需求，且在發現螺釘置入方位問題時，可重新規劃而不必重新采集影像。與傳統手術方法相比，機器人輔助手術具有創傷小、出血少、恢復快、縮短住院時間、提高置釘準確率等顯著優勢［32］。盡管目前機器人尚不能完全自主完成路徑規劃，需要術者根據經驗進行，存在一定的主觀性和誤差，但機器人技術能夠使手術流程化，術者可根據系統提示更高效、安全地完成手術［33］。

3 小結

當前，骨盆骨折的治療依舊是骨科學領域中的一個難題。骶髂螺釘固定技術因其微創性、出血量少以及預后較佳等優勢，已成為治療骨盆骨折的首選方法。機器人技術的引入，為患者提供了新的微創治療方案［34］，實現了更為精確和安全的治療目標。通過比較不同骨盆骨折手術方法的優劣，我們認為機器人輔助手術是目前最先進的技術。從最初的外固定架技術到現今的機器人輔助治療，治療策略不斷演進，但微創治療的核心理念始終未變。近年來，快速康復理念的普及進一步證實了微創治療的重要性。因此，機器人輔助手術技術是符合時代發展趨勢的。然而，為了促進該技術的進一步發展并使其普及至基層醫療機構，仍需不斷改進其存在的不足之處，例如，設法簡化設備的體積，減少占用手術室空間；降低設備成本，為其在基層醫療機構的普及奠定基礎。展望未來，機器人輔助手術技術應朝著更加智能化、微創化、小型化和普及化的方向發展，以期更多患者能夠從中獲益。

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（收稿日期：2024-03-08 修回日期：2024-04-25）

（編輯：梁明佩）