【摘要】 目的：比較不同劑量艾司氯胺酮復合丙泊酚對腹腔鏡下結直腸癌根治術老年患者的麻醉效果及對蘇醒質量的影響，探究艾司氯胺酮最佳使用劑量。方法：選擇2023年2月—2024年4月于贛南醫科大學第一附屬醫院行擇期全麻下腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者120例，隨機分為四組，每組30例。低劑量組給予艾司氯胺酮0.1 mg/kg，中劑量組給予艾司氯胺酮0.3 mg/kg，高劑量組給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組給予10 mL生理鹽水。記錄四組不同時間點的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR），并記錄四組手術時間、出血量、輸液量、尿量、維持麻醉用藥量、術后蘇醒相關指標及并發癥發生情況。結果：四組不同時間點MAP、HR比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。四組手術時間、出血量、輸液量、尿量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，高劑量組丙泊酚、瑞芬太尼用量均低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。與對照組比較，中劑量組與高劑量組術后睜眼時間、拔管時間均短，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；四組麻醉恢復室（PACU）停留時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組、低劑量組比較，高劑量組拔管后視覺模擬評分法（VAS）評分均低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。四組不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：0.3 mg/kg艾司氯胺酮應用于腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者中，術后蘇醒較為迅速，但0.5 mg/kg的劑量，鎮痛效果更好，并可減少術中丙泊酚、瑞芬太尼用量。

【關鍵詞】 艾司氯胺酮 全身麻醉 結直腸癌 蘇醒質量

Effect of Different Doses of Esketamine Combined with Propofol on Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Radical Resection of Colorectal Cancer and Its Influence on the Quality of Awakening/LIU Jinlong， DENG Zihao， ZHUO Ming， ZHONG Maolin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-038

[Abstract] Objective： To compare the anesthetic effect of different doses of Esketamine combined with Propofol on elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer and its influence on the quality of awakening， and to explore the optimal dosage of Esketamine. Method： A total of 120 elderly patients who underwent selective laparoscopic radical resection of colorectal cancer under general anesthesia in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from February 2023 to April 2024 were selected and randomly divided into four groups， with 30 cases in each group. The low-dose group was given Esketamine 0.1 mg/kg， the medium-dose group was given Esketamine 0.3 mg/kg， the high-dose group was given Esketamine 0.5 mg/kg， and the control group was given 10 mL normal saline. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the four groups were recorded at different time points， and operative time， blood loss， infusion volume， urine volume， maintenance anesthesia dosage， postoperative recovery related indexes and complications of the four groups were recorded. Result： There were no significant differences in MAP and HR among the four groups at different time points （Pgt;0.05）. There were no significant differences in operative time， blood loss， infusion volume and urine volume among the four groups （Pgt;0.05）. Compared with control group， the dosage of Propofol and Remifentanil in high-dose group were lower， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group， the postoperative eye opening time and extubation time in the medium-dose group and high-dose group were shorter， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in postanesthesia care unit （PACU） residence time among the four groups （Pgt;0.05）. Compared with the control group and the low-dose group， the visual analogue scale （VAS） score after extubation in the high-dose group was lower， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidences of adverse reactions among the four groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The application of 0.3 mg/kg Esketamine in elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer has a faster postoperative recovery， but the dosage of 0.5 mg/kg has a better analgesic effect and can reduce the dosage of Propofol and Remifentanil during operation.

[Key words] Esketamine General anesthesia Colorectal cancer Awakening quality

First-author's address： Department of Anesthesia and Surgery Center， First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.008

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（202310742）

①贛南醫科大學第一附屬醫院麻醉手術中心 江西 贛州 341000

通信作者：劉金龍

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）為臨床常見癌癥之一，隨著老齡化、工業化進展，患病人數不斷增加[1]。2020年全球癌癥相關統計結果顯示，有1 930萬例新發癌癥患者，其中新發CRC占10.0%，同時因CRC死亡的病例數占癌癥總死亡數的9.4%[2]。手術是CRC治療的主要手段之一，相較于傳統的開放手術，腹腔鏡手術治療預后更優，已成為臨床常用的手術方式[3-4]。老年患者常合并各種基礎疾病，術中血流波動顯著，且對手術創傷及麻醉藥物的耐受差，術后蘇醒期躁動發生率高，易發生神經系統功能障礙，進而影響患者圍手術期安全及預后[5]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體，可提供與阿片類藥物相似的鎮痛效果，但艾司氯胺酮達到相似鎮痛效果的使用劑量更低，副作用小，麻醉效果佳[6]。在老年患者中聯合應用可以減少其他藥物的使用，同時具有抗焦慮抑郁作用，但關于其最佳劑量的研究少見報道。基于此，本研究主要針對艾司氯胺酮的劑量進行探究，觀察不同劑量艾司氯胺酮的麻醉效果、術后蘇醒質量及并發癥情況，明確其最佳使用劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年2月—2024年4月于贛南醫科大學第一附屬醫院行擇期全麻下腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者120例。（1）納入標準：①年齡≥60歲；②符合結直腸癌診斷標準，且符合腹腔鏡結直腸癌根治術手術指征；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。（1）排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重并發癥需行急診手術；③對本研究所用藥物過敏。將120例患者隨機分為四組，每組30例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

患者入室后均進行三方核查，開放患者上肢靜脈通路，行有創動脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳、Narcotrend麻醉深度監測。

四組患者均給予5 L/min面罩吸氧5 min，依次緩慢靜脈注射咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規格：1 mL︰5 mg）0.04 mg/kg、丙泊酚（生產廠家：江蘇盈科生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20223914，規格：20 mL︰0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）0.3 μg/kg。低劑量組給予艾司氯胺酮（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規格：2 mL︰50 mg）0.1 mg/kg、中劑量組給予艾司氯胺酮0.3 mg/kg、高劑量組給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，對照組給予10 mL生理鹽水（生產廠家：中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20043271，規格：10 mL︰0.09 g）。待患者睫毛反射消失后給予羅庫溴銨（生產廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183305，規格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，控制呼吸3 min后待麻醉效果滿意進行氣管插管。插管后確定導管位置并固定，銜接麻醉機使用容量控制模式進行正壓通氣，根據呼氣末二氧化碳及動脈血氣分析結果調整呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg。

四組術中均泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉深度于D2級，間斷推注羅庫溴銨0.3 mg/kg維持肌松。手術過程中若血壓升高或降低超過術前基礎值的20%則適當給予硝酸甘油（生產廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20058649，規格：1 mL︰5 mg）或麻黃堿（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022412，規格：1 mL︰30 mg）處理。術前30 min停用肌松藥，縫皮完成前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼，停藥后銜接術后靜脈鎮痛泵，鎮痛方案：舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10970064，規格：4 mL︰8 mg）8 mg加入生理鹽水稀釋至100 mL，首次劑量2 mL，輸注速度2 mL/h，手控追加劑量2 mL。術后均入麻醉恢復室（postanesthesia care unit，PACU）行麻醉蘇醒，待患者符合拔管指征時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）記錄患者手術時間及術中的出血量、輸液量、尿量，并記錄丙泊酚、瑞芬太尼總使用劑量。（2）記錄四組患者麻醉誘導前（T0）、插管即刻（T1）、切皮時（T2）、手術1 h （T3）、手術結束時（T4）、拔管即刻（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（3）記錄患者術后睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、拔管后視覺模擬評分法（VAS）評分。（4）記錄患者術后躁動、譫妄、呼吸抑制、呼吸遺忘、惡心嘔吐的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件行統計學分析。正態分布計量資料采用（x±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者基線資料比較

四組年齡、性別、體重指數及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 四組患者手術情況比較

四組患者手術時間、出血量、輸液量、尿量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；四組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；與對照組比較，高劑量組丙泊酚、瑞芬太尼用量均低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 四組患者不同時點生命體征比較

四組患者不同時點MAP、HR比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 四組患者麻醉蘇醒情況比較

四組術后睜眼時間、拔管時間、拔管后VAS評分比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；與對照組比較，中劑量組與高劑量組術后睜眼時間、拔管時間均短，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；四組PACU停留時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，中劑量組與高劑量組拔管后VAS評分均低，與低劑量組比較，高劑量組拔管后VAS評分低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 四組不良反應發生情況比較

四組不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

氯胺酮是一種從20世紀70年代開始使用的麻醉藥物，其以在麻醉過程中有著較高的安全性并且兼備鎮靜和鎮痛效果曾受到青睞，然而因呼吸抑制、神經方面不良反應等在臨床應用中受到限制[7]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體，通過與Kappa受體、μ受體和NMDA受體等結合，進而發揮相應鎮痛、鎮靜作用[8-9]。相比氯胺酮，艾司氯胺酮對NMDA受體親和性提高3～4倍，阿片類受體親和性提高2～3倍，能夠以較小劑量提供較強的鎮痛鎮靜效果，同時減少不良事件的發生，可用于臨床麻醉及抗抑郁治療[10-11]。

目前研究證實在結直腸癌患者行麻醉誘導時使用艾司氯胺酮能提供與舒芬太尼類似的鎮痛作用，麻醉效果滿意[12-13]。在術后鎮痛效果上，有綜述分析了相關研究，認為術中艾司氯胺酮≤0.5 mg/kg可以提供有效的輔助鎮痛作用，特別是在腹部、胸部及骨科手術中特別顯著[14]。較多文獻也認為選擇0.2～0.3 mg/kg的劑量可以在一些刺激較小的檢查中提供滿意的效果，如無痛胃鏡，在一些手術中也能提供良好的輔助作用[15-16]。本試驗中，高劑量組（0.5 mg/kg）術后疼痛程度較低劑量組（0.1 mg/kg）和對照組顯著輕，提示在腹腔鏡下結直腸癌根治術老年患者中，應用大劑量的鎮痛效果更明顯。

此外有研究認為氯胺酮類藥物可以通過對認知功能的積極影響、抗炎作用、神經保護作用、快速持久的抗抑郁作用等加速全身麻醉恢復，使得患者表現出更佳的術后蘇醒質量[17-19]。同時艾司氯胺酮的使用可以減少術中鎮靜及阿片類藥物的使用量，多模式鎮痛下可獲得更加快速且高質量的蘇醒[20]。本試驗結果中，使用0.3 mg/kg及0.5 mg/kg艾司氯胺酮患者的術后蘇醒質量均優于對照組，考慮在麻醉效果相似的情形下，中、高等劑量的艾司氯胺酮能夠體現藥物本身的作用優勢，且不增加副作用。

本研究還存在一些不足之處，例如試驗對象是在老年患者中進行選擇，存在老年患者對藥物耐受較年輕患者更差的因素，藥物效果可能存在差異，如需增強劑量的指導性，應當增加試驗對象的選擇范圍，提高普遍適用性。其次試驗劑量的選擇較為粗糙，在此基礎上可進一步細化，探究最適劑量范圍。

綜上所述，使用0.3 mg/kg的中等劑量，腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者可獲得較佳的蘇醒質量，而使用0.5 mg/kg的高等劑量，患者鎮痛效果更佳，并可減少術中其他鎮痛藥物的使用量，可依此在臨床指導藥物劑量的選擇。

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（收稿日期：2024-08-07） （本文編輯：陳韻）