益氣活血湯聯合烏司他丁治療膿毒癥心肌病的單中心隨機對照研究

【摘要】 目的：分析益氣活血湯聯合烏司他丁治療膿毒癥心肌病（SC）的效果。方法：選擇2022年1月—2024年3月廉江市人民醫院收治的60例SC患者作為研究對象，依照隨機數字表法分兩組，各30例。對照組予以常規治療，研究組在對照組基礎上予以益氣活血湯聯合烏司他丁治療。比較兩組治療效果、心功能指標[左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）]、心肌損傷指標[心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N-末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）]、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、炎癥因子水平[白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）]及患者轉歸情況。結果：研究組治療總有效率高于對照組（Plt;0.05）。治療1 d后，兩組心肌損傷指標、心功能指標、APACHEⅡ評分、IL-6、IL-10比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療7、10 d后，研究組LVEF、CI均高于對照組，LVEDD、cTnI、NT-proBNP、CK-MB、IL-6、IL-10均低于對照組（Plt;0.05）；治療10 d后，研究組APACHEⅡ評分低于對照組（Plt;0.05）。結論：益氣活血湯聯合烏司他丁治療效果顯著，可改善患者心肌損傷、心功能指標及炎癥因子水平，降低死亡率，并縮短住院時間。

【關鍵詞】 膿毒癥心肌病 心肌損傷 心功能 益氣活血湯 烏司他丁

A Single-center Randomized Controlled Study of Yiqi Huoxue Decoction Combined with Ulinastatin in the Treatment of Septic Cardiomyopathy/YANG Gen， GUO Hui， HU Qiao， LI Ting， LIU Huachun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 019-023

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Yiqi Huoxue Decoction combined with Ulinastatin in the treatment of septic cardiomyopathy （SC）. Method： A total of 60 patients with SC admitted to Lianjiang People's Hospital from January 2022 to March 2024 were selected as the study objects， and they were divided into two groups according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with routine treatment， and the study group was treated with Yiqi Huoxue Decoction combined with Ulinastatin on the basis of the control group. The therapeutic effect， cardiac function indexes [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， cardiac index （CI）]， myocardial injury indexes [cardiac troponin I （cTnI）， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， creatine kinase MB （CK-MB）]， acute physiological and chronic health status Ⅱ （APACHEⅡ） scores， inflammatory factor levels [interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）]

and patient outcomes between the two groups were compared. Result： The total effective rate of study group was higher than that of control group （Plt;0.05）. After 1 d of treatment， there were no significant differences in myocardial injury index， cardiac function index， APACHEⅡ score， IL-6 and IL-10 between the two groups （Pgt;0.05）. After 7， 10 d of treatment， LVEF， CI in the study group were higher than those in the control group， LVEDD， cTnI， NT-proBNP， CK-MB， IL-6 and IL-10 were lower than those in the control group （Plt;0.05）. After 10 d of treatment， the APACHEⅡ score of the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Yiqi Huoxue Decoction combined with Ulinastatin can improve myocardial injury， cardiac function index and inflammatory factors， reduce mortality and shorten hospital stay.

[Key words] Septic cardiomyopathy Myocardial injury Cardiac function Yiqi Huoxue Decoction Ulinastatin

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， Lianjiang People's Hospital， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.005

膿毒癥是感染、創傷、休克等危急重癥的常見嚴重并發癥，是因機體對感染的反應失調而引起危及生命的器官功能障礙綜合征，90 d病死率在35.5%，而膿毒癥心肌病（SC）是繼發于膿毒癥的嚴重心臟并發癥，是引起膿毒癥患者死亡的重要原因之一[1-2]。研究表明，膿毒癥合并心肌病患者死亡率在80%左右[3]。早期診斷及治療對改善患者預后具有重要意義。目前西醫對SC以抗感染、強心、液體復蘇、利尿等措施對患者預后改善作用不明確，病死率仍高。烏司他丁是一種胰蛋白酶抑制劑，能清除炎癥介質、抑制氧化應激反應與保護血管內皮細胞[4-5]。近年來，中醫藥在膿毒癥治療領域有自身獨特優勢。本研究，現針對SC中關于益氣活血湯聯合烏司他丁治療效果進行研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2024年3月廉江市人民醫院收治的60例SC患者作為研究對象。納入標準：（1）18～80歲；（2）符合文獻[6]《膿毒性心肌病中西醫結合診治專家共識》中的診斷標準；（3）一般資料完整。排除標準：（1）合并有精神障礙性疾病；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）對所使用藥物過敏。男37例，女23例；病程2～10 d；受教育程度：大學及以上11例，高中例37例，小學及初中12例。應用隨機數字表法分為對照組與研究組，各30例。本研究經廉江市人民醫院醫學倫理委員會批準；所有患者對本次研究目的了解，簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規治療，積極治療原發疾病，并給予患者抗感染、適當液體復蘇，及給予血管活性藥物對血壓管理，糾正水、電解質酸堿紊亂；同時根據病情需要給予機械通氣、腎臟代替治療等。

觀察組除上述常規治療外，給予患者益氣活血湯聯合烏司他丁治療，益氣活血湯中包含黨參15 g，黃芪30 g，丹參15 g，當歸15 g，白術10 g，桃仁15 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，川芎10 g，紅花15 g，1劑/d，將頭煎和二煎的藥汁混勻煎煮濃縮成200 mL，早晚分服，對于不能口服者可留置胃管鼻飼給藥。給予注射用烏司他丁（生產廠家：廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字：H19990134，規格：10萬單位）10萬單位加入氯化鈉注射液（生產廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H13023200，規格：500 mL）10 mL，靜脈推注，每隔8 h 1次。

兩組均連續治療10 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）療效判定：經治療后，患者心功能明顯改善，炎癥因子降低，并且心肌損傷恢復，即為顯效；心功能改善，炎癥因子降低，并且心肌損傷基本恢復為有效；炎癥因子、心功能指標和心肌損傷等較前無改變，甚至加重為無效[7]；總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）心功能指標：治療1、7、10 d后，比較兩組左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）及心臟指數（CI），使用PICCO監測儀測定CI；LVEDD與LVEF均使用HP5500心臟超聲儀測量。LVEDD：37～55 mm，LVEF：50%～70%，CI：3.0～5.0 L/（min·m2）。（3）心肌損傷標志物：治療1、7、10 d后，比較兩組心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）及肌酸肌酶同工酶（CK-MB）水平，應用熒光免疫層析法測定cTnI、CK-MB，使用酶聯熒光分析技術檢測NT-proBNP。NT-proBNP：lt;300 pg/mL，cTnI：lt;0.16 ng/mL，CK-MB：0～50 μg/L。（4）急性

生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分：治療1、10 d后統計兩組APACHEⅡ評分，總分0～71分，總分越高病情越重[8]。（5）炎癥因子：治療1、7、10 d后，于清晨空腹狀態抽取患者10 mL肘靜脈血，以流式細胞儀檢測炎癥細胞因子白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）。 IL-6：0.373～0.463 ng/L，IL-10：lt;7 pg/mL。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組治療總有效率比較

研究組治療總有效率高于對照組（字2=6.667，P=0.010），見表2。

2.3 兩組心肌損傷與心功能指標比較

治療后1 d，兩組心肌損傷和心功能指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后7、10 d，兩組CI、LVEF均升高，LVEDD、cTnI、NT-proBNP、CK-MB均降低，研究組LVEF、CI均高于對照組，LVEDD、cTnI、NT-proBNP、CK-MB均低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組APACHEⅡ評分與炎癥因子水平比較

治療后1 d，兩組APACHEⅡ評分、IL-6、IL-10比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后10 d，兩組APACHEⅡ評分均降低，研究組低于對照組（Plt;0.05）；治療后7、10 d，兩組IL-6、IL-10均降低，研究組均低于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組轉歸情況比較

研究組ICU住院時間短于對照組，28 d死亡率低于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

膿毒癥是機體對感染的失控性反應而出現危及生命器官功能障礙的臨床綜合征，是ICU常見病[8]。心肌損傷是膿毒癥常見致死性并發癥，其嚴重程度和膿毒癥病死率呈正相關。SC指表現為心肌收縮及舒張功能不全，對于既往心功能正常的患者，早期發現與治療是提高患者存活率的關鍵[9-10]。對此，SC確診后實施有效的干預是控制病情，改善預后的關鍵。西醫中SC主要以經驗性抗感染，尋找病原微生物，針對性使用抗菌藥物治療，并配合液體復蘇和血管活性藥物等對癥治療，具有起到一定效果[10-12]。但是患者死亡率仍然居高不下。

中醫認為，膿毒癥的病機是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡，氣機擾亂，臟腑功能失調[13]。毒邪內蘊、脈絡瘀滯、凝滯心脈，心脈痹阻，心主血脈功能失調，發為SC。研究對患者提出中西醫結合治療，即益氣活血湯聯合烏司他丁治療，益氣活血湯中黃芪、白術、茯苓、炙甘草及黨參是由四君子湯演變而來，具有補氣健脾的作用，當歸、桃仁、川芎、丹參是由桃紅四物湯加減而來，主要具有活血化瘀的效果[14]。全方共奏，具有補氣健脾化痰、活血化瘀之功效，兼顧氣虛、血瘀、痰濁之病理特征，能達到祛實補虛，達到消除病邪以愈病的目的，充分展示了中醫藥的治療效果[15]。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，具有兩個活性功能區，能抑制多種蛋白、糖與脂類的水解酶活性，改善微循環與組織灌注，清除氧自由基和抑制炎癥介質釋放，對提高淋巴細胞，特別是自然殺傷細胞與B細胞的數量與活性，抑制介質釋放，特別是TNF-α、IL-1、IL-10過度釋放，使患者免疫狀態得到改善[16]。通過觀察本研究治療后總有效率，研究組高于對照組，說明益氣活血湯聯合烏司他丁治療更為有效。cTnI與CK-MB是心肌損傷診斷的確定標志物，本病發生4～6 h患者血cTnI升高，并發心衰升高明顯，作為預測患者死亡可靠指標。CK-MB在心肌損傷后3～4 h升高，能早期判斷心肌損傷。有研究表示，cTnI與CK-MB能作為反映膿毒癥患者伴心肌損傷的標志物，與患者預后具有密切關系[17]。NT-proBNP是心功能受損早期敏感指標，其水平升高是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[18-19]。通過治療1、7、10 d后觀察兩組cTnI、CK-MB、NT-proBNP各指標情況，發現治療7、10 d后，兩組以上指標均較治療1 d后降低，經治療后，能減輕心肌損傷。LVEF被認為是SC診斷主要指標，LVEF普遍降低，LVEDD增大，CI則反映了心泵功能狀態。本研究發現，隨著心肌損傷的改善，心功能的逐漸恢復，LVEF與CI均逐漸升高，LVEDD逐漸降低。可見研究組LVEDD較對照組低，LVEF、CI均高于對照組。此外，研究中通過患者炎癥細胞因子水平，可見治療7、10 d后均較治療1 d后水平低。說明益氣活血湯聯合烏司他丁治療后能有效改善患者炎癥介質水平。APACHEⅡ是評估預測病情嚴重程度和預后的重要指標。王子文等[20]研究指出，當APACHEⅡ評分切割值在14分時，判斷膿毒癥患者28 d死亡的AUC、敏感性和特異性分別是0.844、60%、93.06%。本研究中，通過比較兩組治療后APACHEⅡ評分，發現以研究組治療10 d后明顯低于對照組，顯然能有效降低SC死亡率，并且患者住院時間短。

綜上所述，益氣活血湯聯合烏司他丁治療效果顯著，能積極改善患者心肌損傷、心功能，降低炎癥因子水平與死亡率。

參考文獻

[1]聶時南.膿毒癥心肌病——從發病機制到臨床管理[J].醫學研究生學報，2022，35（5）：449-454.

[2]許東平，孫晉華，曾志偉，等.無創血流動力學監測下應用烏司他丁與左西孟旦對膿毒癥休克患者預后的影響[J].臨床合理用藥，2023，16（18）：43-46.

[3]常曉，王玲，曾子華，等.益氣活血湯聯合西醫常規療法治療膿毒癥心肌損傷35例[J].中醫研究，2020，33（9）：15-18.

[4]梁群，王叢，王若暉.中西醫結合治療膿毒癥的臨床療效觀察[J].中國急救醫學，2014，34（10）：886-888.

[5]楊丹丹.益氣活血湯治療缺血性心肌病心力衰竭76例臨床觀察[J].亞太傳統醫藥，2017，13（23）：136-137.

[6]中國中西醫結合學會重癥醫學專業委員會，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心臟介入專業委員會.膿毒性心肌病中西醫結合診治專家共識[J].中國中西醫結合急救雜志，2022，29（1）：1-6.

[7]高江寶，楊英藝，宋斐，等.益氣活血湯聯合電針治療對機械通氣患者ICU獲得性肌無力的影響[J].按摩與康復醫學，2021，12（22）：35-39.

[8]丁宣尹，雷遷.膿毒癥心肌病發病機制研究進展[J].實用醫院臨床雜志，2023，20（6）：182-185.

[9]魏延煥，董慶林.膿毒癥心肌病的研究進展[J].中國醫學創新，2022，19（30）：178-183.

[10]王勇濤.膿毒癥心肌病發病機制的探討[J].中國急救醫學，2016，36（2）：120-125.

[11]曾鵬，張乃，楊闖，等.參附注射液聯合烏司他丁對膿毒癥休克患者hs-CRP、PCT、IL-6及HBP影響[J].江西中醫藥，2023，54（9）：55-57.

[12]徐陽，馬天驕，李金花.血必凈聯合烏司他丁對膿毒癥患者降鈣素原、CRP、D-D及AST的影響[J].分子診斷與治療雜志，2023，15（6）：1038-1041.

[13]林小亮，高日揚，陳少榮.益氣活血湯聯合烏司他丁治療充血性心力衰竭療效及對相關細胞因子的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（25）：2779-2781.

[14]李博玉，戈志華，封亞麗，等.補腎益氣活血湯治療心腎氣虛血瘀型慢性心力衰竭的療效觀察[J].中醫藥學報，2023，51（9）：82-86.

[15]趙春霞，張綠明，秦雪穎，等.益氣活血湯治療缺血性腦卒中療效及對血小板聚集的影響[J].中國中醫急癥，2022，31（6）：1061-1064.

[16]耿磊，黃劍吟，傅一牧，等.烏司他丁聯合重酒石酸去甲腎上腺素治療膿毒癥休克的療效及對心功能和血液動力學的影響[J].海南醫學，2023，34（7）：923-928.

[17]巢益群，劉永萍，鄒德平，等.APACHEⅡ評分聯合細胞因子及降鈣素原對老年膿毒癥患者預后的評價[J].中國老年學雜志，2021，41（21）：4744-4747.

[18]謝勝，王國標.肌鈣蛋白Ⅰ、N末端腦鈉肽前體檢測對膿毒癥心肌損傷早期診斷及預后評估的價值[J].山西醫藥雜志﹐2020，49（22）：3123-3124.

[19]陳武，潘光楚，鄭志敏.不同劑量阿托伐他汀對急性心肌梗死后患者血清炎性因子、LVEF、BNP的影響[J].中外醫學研究，2019，17（16）：33-35.

[20]王子文，王登基，徐曉梅，等.APACHEⅡ評分聯合血清PCT、D-D、LCR對膿毒癥患者預后不良的預測研究[J].臨床急診雜志，2021，22（2）：126-130.

（收稿日期：2024-04-16） （本文編輯：馬嬌）