燒傷患者氣管切開拔管后即刻縫合傷口的效果觀察

[摘要]目的：探討燒傷患者氣管切開拔管后即刻行氣管切口清創縫合的臨床療效及可行性。方法：選取2015年3月-2022年3月筆者科室收治住院的62例燒傷患者，均行傳統氣管切開術。經治療病情穩定不再需要人工氣道時，在氣切套管拔除后即刻行氣管切口清創縫合術修復氣管切口。結果：62例患者均在7～9 d一期愈合、拆線，平均7.7 d。其中有2例因氣切套管留置時間長，拔管后瘺口大，周圍組織脆，縫線切割組織致松脫，經加強縫合后仍一期愈合拆線。術后隨訪6個月以上，僅3例局部有輕微凹陷，其他愈合良好，局部相對平整，未出現術口感染再次清創縫合病例。結論：燒傷患者氣管切開拔管后即刻清創縫合修復，操作簡單，愈合快，術后即刻可言語交流，安全有效，手術風險小，可達良好臨床效果。

[關鍵詞]燒傷；氣管切開術；創口愈合；瘢痕；縫合

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0048-03

Observation on Effect of Suture Wound Immediately after Tracheotomy and Extubation in Burn Patients

LIN Zhou， WEN Yuqing， ZHANG Yanping， FU Liqin， LAN Weifeng

（ Department of Burn Plastic and Wound Repair， Longyan First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Longyan 364000， Fujian， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical efficacy and feasibility of gas incision debridement and suture immediately after gas extubation in burn patients. Methods" A total of 62 burn patients admitted to the author's department from March 2015 to March 2022 were selected， all of whom underwent traditional tracheotomy. When the condition was stable after treatment and no longer needed artificial airway， the air incision debridement and suture were performed immediately after the removal of the gas cutting cannula. Results" All 62 patients healed and had stitches removed in 7-9 days， with an average of 7.7 days. 2 cases due to long indwelling time of gas-cut cannula， large fistula after extubation， and brittle surrounding tissue， the tissue was loosened by suture cutting， and the suture was still healed in one stage after strengthened suture. The postoperative follow-up was more than 6 months， only 3 cases had slight depressed scar， the remaining wounds healed well， the local area was relatively flat， and no cases of re-debridement and suture of surgical infection occurred. Conclusion" Immediate debridement and suture repair of burn patients after extubation of gas incision is simple， quick healing， and can communicate with each other immediately after surgery， which is safe and effective， with little surgical risk and good clinical effect.

Key words： burn; tracheotomy; wound healing; scar; suture

氣管切開術是燒傷外科工作中重要的搶救措施[1]。氣管切開手術方法大致有兩種，即傳統氣管切開術和經皮穿刺氣管切開術，但經皮擴張氣管切開術仍有失敗并改為傳統氣管切開可能[2]。傳統氣管切開術創口大，愈后常常局部凹陷，瘢痕較明顯，故本文主要探討傳統氣管切開術后創口修復問題。目前氣管切開術后的創口修復研究的相關文獻較少，主要是保守治療，即拔管后局部無菌敷料壓迫，若有咳嗽等動作，另需按住敷料防止敷料松脫，定期換藥，直至創口自然愈合[3]。雖然經換藥治療后創口能愈合，但常遺留較明顯瘢痕、局部凹陷、愈合時間延長、患者發音或咳嗽時漏氣等問題，關于拔管后的氣切創口行手術修復鮮有報道。基于此，本研究選取2015年3月-2022年3月筆者醫院收治的62例燒傷患者，均行傳統氣管切開術，經治療病情穩定不再需要人工氣道時，在氣切套管拔除后即刻行氣管切口清創縫合術修復氣管切口，發現臨床效果較好，且操作簡單，未發生明顯并發癥，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組62例，男35例，女27例，年齡21～60歲，平均40歲。無皮膚燒傷的單純吸入性損傷4例，有皮膚燒傷的患者58例，燒傷面積為8%～56%總體表面積（TBSA）。其中頸前皮膚無燒傷患者28例，Ⅱ度燒傷26例，Ⅲ度燒傷8例。氣管切口為豎形切口50例，橫形切口12例。本臨床研究通過筆者醫院倫理委員會批準進行，氣管切口縫合手術操作均有患者或家屬簽署手術知情同意書。手術醫生均由燒傷整形科主治及以上職稱醫生操作。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：年齡18～60歲；燒傷面積為小于60%TBSA；燒傷創面深度為Ⅱ～Ⅲ度，伴或不伴有吸入性損傷、頸部燒傷；無皮膚燒傷，但有行氣管切開的吸入性損傷患者；擬拔管患者均有請耳鼻喉科會診行氣切套管更換小管24 h，并再試堵管24 h，無痰堵、呼吸困難等不適癥狀后拔管，按傳統拔管指征進行；氣管切開術后3個月內拔管者。

1.2.2 排除標準：全身營養狀況較差、免疫功能低下；肺部感染伴痰液多；伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、結核病等嚴重基礎性疾病；伴有精神疾病或心理障礙，操作不配合；伴有明顯臟器急慢性疾病或功能不全，如心功能等級Ⅲ級及以上等。

1.3 治療方法

1.3.1 頸部未燒傷的氣管切口：患者取平臥位，常規碘伏消毒、鋪巾，2%利多卡因在氣切創口周圍浸潤麻醉，注意局麻注射時針尖應在組織內，防止穿出組織致麻藥漏出至氣管內引起患者嗆咳等不適。可適當修剪皮緣明顯不新鮮組織，但有時可不必刮除過多肉芽，甚至不刮除，或不清創過度以致創面明顯滲血，以防創面滲血過多而流入氣道口內，因為頸部血運豐富，愈合能力強，一般均可愈合良好。然后先后分別用雙氧水、碘伏浸濕的無菌紗布再次消毒術區，操作中始終注意小心保護氣管瘺道口，防止消毒液、血液等流入瘺口。最后用4-0或3-0可吸收線全層貫穿縫合氣切創口，術后7 d拆線。

1.3.2 頸部Ⅱ度燒傷的氣管切口：操作上可同未燒傷氣管切口清創縫類似，雖頸部有創面，仍可即刻清創縫合，不影響燒傷創面以下組織愈合，術后每日換藥，觀察局部術口愈合情況，縫合線可用3-0可吸收線或絲線，7～8 d拆線。

1.3.3 頸部Ⅲ度燒傷的氣管切口：對于深度燒傷患者，有時已行切痂，局部肉芽形成，組織脆且易出血，清創時，可不必過度清創致創面滲血而流入氣管內，可3-0或2-0針線全層貫穿縫合。術后每日換藥觀察術口愈合情況，術后7～9 d拆線。

1.3.4 橫形氣管切口與豎形氣管切口清創縫合原則相同。

1.3.5 手術過程及拆線時間由3名主治及以上職稱醫師根據創口情況共同決定并完成拆線。

2" 結果

2.1 術后療效：本組62例患者均在拔管后即刻床邊局麻下完成清創縫合修復氣切創口，均在7～9 d愈合、拆線，平均拆線時間為7.7 d（其中頸前無燒傷患者平均為7.2 d，Ⅱ度燒傷為7.5 d，Ⅲ度燒傷為8.5 d）。頸部有創面的患者雖表面有燒傷后的創面，但創面下均愈合。有2例局部組織較脆，術后當天患者劇烈咳嗽后發現組織撕裂縫線松脫漏氣，予加強縫合后未再漏氣，如期愈合拆線。未見創口明顯滲血、術口感染、氣切創口深處出血等病例。經過短期及遠期隨訪（6個月以上），有3例留有輕微凹陷。拔管后即刻手術修復氣切創口術后即刻可言語交流，愈合快，愈后創口較平整，患者均滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，29歲，因吸入性損傷行氣管切開術（豎切口），頸部皮膚無燒傷創面，拔管后即刻行氣管切口清創縫合，術后輕微瘢痕增生，無凹陷性瘢痕。見圖1。

2.2.2 病例2：某男，31歲，全身多處脲醛膠燒傷3個月，經多次手術植皮后外院轉入，見氣切套管仍在，氣切創口可見水腫老化肉芽，組織較脆，經病情評估后拔除氣管套管，并床旁清創縫合氣管切口，愈合后局部平整，利于后期植皮修復創面。見圖2。

3" 討論

氣管切開術是最常見、最有效的解除呼吸道梗阻的手術，在燒傷科亦極為常見，大面積燒傷、頭面頸部燒傷、吸入性損傷等病例中常需行此手術[4-6]。目前對于氣管切口的治療方案沒有統一的標準[7]。有研究統計，氣管切口保守治療愈合時間為6.5 d（1～22 d），部分患者因蛋白低等原因，氣管切口愈合更慢，愈合時間差異較大[8-9]。也有報道平均愈合時間為12.8 d[10]。故保守治療時間不確定，靠自行愈合的影響因素多，創口不閉合時間久，潛在的并發癥風險也有可能增多[9]。氣管切口經保守治療慢慢愈合，必然存在更明顯的瘢痕，常表現為凹陷性瘢痕，是氣管切開手術后常見且長期存在的并發癥，有可能造成氣管牽拉的功能性問題，也可能影響頸部美觀，遠期仍有一些患者仍需要手術整形修復[11-12]。有研究認為手術閉合氣管切口，氣道狹窄的發生率明顯下降[13]。

氣管切口清創縫合手術的適應證、禁忌證及注意事項與一般外科清創略不同。依本組病例總結的治療要點：①手術閉合氣管切口適應證：氣切套管拔管后擬閉合氣切通道及盡快促進創口愈合，特別是年輕且對創口美觀有要求者；頸部有燒傷并擬植皮手術前，利用清創縫合使局部平整，以便氣切區創面植皮者；因拔管后氣管切口處漏氣、影響言語而不適者。②手術閉合氣管切口禁忌證：經試堵管后曾出現過呼吸困難、氧合下降者；肺部感染伴痰多，評估易痰堵者；意識障礙或操作不配合者；凝血功能障礙、血小板明顯下降者；血壓＞160/100 mmHg；大于65歲，基礎疾病多且對氣切創口外觀及愈合快慢無要求者。③清創操作與常規外科清創不同點及注意事項：氣切創口及周圍有燒傷創面的患者也不是手術的禁忌，清創后全層縫合后，燒傷創面以下深層組織愈合不影響，仍可達預期效果；因創口與氣管相通，應時刻防止血液、消毒液、異物等掉入氣道內，故清創時需小心謹慎，不可用大量消毒液沖洗創口；創面并不要求徹底清創，創口一般均可愈合良好，因為頸部組織血運豐富，愈合能力極強。若清創徹底，有可能局部滲血多，血液流入氣道等，造成患者嗆咳并延長操作時間，及時誤吸等嚴重后果；縫合時一般僅全層間斷縫合，或組織條件良好者，可皮下3-0可吸收減張縫合，皮膚5-0尼龍線縫合，但一般不建議，有待進一步臨床研究。因為氣切后局部組織變硬，組織脆、張力大，皮內縫合有可能增加皮下出血、異物落入氣管內風險；術后第1、2天常規打開敷料觀察有無縫線對組織的切割而造成線結松脫、創口漏氣等。

通過拔管后即刻手術閉合氣管切口較傳統保守治療具有以下幾個優點：①拔管后即刻手術閉合氣管切口后，患者即刻可言語并與家屬、醫護人員交流，改善患者患病后無法正常言語交流的負面心理狀態；②手術縫合氣管切口后，術口密閉良好，不易漏氣，容易咳嗽咳痰，減少痰液墜積，減輕患者痛苦。③創口愈合時間縮短，減少了換藥時的疼痛，減少醫護換藥工作量。④縫合術后創口較平整美觀，減少了凹陷性瘢痕的發生或減少局部凹陷程度。⑤頸部若有燒傷創面需植皮，縫合及愈后平整，避免局部不平整影響植皮。

當然，此操作也可能存在潛在風險：如異物或脫落入氣管內，若有異物落入不能咳出，需行纖維支氣管鏡檢查并取出可能；術后創口內深面出血多流入氣管內，需拆除縫線重新止血等處理。不過本組病例中均未出現過。理論上，只要精細謹慎操作，發生潛在風險的概率低。另外，對于本組中出現的2例因縫線切割組織造成縫合線松脫、氣管切口漏氣。在術中若發現組織脆，可增加進針與皮緣間距，及使用更粗大的縫線縫合，使縫合更牢固可靠。

筆者經過本組的病例治療經驗認為，燒傷患者常因預防氣道梗阻而行預防性氣管切開，待腫脹消退并按指征拔管，拔管率高，相對其他病種氣切拔管風險低。拔管后即行清創縫合氣管切口有較多優點，拔管后即刻創口內創面尚新鮮，一般可見較新鮮肉芽生長，可床邊簡單清創縫合，操作簡單可靠，愈合快，術后患者即刻就可以不因創口漏氣影響言語，可與家人溝通并增強患者治療自信心，術后創口平整美觀。此方法治療氣切創口，臨床效果良好，且并發癥少，較傳統保守治療有明顯的優勢，故值得在臨床中推廣使用。

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[收稿日期]2023-11-27

本文引用格式：林宙，溫裕慶，張燕平，等.燒傷患者氣管切開拔管后即刻縫合傷口的效果觀察[J].中國美容醫學，2024，33（12）：48-50.