四逆加人參湯聯合美托洛爾、胺碘酮治療冠心病合并室性心律失常的臨床研究

【摘要】 目的：探究四逆加人參湯聯合美托洛爾、胺碘酮治療冠心病合并室性心律失常的效果。方法：選擇2022年4月—2024年4月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院治療的冠心病合并室性心律失常患者94例，隨機分為兩組。對照組（n=47）予以美托洛爾、胺碘酮治療，觀察組（n=47）在對照組基礎上加四逆加人參湯治療。對比兩組臨床療效、左心室重構情況、細胞因子、心率變異性（HRV）、QT間期離散度（QTd）、炎癥因子。結果：觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后，觀察組左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）均小于對照組，血管性血友病因子（vWF）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、內皮素-1（ET-1）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對照組，QTd短于對照組，左室射血分數（LVEF）高于對照組，竇性心搏R-R間期標準差（SDNN）、每5分鐘竇性心搏R-R間期平均值標準差（SDANN）、相鄰竇性心搏R-R間期差值均方根（RMSSD）均長于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：四逆加人參湯聯合美托洛爾、胺碘酮可改善冠心病合并室性心律失常患者左心室重構、HRV、QTd，作用機制可能與降低CRP、TNF-α、IL-6、vWF、PAI-1、ET-1有關。

【關鍵詞】 四逆加人參湯 美托洛爾 胺碘酮 冠心病 室性心律失常

Clinical Study of Sini Jia Renshen Decoction Combined with Metoprolol and Amiodarone in the Treatment of Coronary Heart Disease Complicated with Ventricular Arrhythmia/ZHANG Yi， LI Zhenxian， QIN Zhang， LONG Yun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 0-018

[Abstract] Objective： To explore the effect of Sini Jia Renshen Decoction combined with Metoprolol and Amiodarone in the treatment of coronary heart disease complicated with ventricular arrhythmia. Method： A total of 94 patients with coronary heart disease complicated with ventricular arrhythmia treated in First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from April 2022 to April 2024 were randomly divided into two groups. The control group （n=47） was treated with Metoprolol and Amiodarone， and the observation group （n=47） was treated with Sini Jia Renshen Decoction on the basis of the control group. The clinical efficacy， left ventricular remodeling， cytokines， heart rate variability （HRV）， QT dispersion （QTd） and inflammatory factors were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the left ventricular end-diastolic volume （LVEDV） and the left ventricular end-systolic volume （LVESV） in the observation group were smaller than those in the control group， von Willebrand factor （vWF）， plasminogen activator inhibitor-1 （PAI-1）， endothelin-1 （ET-1），"C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） were lower than those in the control group， QTd was shorter than that in the control group， left ventricular ejection fraction （LVEF） was higher than that in the control group， and the standard deviation of R-R intervals （SDNN）， standard deviation of averaged means of five-minute R-R intervals （SDANN） and the root mean square of successive differences in R-R intervals （RMSSD） were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Sini Jia Renshen Decoction combined with Metoprolol and Amiodarone can improve left ventricular remodeling， HRV and QTd in patients with coronary heart disease complicated with ventricular arrhythmia， and the mechanism may be related to the decrease of CRP， TNF-α， IL-6， vWF， PAI-1 and ET-1.

[Key words] Sini Jia Renshen Decoction Metoprolol Amiodarone Coronary heart disease Ventricular arrhythmia

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.004

冠心病為常見心血管疾病，發病率逐漸升高，已成為威脅人類健康的公共衛生問題，主要由冠狀動脈狹窄或閉塞導致，表現為呼吸困難、心悸等，隨著疾病進展，心臟會出現異位搏動，且極為不穩定，即發生室性心律失常[1]。相關研究指出，長時間未被控制的心律失常會導致心臟結構發生變化，出現惡性循環，加重心肌損傷[2]。室性心律失常患者病變部位會呈彌散性增加，降低心肌供血量，加重病情，嚴重則誘發猝死[3]。胺碘酮是治療冠心病合并室性心律失常的有效藥物，可抑制交感神經興奮，減緩心率；美托洛爾通過阻滯β1受體而抑制過度激活的交感神經活性，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量，也可通過延長心肌有效不應期，提高心室顫動閾值，從而降低心律失常發生率[4]。但西藥治療具有療程長的特點，且長期用藥會出現不同程度副作用，影響預后。中醫認為冠心病合并室性心律失常主要因氣血不暢、寒邪入侵導致閉塞心絡，擾亂心神而發病，因此治療以化瘀活血、回陽救逆為主[5]。四逆加人參湯由黑附子、炙甘草等組成，具有溫中祛寒、回陽救逆功效。基于此，本文通過觀察四逆加人參湯聯合美托洛爾、胺碘酮治療冠心病合并室性心律失常對患者左室重構情況、心率變異性（HRV）、QT間期離散度（QTd）等的影響，探討中西醫結合治療的有效性，具體見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年4月—2024年4月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院治療的冠心病合并室性心律失常患者94例。納入標準：（1）符合冠心病合并室性心律失常診斷[6]；（2）經臨床癥狀體征、影像學檢查及動態心電圖確診；（3）入組前14 d未接受系統治療；（4）美國紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅲ級[7]。排除標準：（1）認知障礙、精神疾病；（2）先天性心臟病；（3）肝腎功能不全；（4）血液系統、感染性疾病；（5）合并Ⅱ度以上房室傳導阻滯；（6）合并持續性單形室性心動過速。隨機將患者分為兩組，每組47例。本研究通過本院醫學倫理委員會審核。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用胺碘酮聯合美托洛爾治療。鹽酸胺碘酮（生產廠家：桂林南藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H45021423，規格：0.2 g），初始劑量0.2 g/次，3次/d，服用1周；第2周開始0.2 g/次，2次/d，服用1周；第3周開始維持劑量，0.2 g/次，1次/d。酒石酸美托洛爾（生產廠家：煙臺巨先藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20143225，規格：25 mg），初始劑量12.5 mg/次，2次/d，服用1周，之后維持劑量6.25 mg/次，2次/d。治療1個月。

1.2.2 觀察組 在對照組方案基礎上加四逆加人參湯治療。方劑組成：黑附子9 g，干姜、炙甘草各6 g，紅參5 g。先將黑附子煎煮30 min，再將干姜、炙甘草加入，取汁150 mL，紅參單獨煎煮50 mL，混合藥液，每天1劑，分兩次服用。治療1個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床療效：治療30 d后評估，心電圖恢復正常，心律失常發作次數減少gt;90%，即為顯效；心電圖改善，心律失常發作次數減少50%～89%，即為有效；心電圖無改善，癥狀無任何改善或出現加重跡象即為無效。顯效+有效為總有效。（2）左心室重構情況：于治療前后采用心臟超聲檢測左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分數（LVEF）。（3）血清炎癥因子和細胞因子：于治療前后采集患者靜脈血，使用酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管性血友病因子（vWF）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、內皮素-1（ET-1）。（4）HRV、QTd：于治療前后使用動態心電圖檢查儀檢測兩組HRV[竇性心搏R-R間期標準差（SDNN）、每5分鐘竇性心搏R-R間期平均值標準差（SDANN）、相鄰竇性心搏R-R間期差值均方根（RMSSD）]情況、跨室壁復極離散度，并記錄QTd。

1.4 統計學處理

使用SPSS 26.0軟件處理數據。計量資料用（x±s）表示，獨立樣本t檢驗比較組間差異，配對t檢驗比較組內差異；計數資料用率（%）表示，用字2檢驗。Plt;0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男25例，女22例；年齡49～69歲，平均（57.59±4.98）歲；NYHA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級15例，Ⅲ級9例；冠心病病程：3個月～6年，平均（3.15±0.70）年；室性心律失常病程：1～7個月，平均（3.98±0.17）個月。觀察組男26例，女21例；年齡46～68歲，平均（57.90±4.17）歲；NYHA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例；冠心病病程：4個月～7年，平均（3.27±0.81）年；室性心律失常病程：1～8個月，平均（4.07±0.28）個月。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組總有效率比較

觀察組總有效率高于對照組（字2=7.231，P=0.007），見表1。

2.3 兩組左心室重構情況比較

治療前，兩組左心室重構情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LVESV、LVEDV均降低，LVEF均升高，觀察組均優于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組細胞因子水平比較

治療前，兩組細胞因子水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組vWF、PAI-1、ET-1均降低，觀察組均低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組HRV、QTd比較

治療前，兩組HRV、QTd比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSSD均延長，QTd均縮短，觀察組均優于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α均降低，觀察組均低于對照組（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

冠心病為心血管疾病，發病人群以中老年為主，血脂異常、高血壓是冠心病的危險因素[8]。室性心律失常是心肌功能損傷后的并發癥之一，治療以藥物為主。胺碘酮為常用藥物，可阻斷鉀離子通道，降低竇房結自律性，擴張冠狀動脈，且不影響心肌收縮。美托洛爾是一種選擇性的β1受體阻滯劑，可抑制交感神經活性，降低心肌收縮力，從而減少心肌耗氧量，達到改善心肌缺血、緩解心絞痛等目的，且該藥膜穩定性較高，能夠縮短動作電位時程，阻斷機體房室傳導，減緩心率，從而增強抗心律失常效果[9-10]。但西藥治療具有劑量與不良反應相關的特點，長時間服用會增加不良預后，導致臨床應用受限[11]。因此，積極探索冠心病合并室性心律失常的有效方案，具有積極意義。

中醫認為冠心病合并室性心律失常屬于“心悸”“胸痹”范疇，外邪或久病內傷，氣血陰陽虧虛，導致心失所養，遂發該病。四逆加人參湯中黑附子有溫腎助陽功效，炙甘草有益氣和中功效，紅參有滋陰固本功效，干姜有溫中散寒功效，全方共奏回陽救逆、益氣生津之效[12]。現代藥理研究顯示，干姜能夠通過擴張血管，促進血液循環；人參能夠擴張冠狀動脈，提高細胞抗氧化能力，減輕組織缺血再灌注損傷，調節微循環；黑附子能夠保護心肌，擴張冠狀動脈；炙甘草能夠調節血脂[13-14]。全方可改善冠狀動脈循環，促進心肌收縮，降低外周阻力，改善心功能。本文結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，說明四逆加人參湯輔助西藥治療冠心病合并室性心律失常效果顯著。

ET-1可促進平滑肌細胞增殖；PAI-1表達量升高會抑制纖維蛋白溶解，加速血栓形成；vWF是一種糖蛋白，主要由內皮細胞合成，在血管內皮功能受損后，釋放入血，導致血小板與血管壁互相作用，加速血小板聚集，加重病情[15]。本研究結果顯示，觀察組vWF、PAI-1、ET-1、LVESV、LVEDV均低于對照組，LVEF高于對照組，說明四逆加人參湯聯合西藥治療可改善冠心病合并室性心律失常患者心功能，降低vWF、PAI-1、ET-1。考慮原因：四逆加人參湯中炙甘草、紅參促氣血化生有源，干姜能夠溫通血脈，聯合使用可保護心肌，阻止心室重構，改善心功能，效果顯著[16]。相關研究顯示，心律失常、心源性猝死等與神經體液、炎癥反應關系密切。HRV能夠體現神經體液對心血管的調節情況，當迷走-交感神經功能出現異常后，HRV有關指標表達異常[17]。IL-6、CRP、TNF-α等炎癥因子的高表達會加速心室重構，進一步促使迷走-交感神經失衡，致使心肌缺氧、缺血，最終發生心律失常[18]。本文結果顯示，觀察組RMSSD、SDNN、SDANN均長于對照組，QTd短于對照組，炎癥因子指標均低于對照組，說明四逆加人參湯能夠調節HRV，減輕炎癥反應。考慮原因：人參中有效成分能夠抑制一氧化氮合酶表達及巨噬細胞釋放炎癥因子，阻止花生四烯酸代謝，從而起到抗炎作用，聯合甘草能夠調節心血管功能，增強超氧化物歧化酶活性，糾正迷走-交感神經失衡，恢復自主神經功能，改善冠心病合并室性心律失常患者臨床癥狀[19-20]。

綜上所述，四逆加人參湯聯合美托洛爾、胺碘酮可改善冠心病合并室性心律失常患者左心室重構、HRV、QTd，作用機制可能與降低CRP、TNF-α、IL-6、vWF、PAI-1、ET-1有關。

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（收稿日期：2024-08-29） （本文編輯：陳韻）