雌孕激素聯合滋腎育胎丸在中重度宮腔粘連術后子宮內膜修復中的作用

【摘要】 目的：評估雌孕激素聯合滋腎育胎丸能否促進中重度宮腔粘連（IUA）術后患者的子宮內膜修復。方法：選取2023年1—12月在贛州市人民醫院就診的64例中重度IUA患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，術后兩組患者宮腔均放置醫用透明質酸鈉凝膠及球囊子宮支架，對照組常規使用術后雌-孕激素序貫療法，研究組在對照組基礎上加服滋腎育胎丸。隨訪患者月經恢復情況，術后行宮腔鏡檢查觀察宮腔解剖及形態恢復情況、子宮內膜厚度、宮腔再粘連情況。結果：兩組患者術后首次月經恢復情況、術后1個月宮腔恢復情況相比差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后2個月，研究組宮腔恢復總有效率和子宮內膜厚度均高于對照組（Plt;0.05）；術后3個月，研究組月經恢復總有效率和宮腔粘連治愈率均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：雌孕激素聯合滋腎育胎丸治療相比單獨使用雌孕激素效果更佳，能促進月經恢復，增強中重度IUA術后子宮內膜修復和預防再粘連。

【關鍵詞】 雌孕激素 滋腎育胎丸 中重度宮腔粘連 子宮內膜修復

The Role of Estrogen and Progesterone Combined with Zishen Yutai Pills in Endometrial Repair for Patients with Moderate to Severe Intrauterine Adhesions after Surgery/HUANG Xuemei， GU Liqin， XIAO Juying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 048-052

[Abstract] Objective： To evaluate whether estrogen and progesterone combined with Zishen Yutai Pills can promote endometrial repair in patients with moderate to severe intrauterine adhesions （IUA） after surgery. Method： A total of 64 patients with moderate to severe IUA treated in Ganzhou People's Hospital from January to December 2023 were selected and randomly divided into study group and control group. Medical sodium hyaluronate gel and balloon uterine stent were placed in the uterine cavity of the two groups after operation. The control group was routinely treated with postoperative estrogen-progesterone sequential therapy， and the study group was given Zishen Yutai Pills on the basis of the control group. The recovery of menstruation was followed up， and hysteroscopy and vaginal four-dimensional color ultrasound were performed to observe the anatomy and morphological recovery of uterine cavity， endometrial thickness and re-adhesion of uterine cavity. Result： There were no statistically significant differences in the recovery of the first postoperative menstruation and intrauterine recovery one month after surgery between the two groups （Pgt;0.05）. At two months postoperatively， the rate of intrauterine recovery and endometrial thickness in the study group were significantly higher than those in the control group （Plt;0.05）. By three months postoperatively， the overall effective rate of menstrual recovery and the cure rate of intrauterine adhesions in the study group were higher than those in the control group， with all differences being statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Estrogen and progesterone combined with Zishen Yutai Pills is more effective than estrogen and progesterone alone， which can promote the recovery of menstruation， enhance the repair of endometrium after moderate to severe IUA and prevent re-adhesion.

[Key words] Estrogen and progesterone Zishen Yutai Pills Moderate to severe intrauterine adhesion Endometrial repair

First-author's address： Department of Gynecology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.012

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又被稱為Asherman綜合征（AS），是指感染、創傷等原因引起的子宮內膜損傷。IUA可能導致宮腔和子宮頸完全或部分封閉，臨床表現為月經量減少、閉經、繼發性不孕、反復流產、周期性下腹痛等[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）可在直視下處理宮腔粘連帶，是目前治療IUA的首選治療方法，但是，中、重度IUA患者在TCRA術后復發率分別達到22%和62.5%[2]，因此，如何預防IUA患者術后粘連，促進受損子宮內膜再生以改善生育結局，是目前亟待解決的問題。目前的常規治療包括術后激素治療和放置宮內節育器、球囊或抗粘連藥物。IUA患者術后應用雌激素治療，可以在一定程度上幫助修復子宮內膜，改善月經量，減少再粘連的發生[1]。滋腎育胎丸具有補腎健脾、養血安胎的功效[3]，現代藥理學研究發現，滋腎育胎丸中含有的物質具有增加子宮內膜厚度，促進子宮內膜新生，加速子宮內膜修復的作用[4-6]。研究表明，中藥聯合雌孕激素防治IUA術后再粘連效果較單獨使用激素效果好[7]，但是，目前有關滋腎育胎丸聯合雌孕激素治療IUA患者術后粘連的研究較少，因此，本研究在TCRA術后宮腔放置球囊子宮支架的基礎上對IUA患者使用雌孕激素聯合滋腎育胎丸，旨在探討聯合藥物處理對術后子宮內膜修復情況的影響，觀察其降低術后宮腔再次粘連的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—12月在贛州市人民醫院就診的64例中重度IUA患者為研究對象，以隨機數字表法將患者分為研究組（32例）和對照組（32例）。納入標準：年齡≥22周歲，≤45周歲；均行宮腔鏡檢查，按照IUA臨床診療中國專家共識提出的IUA診斷分級評分標準得分9～28分，診斷為中重度IUA；有IUA分離術手術指征、無明顯手術禁忌；研究前6個月內未使用過性激素及中成藥物；術前常規檢查、血脂及乳腺B超未見有臨床意義的異常。排除標準：合并生殖系統腫瘤、感染；合并乳腺腫瘤、炎癥等乳腺疾病；有心血管及血栓疾病史、家族史。本研究所有患者及家屬均已簽署知情同意書，并且已經過贛州市人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

兩組患者術畢宮腔均放置醫用透明質酸鈉凝膠（生產廠家：常州百瑞吉生物醫藥有限公司，注冊證編號：國械注準20153141542，規格：3 mL/支），

2～3 mL/次，術后兩組宮腔均放置球囊子宮支架（COOK球囊，生產廠家：庫克醫療貿易有限公司，注冊證編號：國械注進20152184201，型號：J-SOS-100500），長度54 cm，球囊容積5 mL，并于第7天取出；兩組術后均常規抗感染和給予為期3個月的人工周期治療及藥物擴血管治療，囑咐患者注意休息，勿劇烈運動，適當補充蛋白質、維生素C、維生素E、葉酸等營養物質。

對照組：常規使用術后雌-孕激素序貫療法。術后第1天開始口服戊酸雌二醇片（生產廠家：DELPHARM Lille S.A.S.，批準文號：國藥準字J20171038，規格：1 mg/粒），2 mg/次，2次/d，第12天加用地屈孕酮片（生產廠家：Abbott Biologicals B.V.，批準文號：國藥準字HJ20170221，規格：10 mg/片），10 mg/次，2次/d。

研究組：在對照組的基礎上同時服用滋腎育胎丸（生產廠家：廣州白云山中一藥業有限公司，批準文號：國藥準字Z44020008，規格：5 g/袋），5 g/次，3次/d，用藥期間忌食蘿卜、薏苡仁、綠豆芽。

兩組患者治療21 d為一個治療周期，每治療3周后停藥1周，總療程為3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）不良反應發生情況：觀察患者術后的不良反應，包括陰道流血、惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛、經期前乳房脹痛等；兩組均未觀察到嚴重不良反應，如血栓形成、肝腎功能異常等。（2）月經恢復情況：術后詢問兩組患者首次月經恢復情況及術后3個月月經恢復情況。治愈：月經量恢復至正常；有效：月經量較術前增加；無效：月經量較術前無明顯改變。總有效=治愈+有效。（3）宮腔恢復情況：術后1個月和2個月行宮腔鏡檢查，觀察并記錄兩組患者宮腔解剖及形態恢復情況。治愈：宮腔原有解剖結構恢復，可見雙側輸卵管開口；有效：宮腔形態基本恢復，但還未恢復至原有正常形態，可見單側或雙側輸卵管開口；無效：宮腔形態較術前無明顯變化。總有效=治愈+有效。（4）子宮內膜厚度比較：術前及術后2個月行陰道四維彩超，測定并統計兩組患者子宮內膜厚度，分析治療對子宮內膜厚度的影響。（5）宮腔粘連情況：行宮腔鏡，比較兩組患者術前、術后3個月的宮腔粘連情況，按照文獻[8]《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》的標準進行評分，輕度：總分0分以上及≤8分；中度：總分9～18分；重度：總分19～28分，0分視為宮腔粘連治愈。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，組間比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前臨床資料和宮腔粘連情況比較

研究組患者平均年齡為（28.22±3.40）歲，術前妊娠次數平均為（1.68±0.50）次，術前宮腔粘連評分平均為（22.13±3.72）分；對照組患者平均年齡為（29.41±4.21）歲，術前妊娠次數平均為（1.69±0.59）次，術前宮腔粘連評分平均為（22.25±3.01）分。兩組患者臨床資料和術前宮腔粘連情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較

研究組陰道流血患者2例，發生率為6.3%，對照組5例，發生率為15.6%，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；另外，兩組患者治療期間均發生了惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛、乳房脹痛等不良反應，發生率差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組患者月經恢復情況比較

研究組術后首次月經恢復總有效率達到53.1%，對照組相比研究組略低，為34.4%，但是兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05）。研究組術后3個月月經恢復總有效率高達90.6%，對照組為68.8%，研究組術后3個月月經恢復總有效率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術后宮腔恢復情況比較

研究組術后1個月宮腔恢復總有效率達到65.6%，對照組為40.6%，兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05）。研究組術后2個月宮腔恢復總有效率已經達到87.5%，遠高于對照組的56.3%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組患者子宮內膜厚度比較

術前兩組患者子宮內膜厚度差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組術后2個月子宮內膜厚度平均為（8.40±1.74）mm，對照組為（6.56±1.62）mm，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組患者術前、術后3個月宮腔粘連情況比較

術前兩組患者宮腔粘連情況相比差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3個月，研究組90.6%的患者宮腔粘連達到治愈標準，遠高于對照組的59.4%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

治療IUA患者的目的是恢復宮腔正常解剖結構和形態，幫助子宮內膜修復，降低患者發生再次粘連的概率，提高患者的生育能力。TCRA具有直觀、準確、創傷小等優點[9]，可以在直視下進行宮腔粘連帶的切除和松解，被普遍認為是IUA患者治療的首選手術方法[10-11]。但是，TCRA只能分離粘連，恢復宮腔解剖結構，無法預防再次粘連。中重度IUA患者TCRA術后創面較大，殘存子宮內膜較少，修復過程產生炎性滲出和肉芽組織新生[12-13]，宮腔形態改變[14]，這些因素大大增加了IUA的概率，因此需要密切關注這類患者術后宮腔再次粘連的預防問題。

目前，IUA患者TCRA術后預防IUA的措施較多，包括口服雌激素、放置宮內球囊或節育器、宮內注射透明質酸鈉、羊膜移植等。文獻[8]《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》推薦IUA患者在TCRA術后可應用雌激素，常見的藥物有戊酸雌二醇。雌激素可以與子宮內膜上雌激素受體結合，刺激子宮內膜增厚，提高子宮內膜容受性，預防術后再粘連[15]。

在中醫學上，腎虛瘀血乃IUA病機之一。腎是氣血之本，腎虛則氣血化生不足，血行不暢，血瘀滯胞宮，則生新血受阻，表現為經少、閉經、不孕等[16]。滋腎育胎丸是嶺南名醫羅元愷教授創制的經驗方，具有益沖任、生新血、化瘀血之功效。現代藥理學研究發現，滋腎育胎丸中菟絲子所含黃酮類物質，具有一定雌激素樣作用，可促進下丘腦-垂體-性腺軸功能，增加子宮內膜厚度[4-5]；熟地黃具有類雌激素功能，可改善血液供應、促進子宮內膜血管新生[17]。有動物實驗表明，巴戟天可提高體內雌激素水平，增加子宮重量，增厚子宮內膜[7]。有研究結果顯示滋腎育胎丸聯合雌激素能提高血清中人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）和孕酮（P）水平，改善血流動力學指標，利于月經恢復，有效改善子宮內膜容受性等，其效果優于單純使用雌激素治療[18-20]。綜上所述，滋腎育胎丸具有補腎安胎、補血益氣的功效，對月經恢復、子宮內膜的修復有促進作用。

本研究在TCRA術后宮腔放置球囊子宮支架的基礎上對IUA患者使用雌孕激素聯合滋腎育胎丸，觀察患者各項相關指標并對患者進行定期隨訪。本研究結果表明，研究組雌孕激素基礎上加服用滋腎育胎丸比對照組單獨使用雌孕激素的患者術后3個月月經恢復總有效率高，術后2個月宮腔恢復總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。相比對照組而言，研究組可以更加有效地促進子宮內膜的增生修復，并且術后3個月90.6%的患者宮腔粘連達到治愈標準。

綜上所述，在雌孕激素基礎上加服用滋腎育胎丸比單獨使用雌孕激素可以更加有效地改善月經、增加子宮內膜厚度，降低TCRA術后再粘連率。

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（收稿日期：2024-08-07） （本文編輯：占匯娟）