經劍突下入路與經側胸入路在胸腺瘤患者胸腺擴大切除術中的應用價值比較

【摘要】目的 比較經劍突下入路與經側胸入路在胸腺瘤患者胸腺擴大切除術中的應用價值，為臨床治療提供參考。方法 選取2019年1月至2024年3月于鹽城市第一人民醫院行胸腺擴大切除術的68例胸腺瘤患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據手術入路方式不同分為胸入路組（34例，采用經側胸入路）和劍突下入路組（34例，采用經劍突下入路）。比較兩組患者手術病理指標、圍手術期指標、疼痛程度、應激指標、并發癥發生情況。結果 兩組患者術后病理瘤體體積比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。劍突入路組患者縱膈脂肪組織展開最大長度、寬度均大于胸入路組，術中出血量、術后引流量均少于胸入路組，引流管留置時間、手術時間、住院時間均短于胸入路組（均Plt;0.05）。兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分比較，具有時間、組間、交互效應差異（F時間=226.551，P時間lt;0.001；F組間=221.888，P組間lt;0.001；F交互=201.389，P交互lt;0.001）。術后1～7 d，兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且劍突入路組術后1、3、7 d的VAS疼痛評分均低于胸入路組（均Plt;0.05）。術后7 d，兩組患者促腎上腺皮質激素（ACTH）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質醇（Cor）水平均上升，但劍突入路組升高幅度均小于胸入路組（均Plt;0.05）。劍突入路組患者并發癥總發生率低于胸入路組（Plt;0.05）。結論 與經側胸入路相比，胸腺瘤患者經劍突下入路行胸腺擴大切除術可有效擴大縱膈脂肪組織清掃面積，減輕疼痛程度，抑制應激反應，促進病情恢復，且安全性較高，值得臨床應用。

【關鍵詞】劍突下入路；側胸入路；胸腺瘤；胸腺擴大切除術

【中圖分類號】R459.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0045.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.014

胸腺瘤是最常見的前縱膈腫瘤，起源于胸腺上皮細胞或胸腺淋巴細胞[1]。完整纖維包膜下，胸腺瘤呈結節狀分葉型，瘤體大小懸殊，且有復發和局部轉移傾向，可引起膈肌麻痹、胸骨后疼痛、上腔靜脈阻塞綜合征等[2]。及時切除腫瘤及周邊脂肪組織對改善癥狀、根治疾病至關重要，病灶組織的完整切除是影響預后的關鍵因素。胸腔鏡下胸腺擴大切除術是臨床常用術式，具有術野暴露良好、術后并發癥少、疼痛控制良好等優勢[3]。傳統的經側胸手術入路方式雖能切除同側葉內包膜完整的胸腺瘤，但易損傷患者側胸腺及神經，創傷較大，術后疼痛明顯。而經劍突下入路可充分暴露完整前縱膈手術區域，清晰術野下更利于徹底清除胸腺周圍病變脂肪組織[4]。基于此，本研究探討經劍突下入路與經側胸入路在胸腺瘤患者胸腺擴大切除術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2024年3月于鹽城市第一人民醫院行胸腺擴大切除術的68例胸腺瘤患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據手術入路方式不同分為胸入路組（34例）和劍突入路組（34例）。胸入路組患者中男性18例，女性16例；年齡30～70歲，平均年齡（50.00±4.33）歲；腫瘤最大直徑： ≤3.0 cm 22例， gt;3.0～5.0 cm 12例；病理類型[5]： A型15例， AB型12例，B1～B3型7例。劍突入路組患者中男性20例，女性14例；年齡33～68歲，平均年齡（50.50±6.76）歲；腫瘤最大直徑： ≤3.0 cm 24例， gt;3.0～5.0 cm 10例；病理類型： A型17例， AB型11例， B1～B3型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經鹽城市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《胸腺上皮性腫瘤的病理學分型（WHO方案）》[5]中胸腺瘤的診斷標準，且經臨床檢查確診；⑵符合胸腺擴大切除術手術指征[6]；⑶瘤體最大直徑≤5 cm；⑷腫瘤無侵犯大血管、肺臟、心包傾向。排除標準：⑴合并慢性疼痛、精神系統疾病、感染性疾病、凝血功能障礙者；⑵近期接受過化療、胸骨切開術、姑息切除術治療者；⑶術后出血再行手術者；⑷存在胸腺瘤復發、器質性病變或其他胸部疾病者；⑸合并精神系統疾病者；⑹合并感染性疾病者；⑺合并凝血功能障礙者。

1.2 手術方法 胸入路組患者采用經側胸入路方式：協助患者取45 °半側臥位，進行雙腔氣管插管、全身麻醉。全身麻醉后上肢前舉固定，于第6肋間腋中線作1.5 cm切口為觀察孔，第4肋間腋前線作3 cm切口為操作孔。從胸腺下極開始游離心包表面縱膈胸膜，沿膈神經前、內乳動脈后向上游離至上腔靜脈與內乳動脈交界處。隨后游離并顯露左無名靜脈，使用鈦夾夾閉或超聲刀離斷胸腺動靜脈，完整切除胸腺腫瘤，并清掃上縱膈及左右心膈角脂肪，行胸腔閉式引流，縫合操作孔。

劍突入路組患者采用經劍突下入路方式：患者雙腿外展取仰臥位，進行單腔氣管插管、全身麻醉。于劍突下3 cm作縱行切口，分離皮下組織至劍突，沿劍突、胸骨后鈍性分離肌層至胸骨后間隙，于兩側鎖骨中線肋弓下緣作0.5 cm切口為操作孔。于劍突下切口置入胸腔鏡，連接氣腹機調壓至8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）建立人工氣胸。右側操作孔置入抓鉗，左側操作孔置入超聲刀，打開雙側縱膈胸膜，充分暴露胸腺下級，切除左、右側心膈角脂肪。超聲刀沿雙側膈神經內側向上游離，暴露左無名靜脈，離斷胸腺動靜脈，游離胸腺上極，清掃前上縱膈脂肪，完整切除胸腺組織。通過劍突下切口將胸腺及脂肪組織置于標本袋內，標本取出后送檢，自肋緣下操作孔置入胸腔引流管，沖洗胸腔，縫合操作孔。

1.3 觀察指標 ⑴手術病理指標。觀察并記錄兩組患者術后病理瘤體體積、縱膈脂肪組織展開最大長度、縱膈脂肪組織展開最大寬度。⑵圍手術期指標。觀察并記錄兩組患者術中出血量、引流管留置時間、手術時間、術后引流量、住院時間。⑶疼痛程度。于術后1、 3、 7 d，采用視覺模擬評分量表（VAS）[7] 疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，分值均為整數，滿分10分， 0分、 1～3分、 4～6分、 7～10分表示無痛、輕微疼痛、明顯疼痛（尚可忍受）、強烈疼痛（難以忍受，嚴重影響睡眠及食欲），分值越高提示患者疼痛越強烈。⑷應激指標。于術前1 d、術后7 d，采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，以4 200 r/min的轉速（離心半徑10 cm）離心10 min，取血清，以酶聯免疫吸附試驗檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質醇（Cor） 水平，檢測試劑盒由上海瑞番生物科技有限公司生產，檢測過程嚴格按照操作標準執行。⑸并發癥發生情況。統計兩組患者術后出現肺部感染、胸腔積液、切口愈合不良、腹膜損傷、心律失常的例數。并發癥總發生率=并發癥總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點資料比較采用重復測量方差分析；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術病理指標比較 兩組患者術后病理瘤體體積比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。劍突入路組患者縱膈脂肪組織展開最大長度、寬度均大于胸入路組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍手術期指標比較 劍突入路組患者術中出血量、術后引流量均少于胸入路組，引流管留置時間、手術時間、住院時間均短于胸入路組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分比較，具有時間、組間、交互效應差異。術后1～7 d，兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且劍突入路組術后1、 3、 7 d的VAS疼痛評分均低于胸入路組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者應激指標比較 術后，兩組患者ACTH、 AngⅡ、 Cor水平均上升，但劍突入路組升高幅度小于胸入路組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 劍突入路組患者并發癥總發生率低于胸入路組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

胸腺瘤多為生長于前縱膈的實質性腫瘤，具有潛在惡性特征，隨著瘤體生長，合并肌無力患者會出現眼瞼下垂、吞咽困難等癥狀，嚴重時會影響呼吸功能甚至危及生命安全[8]。明確診斷、及時治療是控制胸腺瘤疾病發展的關鍵，目前外科手術是臨床治療胸腺瘤的首選方式[9]。

胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除術已廣泛應用于臨床，該術式主要存在兩種手術入路方式。其中，經側胸入路較為常見，術中選擇一側胸壁入路雖可減少手術創傷，但入路視野受限，胸腺上級、氣管及大血管暴露困難，易影響對側心包外脂肪清掃[10-11]。而劍突下入路可在完整切除胸腺瘤的同時，完成縱膈脂肪清掃，具有創傷小、安全性高等優勢[12]。

本研究結果顯示，兩組患者術后病理瘤體體積比較，差異無統計學意義；劍突入路組患者縱膈脂肪組織展開最大長度、寬度均大于胸入路組；劍突入路組患者術中出血量、術后引流量均少于胸入路組，引流管留置時間、手術時間、住院時間均短于胸入路組；兩組患者VAS疼痛評分比較，具有時間、組間、交互效應差異；術后1～7 d，兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且劍突入路組術后1、3、7 d的VAS疼痛評分均低于胸入路組。分析原因為，安全情況下盡可能多切除胸腺周圍脂肪組織是胸腺擴大切除術的目的，經劍突下入路術野更廣，雙側膈神經可完整顯露，縱膈脂肪組織清掃更徹底。經側胸入路胸腺擴大切除術需在胸壁上進行更大范圍的切開操作，會造成更多的組織創傷和損傷，可能會引起更強烈的術后疼痛。經劍突下胸腺擴大切除術操作切口相對較小，避免直接損傷肋骨和胸壁的肌肉，可減少患者術后疼痛，有助于患者早期下床活動，進而縮短住院時長[13]。此外，經劍突下入路可保持胸壁完整性，從而保護患者的呼吸功能，有效縮短引流管留置時間，降低術后引流量，利于患者康復[14]。

本研究結果顯示，術后，兩組患者ACTH、Cor、AngⅡ水平均上升，但劍突入路組升高幅度小于胸入路組；劍突入路組患者并發癥總發生率低于胸入路組，與彭凱[15]研究結果相似。這提示胸腺瘤患者經劍突下入路行胸腺擴大切除術可減輕應激反應，促進病情恢復，且安全性較高。分析原因為，胸腺擴大切除術為侵入式操作，可刺激機體發生氧化應激反應，對肺部造成損傷，增加低氧血癥風險。ACTH、AngⅡ、Cor是反映機體基礎機能的重要指標，其水平越高表示機體應激狀態越強烈。劍突下入路式手術作為微創術式，在劍突及兩側肋弓創建小切口，術中視野清晰，不會對患者胸、肋骨及胸背部肌肉造成損傷，可有效控制機體炎癥介質釋放，減輕圍手術期應激反應。同時，術中出血量的減少可避免術中輸注血制品引發的炎癥反應及相關性肺損傷風險，有效降低患者術后肺部感染、切口愈合不良等并發癥發生的風險。

綜上所述，與經側胸入路相比，胸腺瘤患者經劍突下入路行胸腺擴大切除術可有效擴大縱膈脂肪組織清掃面積，減輕疼痛程度及應激反應，促進病情恢復，且安全性較高，值得臨床應用。

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