D-二聚體和抗凝血酶Ⅲ對重癥肺炎患者預后結局的預測價值

【摘要】目的 分析D-二聚體（D-D）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）對重癥肺炎患者預后結局的預測價值，為臨床診療提供參考。

方法 選取2022年2月至2024年2月湄潭縣人民醫院收治的55例重癥肺炎患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據住院期間及出院后隨訪28 d內患者預后結局分為預后良好組（48例）和預后不良組（7例）。比較兩組患者D-D、AT-Ⅲ水平，分析D-D、AT-Ⅲ各項單一檢測及二者聯合檢測對重癥肺炎患者預后結局的預測價值。結果 預后不良組患者D-D水平高于預后良好組，AT-Ⅲ水平低于預后良好組（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示：D-D聯合AT-Ⅲ預測重癥肺炎患者預后結局的曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項單一預測。結論 D-D、AT-Ⅲ水平與重癥肺炎患者預后結局關系密切，二者聯合預測價值較高，對臨床早期診斷和干預具有較大的參考價值。

【關鍵詞】D-二聚體；抗凝血酶Ⅲ；重癥肺炎；預后結局

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0098.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.030

重癥肺炎作為肺部炎癥中病情嚴重程度較高的一種疾病類型，是多種復雜因素共同作用形成的臨床綜合征，其致病原因主要為細菌、病毒、真菌、支原體等不同病原體對肺部侵襲，這些病原體侵入肺部會在機體免疫反應及其他多種因素的協同作用下，導致肺部發生嚴重病變[1]。與普通肺炎相比，重癥肺炎具有更強的侵襲性和擴展性，可累及多個肺葉或肺段，進而引發一系列復雜的病理改變。廣泛的肺泡炎癥是其常見的病理表現之一，炎癥細胞在肺泡內大量聚集，釋放出多種炎癥介質，進一步加劇肺泡損傷[2]。同時，肺泡內的滲出物會增多，這些滲出物包含血漿蛋白、炎癥細胞等成分，使肺泡的氣體交換功能受到嚴重阻礙。此外，肺實變也是重癥肺炎較為典型的病理改變，肺部組織失去正常的彈性，嚴重影響肺部的呼吸功能，導致患者出現呼吸困難、低氧血癥等嚴重癥狀。因此，盡早對重癥肺炎患者的預后進行準確、合理的評估，以此指導臨床實施個體化治療措施，對于改善患者預后具有重要意義。有臨床研究指出，肺炎患者病情發展至重癥后，凝血功能異常情況更為顯著，這與患者預后密切相關[3]。 D-二聚體（D-D）是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是反映體內凝血功能和纖溶活性的重要指標之一[4]。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）是人體抗凝系統中的主要成分之一，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物，由肝臟和血管內皮細胞產生，通過與凝血因子形成不可逆的復合物，使凝血因子失去活性，進而發揮抗凝作用[5]。基于此，本研究分析D-D和AT-Ⅲ對重癥肺炎患者預后結局的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月至2024年2月湄潭縣人民醫院收治的55例重癥肺炎患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據住院期間及出院后隨訪28 d內患者預后結局分為預后良好組（48例）和預后不良組（7例）。所有患者中男性31例，女性24例；年齡20～71歲，平均年齡（49.53±2.46）歲； BMI 17.0～24.9 kg/m2，平均BMI（21.35±0.78）kg/m2。本研究經湄潭縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合重癥肺炎的診斷標準[6]，且經臨床檢查確診；⑵臨床資料完整。排除標準：⑴合并惡性腫瘤者；⑵妊娠或哺乳期婦女；⑶合并免疫系統疾病者；⑷合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑸合并血液系統疾病者；⑹合并認知功能障礙者。

1.2 研究方法 于入院第2天，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速（離心半徑10 cm）離心10 min，取血清，采用全自動凝血測試儀（北京賽科希德科技股份有限公司，京械注準20152220028，型號："SF-8200）檢測D-D、 AT-Ⅲ水平。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者D-D、 AT-Ⅲ水平。⑵以臨床診斷結果為金標準，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析D-D、 AT-Ⅲ單一檢測及二者聯合檢測對重癥肺炎患者預后結局的預測價值。

1.4 統計學分析 選用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，行t檢驗；預測價值采用ROC曲線分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者D-D、 AT-Ⅲ水平比較 預后不良組患者D-D水平高于預后良好組，AT-Ⅲ水平低于預后良好組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 D-D聯合AT-Ⅲ預測重癥肺炎患者預后結局的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示： D-D聯合AT-Ⅲ預測重癥肺炎患者預后結局的曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項單一預測，見圖1、表2。

3 討論

重癥肺炎是一種由病毒、細菌等病原體引發的嚴重肺部感染性疾病，患者臨床表現主要為嚴重的咳嗽、咳痰等。在重癥肺炎的發展過程中，患者機體因感染會分泌過量的炎癥介質。這種過量的炎癥介質不僅存在于肺部，還會累及多個器官和系統。若患者未得到及時有效的治療，隨著病情的持續進展，會引發多器官損傷、呼吸衰竭等嚴重后果，對患者的身體健康構成嚴重威脅[7]。

病原體入侵機體會對機體產生強烈的刺激作用，進而導致多種細胞因子過度分泌，損傷血管內皮細胞。隨著相關炎癥因子的過度表達，會進一步增強凝血功能，導致過量的纖維蛋白沉積，最終生成微血管血栓[8]。微血管血栓的形成會阻礙組織灌注，導致組織無法獲得充足的氧氣和營養物質，進一步加重器官功能衰竭[9]。因此，探尋有效措施及時地預測此類患者的預后，對于保障患者的生命安全至關重要。

本研究結果顯示，預后不良組患者D-D水平高于預后良好組，AT-Ⅲ水平低于預后良好組；ROC曲線分析結果顯示：D-D聯合AT-Ⅲ預測重癥肺炎患者預后結局的AUC為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項單一預測。分析原因為，重癥肺炎是一種嚴重的肺部疾病，會引發機體釋放大量炎癥介質。重癥肺炎發病過程中，機體內環境受到嚴重干擾，白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質通過復雜的信號轉導途徑，刺激凝血因子激活，進而促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白[10]。此時，肺部組織遭受嚴重破壞，肺泡結構受損，血管內皮細胞功能紊亂，大量的凝血因子在局部聚集并持續激活[11]。機體為維持內環境的穩定，纖溶系統會啟動代償機制應對這種血栓形成傾向[12]。在纖溶過程中，纖維蛋白被降解，D-D作為纖維蛋白降解產物，其產生量會隨著纖溶系統的過度激活而大量增加[13]。重癥肺炎嚴重階段，凝血因子過度活化，AT-Ⅲ大量消耗。由于炎癥反應持續存在，凝血過程持續被激活，AT-Ⅲ與活化的凝血因子不斷結合，會抑制凝血過程，導致其自身在血漿中的濃度快速下降[14]。另外，重癥肺炎患者因病情嚴重出現休克、缺氧等情況，導致肝臟灌注不足，同時炎癥介質對肝臟細胞的損害也會影響AT-Ⅲ的合成能力，進而導致AT-Ⅲ水平降低[15]。D-D和AT-Ⅲ聯合可較為全面地呈現重癥肺炎患者體內凝血與抗凝的動態平衡狀態，能更準確地篩選出預后不良的患者，從而提高對重癥肺炎患者預后判斷的準確性。

根據本研究結果，現作如下建議：⑴建立動態監測體系。D-D和AT-Ⅲ水平對于重癥肺炎患者預后具有重要意義，首先應建立針對上述指標的動態監測體系。對于確診為重癥肺炎的患者，在入院時立刻檢測D-D和AT-Ⅲ水平，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、基礎疾病史等及入院時的生命體征、血氣分析結果等，以便綜合分析D-D和AT-Ⅲ水平與其他臨床指標的相關性。隨后，根據患者的病情嚴重程度和治療進展，定期進行復查。⑵設置監測閾值與預警機制。需根據大樣本量、多中心研究中的數據，明確預后不良組和預后良好組D-D和AT-Ⅲ水平的差異界限，確定適合本地區或本醫療機構的D-D和AT-Ⅲ預警閾值。建立動態監測圖表，直觀展示D-D和AT-Ⅲ水平隨時間的變化情況，當D-D水平升高并接近或超過預后不良組的平均值、AT-Ⅲ水平降低并接近或低于預后良好組的平均值時，觸發預警提示醫護人員患者預后不良的風險增加，結合患者的臨床癥狀、影像學檢查結果等密切關注患者病情變化，及時調整治療方案。同時，D-D水平升高提示患者體內可能存在高凝狀態或血栓形成，若D-D水平持續升高，在排除其他可能導致D-D升高的因素（如近期手術、創傷等）后，可結合AT-Ⅲ水平、患者的凝血功能及其他指標進行綜合判斷，適當加強抗凝治療。此外，當D-D、AT-Ⅲ水平提示預后不良風險增加時，應優化抗感染治療方案，如根據病原菌藥敏結果及時更換更有效的抗生素，加強呼吸道管理等。同時，加強營養支持治療，改善患者的營養狀況，維持水電解質平衡，必要時給予呼吸支持等，提高患者的機體抵抗力，改善預后。⑶分層管理與個性化護理。根據D-D、AT-Ⅲ水平將患者進行分類，對于指標顯示預后良好可能性較大的患者，可予以常規治療和護理流程，但仍要保持定期監測。

對于指標提示預后不良風險較高的患者，密切觀察此類患者生命體征、癥狀變化等，及時發現并處理可能出現的并發癥。例如，對于存在高凝傾向（D-D水平升高）的患者，可在密切監測凝血功能的前提下，適當給予抗凝治療，但需注意避免出血風險；對于AT-Ⅲ水平降低的患者，可考慮補充外源性AT-Ⅲ制劑，以維持機體正常的凝血系統平衡，改善微循環灌注，減輕肺部組織損傷，從而改善患者預后。

綜上所述，D-D、AT-Ⅲ水平與重癥肺炎患者預后結局關系密切，二者聯合預測價值較高，對臨床早期診斷和干預具有較大的參考價值。

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