DIP醫保支付方式改革對基層醫院的控費效果評價研究

摘要：目的 "評價按病種分值付費（DIP）醫保支付方式改革對基層醫院的控費效果。方法 "于2023年1月-6月貴溪市人民醫院實施DIP醫保支付方式共有病例1857例設為實施后組，另選取2022年1月-6月我院未實施DIP醫保支付方式的1860例患者設為實施前組，比較兩組住院總費用、藥品費用、材料費用、檢查費用、檢驗費用、綜合醫療服務費用、病案首頁診斷和手術漏填情況、平均住院天數、醫療服務質量和服務效率，并采用雙重差分法比較兩組醫療費用和住院費用效應值。結果 " 實施后組住院總費用、藥品費用、檢查費用低于實施前組（P＜0.05），而兩組材料費用、檢驗費用、綜合醫療服務費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實施后組病案首頁診斷和手術漏填情況均低于實施前組，住院天數短于實施前組（P＜0.05）；實施后組醫療服務質量和服務效率評分均高于實施前組（P＜0.05）；實施后組醫療費用和住院費用效應值高于實施前組（P＜0.05）。結論 "DIP醫保支付方式改革對基層醫院的控費效果較高，且主要體現在藥品費用、檢查費用方面，同時可一定程度縮短住院天數，提高醫療服務質量和效率，減小病案首頁診斷和手術漏填情況。但是目前試點較少，具體的可行性還需要進一步研究證實。

關鍵詞：按病種分值付費；醫保支付方式；基層醫院；控費效果

中圖分類號：R197.32 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.22.002

文章編號：1006-1959（2024）22-0005-04

Research on the Evaluation of the Effect of DIP Medical Insurance Payment Reform

on the Cost Control of Primary Hospitals

FENG Juan

（Medical Record Room，Guixi People's Hospital，Guixi 335400，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To evaluate the effect of diagnosis-intervention packet （DIP） medical insurance payment reform on cost control in primary hospitals.Methods "From January to June 2023， a total of 1857 cases of DIP medical insurance payment in Guixi People's Hospital were set as the post-implementation group， and another 1860 patients who did not implement DIP medical insurance payment in our hospital from January to June 2022 were selected as the pre-implementation group. The total hospitalization cost， drug cost， material cost， inspection cost， inspection cost， comprehensive medical service cost， diagnosis on the front page of medical records and missed filling of surgery， average hospitalization days， medical service quality and service efficiency were compared between the two groups. The difference-in-difference method was used to compare the effect values of medical expenses and hospitalization expenses between the two groups.Results "The total cost of hospitalization the drug cost， and inspection cost "in the post-implementation group were lower than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in material cost， inspection cost and comprehensive medical service cost between the two groups （Pgt;0.05）. The diagnosis of the first page of the medical record and the missing filling of the operation in the post-implementation group were lower than those in the pre-implementation group， and the hospitalization days were shorter than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）. The scores of medical service quality and service efficiency in the post-implementation group were higher than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）. The effect values of medical expenses and hospitalization expenses in the post-implementation group were higher than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）.Conclusion "The reform of DIP medical insurance payment method has a high effect on the control of fees in primary hospitals， which is mainly reflected in drug costs and inspection costs. At the same time， it can shorten the number of hospitalization days to a certain extent， improve the quality and efficiency of medical services， and reduce the diagnosis of the first page of medical records and the missed filling of surgery. However， there are few pilot projects at present， and the specific feasibility needs to be further studied and confirmed.

Key words：Diagnosis-intervention packet;Medical insurance payment method;Primary hospitals;Cost control effect

醫保支付方式（payment methods for health insurance）是調節醫療服務行為、引導醫療資源合理配置的重要控制杠桿[1]。但如何平衡醫保基金收支，又精確結算醫療機構費用一直是衛生領域的難題之一[2]。DIP是指利用大數據優勢建立起來的完整管理體系，采取挖掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征的方式客觀劃分病案數據類比，在一定區域范圍內的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位。而隨著我國新醫改的推行，醫療保障體系建設和醫藥流通、公立醫院運營等環節得到局部調整，但是整體未獲得明顯的效果[3]。大力推行DIP醫保支付方式改革仍然是當前首要任務。在整體實行DIP醫保支付方式改革的背景下，DIP醫保支付方式在部分醫療機構已經初步構建醫療保障基金可持續運作的長效機制，但是具體的實踐效果如何尚未完全明確[4，5]。本研究旨在探討DIP醫保支付方式改革對基層醫院的控費效果，以期為深入推進醫保支付方式改革提供一定理論依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "于2023年1月-6月貴溪市人民醫院實施DIP醫保支付方式共有病例1857例設為實施后組，其中男948例，女909例；年齡18～68歲，平均年齡（49.59±10.20）歲。另選取2022年1月-6月我院未實施DIP醫保支付方式的1860例患者設為實施前組，男950例，女910例；年齡17～67歲，平均年齡（50.29±9.43）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標準 "納入標準：①均出院且接受醫保報銷；②醫保報銷費用報表信息完善；③均符合采用DIP醫保支付方式。排除標準：①不適合按病種分值付費模式患者；②醫療保險報銷的患者數據不完善。

1.3方法 "在醫院管理病患資料的醫療系統中抽調實施前組患者的住院資料以及醫療費用等相關資料，包括人均住院費用、住院時間、醫療費用、政策內費用、個人支付金額、藥費、基金統籌支付金額、治療費等信息，以Excel表格將其整理歸納，然后對數據進行研究分析[6]。實施后組的DIP醫保支付方式改革方式如下：①疾病診斷相關分類組根據疾病患耆病情復雜程度、年齡、治療難易程度、預后質量、住院天數、診斷等相關因素，將疾病患者進行組合分類，設置不同的組別，并以分組為單位劃分付費標準的醫療保險支付方式；②確定醫院系數：參照醫療機構等級，診療量及近3年實際醫療費用和醫保支付費用的均值將醫療機構劃分為3個等級，并相應賦予分配系數（三級：≤1，二級：≤0.8，一級≤0.6）[7]。原則上，醫保基金根據醫?；鹬Ц侗壤爸Ц稑藴蚀_定醫?；鹬Ц抖~。患者以個人支付比例及實施費用確定個人負擔費用。個人負擔與醫?；鹬Ц抖~之和與實際費用的差額由醫療機構承擔，結余部分留用；③監管：形成醫療機構、醫保部門、財政部門的病種分值互查監管制度，核查是否遵循合理用藥、合理檢查、合理治療原則；④醫保辦上傳核對數據時，發現疑似不合理費用時，進行抽樣審核，發現違規費用時反饋于醫療機構，醫療機構能夠列出客觀理由，不予以處罰，若未能給出充分理由，相關費用予以拒付處罰。

1.4觀察指標 "比較兩組住院總費用、藥品費用、材料費用、檢查費用、檢驗費用、綜合醫療服務費用、病案首頁診斷和手術漏填情況、住院天數、醫療服務質量和服務效率。

1.5統計學方法 "應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。同時基于雙重差分方法，進行函數模型擬合，以DIP醫保支付方式實施前后作為時間變量，以是否實施DIP醫保支付作為政策變量，對醫療費用和住院費用構建模型[8]，其中時間與政策的交叉作用項為醫院控費管理的凈效應值，以P＜0.05說明差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組住院相關費用指標比較 "實施后組住院總費用、藥品費用、檢查費用低于實施前組（P＜0.05），而兩組材料費用、檢驗費用、綜合醫療服務費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組病案首頁診斷和手術漏填情況、住院天數比較 "實施后組病案首頁診斷和手術漏填情況均低于實施前組，住院天數短于實施前組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組醫療服務質量和服務效率評分比較 "實施后組醫療服務質量和服務效率評分均高于實施前組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組醫療費用和住院費用效應值比較 "實施后組醫療費用和住院費用效應值高于實施前組（P＜0.05），見表4。

3討論

在我國的行政型市場化醫療體制下，任何改革都必須考慮到基層醫院的生存策略問題[9，10]?；鶎俞t院要承擔自身運營所需的絕大部分經費，而近年來的藥品零加成改革、耗材零加成改革和支付方式改革給基礎醫院營收施加了重重壓力[11]。基于此，評價DIP醫保支付方式改革對基層醫院的控費效果具有重要的臨床價值[12]。目前，關于DIP醫保支付方式改革的研究較多，但是不同研究存在差異，特別是對基層醫院醫保控費效果方面的研究存在爭議[13，14]。

本研究結果顯示，實施后組住院總費用、藥品費用、檢查費用低于實施前組（P＜0.05），而兩組材料費用、檢驗費用、綜合醫療服務費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示開展DIP醫保支付方式改革可一定程度減少總住院費用，主要體現在藥品和檢查費用兩方面，材料、檢驗依據綜合醫療服務費用無改善。分析認為，可能是實施DIP醫保支付方式可提高臨床醫生對臨床路徑、病案首頁填寫內容的重視，從而通過不同路徑不斷優化，使藥品選擇、檢查更合理，從而一定程度實現總費用的控制[15，16]。同時研究顯示，實施后組病案首頁診斷和手術漏填情況均低于實施前組（P＜0.05），表明基層醫院應用DIP醫保支付方式可減少病案首頁診斷和手術漏診情況，改善病例組合環境，從而提高病例組合指數。實施后組住院天數短于實施前組（P＜0.05）；實施后組醫療服務質量和服務效率評分均高于實施前組（P＜0.05），提示DIP醫保支付方式改革可提高基層醫院醫療服務質量和效率，縮短住院天數，一定程度促進治療費用的降低，該結論與何文等[17]的報道相似。究其原因，可能是DIP醫保支付方式依據臨床診斷和診治方式進行篩查和匹配，可加強費用管理，確保參保人的權益，降低不必要的支出、住院，從而提高服務效率和質量，減少住院時間，保障醫療資源的合理應用[18，19]。此外，實施后組醫療費用和住院費用效應值高于實施前組（P＜0.05），提示DIP醫保支付方式改革對基層醫院的控費具有積極的影響，但是缺少相關標準，特別是對病案首頁和出院流程的改造，無形中可能產生會產生較多的成本負擔[20]。因此，DIP醫保支付方式改革是否能夠繼續有效實施，還需要進一步驗證。

綜上所述，DIP醫保支付方式改革對基層醫院的控費效果具有積極的影響，可減小住院總費用，縮短住院時間，提高醫療服務質量和效率。但是DIP改革是一個長期的過程，今后仍然要不斷地探索，尋求DIP醫保支付方式改革的優勢效應。

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收稿日期：2023-11-23；修回日期：2023-12-15

編輯/杜帆