經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果研究

林春龍 石琴英 李美霞

經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術

治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果研究

林春龍，石琴英，李美霞，趙紫彪

（樂平大連醫院普外科，江西 "樂平 "333300）

摘要：目的 "研究經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術治療對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效。方法 "選取2021年1月-2023年4月在我院診治的90例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組、研究1組、研究2組，各組30例。對照組采用開腹手術，研究1組采用雙鏡聯合膽總管探查術及T管引流術，研究2組采用雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術。比較3組手術指標（術中出血量、引流管留置時間、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間）、肝功能指標[谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）]、炎性指標[C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）]及術后并發癥發生率。結果 "研究2組、研究1組術中出血量、引流管留置時間均短對照組（P＜0.05），但研究1組與研究2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究2組、研究1組手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，且研究2組均短于研究1組（P＜0.05）；3組GGT、TBIL均低于術前，且研究2組、研究1組低于對照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05）；3組CRP、WBC均高于術前，且研究2組、研究1組低于對照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05）；研究1組、研究2組并發癥發生率均低于對照組，且研究2組低于研究1組（P＜0.05）。結論 "膽囊結石合并膽總管結石采用經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術治療效果更優，可減輕術后炎癥反應、肝臟損傷，改善肝膽功能，降低并發癥發生率，利于患者康復，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：膽總管探查術；膽道內支架置入；一期縫合；膽囊結石；膽總管結石

中圖分類號：R657.42 " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.22.029

文章編號：1006-1959（2024）22-0118-04

Clinical Effect of Double Endoscopic Combined with Common Bile Duct Exploration

and Primary Suture of Common Bile Duct with Biliary Stent Implantation

in the Treatment of Cholecystolithiasis Complicated with Choledocholithiasis

LIN Chunlong，SHI Qinying，LI Meixia，ZHAO Zibiao

（Department of General Surgery，Leping Dalian Hospital，Leping 333300，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To study the clinical efficacy of double endoscopic combined with common bile duct exploration and primary suture of common bile duct with biliary stent implantation in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis.Methods "A total of 90 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who were treated in our hospital from January 2021 to April 2023 were selected as the research objects. They were divided into control group， study 1 group and study 2 group by random number table method， with 30 patients in each group. Control group was treated with laparotomy， study 1 group was treated with double endoscopy combined with common bile duct exploration and T-tube drainage， and study 2 group was treated with double endoscopic combined with common bile duct exploration and primary suture of common bile duct with biliary stent implantation. The operation indexes （intraoperative blood loss， drainage tube indwelling time， operation time， postoperative anal exhaust time， hospitalization time）， liver function indexes [glutamyl transpeptidase （GGT）， total bilirubin （TBIL）]， inflammatory indexes [C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC）] and incidence of postoperative complications were compared among the three groups.Results "The intraoperative blood loss and drainage tube indwelling time in study 2 group and study 1 group were shorter than those in control group （Plt;0.05）， however， there were no significant difference between the study group 1 and the study group 2 （Pgt;0.05）.. The operation time， postoperative anal exhaust time and hospitalization time of study 2 group and study 1 group were shorter than those of control group， and those of study 2 group were shorter than those of study 1 group （Plt;0.05）. GGT and TBIL in the three groups were lower than those before operation， and those in study 2 group and study 1 group were lower than those in control group， and those in study 2 group were lower than those in study 1 group （Plt;0.05）. The levels of CRP and WBC in the three groups were higher than those before operation， and those in study 2 group and study 1 group were lower than those in control group， and those in study 2 group were lower than those in study 1 group （Plt;0.05）. The incidence of complications in study 1 group and study 2 group was lower than that in control group， and that in study 2 group was lower than study 1 group （Plt;0.05）.Conclusion "Double endoscopic combined with common bile duct exploration and primary suture of common bile duct with biliary stent implantation are more effective in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis， which can reduce postoperative inflammatory reaction， liver injury， improve hepatobiliary function， reduce the incidence of complications， and is conducive to the rehabilitation of patients. It is worthy of clinical application.

Key words：Common bile duct exploration;Common bile duct with biliary stent implantation;Primary suture;Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis

膽囊結石合并膽總管結石（cholecystolithiasis with choledocholithiasis）屬于常見疾病，臨床多采用手術治療[1]。通過手術可快速解除膽道狹窄與梗阻，并且取出結石，實現理想的治療效果[2]。臨床目前治療術式較多，不同手術方式創傷、術后恢復、預后等存在差異，如何科學合理選擇手術方式更是無統一標準[3]。但是臨床選擇術式仍然遵循創傷小、恢復快的原則。雙鏡聯合治療屬于新型微創術式，治療膽囊結石合并膽總管結石可減小創傷，且術后恢復快速，在臨床備受青睞[4，5]。隨著臨床不斷的探索，發現雙鏡聯合膽道鏡探查術可實現1次取石，從而減輕患者的痛苦，且對彈道可實現零損傷。但術后留置T管引流，還是進行膽道內支架置入一期縫合無明確定論[6]。同時相關已有研究臨床療效存在爭議，具體的有效性、安全性還需要進一步探究證實。為此，本研究選取2021年1月-2023年4月在我院診治的90例膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料，觀察經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "選取2021年1月-2023年4月在樂平大連醫院診治的90例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組、研究1組、研究2組，各組30例。對照組男16例，女14例；年齡45～79歲，平均年齡（53.11±6.50）歲。研究1組男17例，女13例；年齡46～80歲，平均年齡（52.98±5.49）歲。研究2組男18例，女12例；年齡47～77歲，平均年齡（52.77±5.33）歲。3組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），臨床可比。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準 "納入標準：①均符合膽囊結石合并膽總管結石診斷標準[7]；②均經CT、MRI診斷確診[8]；③均符合手術指征[9]。排除標準：①合并嚴重重要臟器疾病者；②隨訪資料不完善者；③合并彈道手術史；④重度萎縮性膽囊炎、膽源性胰腺炎等。

1.3方法

1.3.1對照組 "采用開腹手術治療：全身麻醉，作縱切口在右上腹經腹直肌或作斜行切口在右肋下緣，探查膽囊及膽總管，將膽囊三角分離，游離膽囊管、膽囊動脈，切斷、結扎，將膽囊剝離，并對膽總管前壁作縱行切口，取石鉗將膽總管結石取出，生理鹽水反復沖洗膽總管，膽道鏡探查膽總管取凈結石后，留置T管及腹腔引流管，術后4周造影檢查，如無結石殘留將T管拔除，如存在殘余結石，需在術后8周經T管竇道膽道鏡再次取石。

1.3.2研究1組 "采用雙鏡聯合膽總管探查術及T管引流術。全身麻醉，采用4孔法入腹，探查腹腔，觀察肝、膽囊、膽總管，解剖膽囊三角，暴露膽囊動脈及膽總管，可吸收夾夾閉，順行或逆行剝離膽囊，并取出膽囊，充分暴露膽總管，穿刺膽總管前壁，沖出膽汁，明確膽總管后，將膽總管前壁切開，劍突下置入膽道鏡，腹腔鏡下，沿膽總管切口進入膽總管內，對結石大小、位置進行觀察，網籃取石或碎石后取石，并了解膽總管梗阻情況，盡可能將結石取凈，如結石在腹壺部，則將結石推入十二指腸。留置T管在膽總管內，縫合膽總管切口。

1.3.3 研究2組 "采用雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術。在研究1組的基礎上采用膽道內支架置入一期縫合術，即采用探條從十二指腸乳頭通過，使膽總管開口無障礙，在膽道鏡直視下置入斑馬導絲并順著膽總管下端置入到十二指腸內，將膽道支架管（雙J管）修剪后順著導絲，帶J型遠端經十二指腸乳頭置入十二指腸內，近端留置在膽總管內，為防止支架管縮回而造成短時間脫落，近端支架用4-0快吸收線縫合并牽拉固定于膽總管開口處，膽道鏡退出后采用4-0可吸收縫線進行膽總管一期縫合，并于Winslow孔留置腹腔引流管1根。

1.4觀察指標 "比較3組手術指標（術中出血量、引流管留置時間、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間）、肝功能指標（GGT、TBIL）、炎性指標（CRP、WBC）以及術后并發癥（膽道出血、膽漏、膽管狹窄、感染）發生率。

1.5統計學方法 "采用SPSS 26.0軟件處理數據，計數資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 3組手術指標比較 "研究2組、研究1組術中出血量、引流管留置時間均短于對照組（P＜0.05），但研究2組與研究1組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 研究2組、研究1組手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，且研究2組均短研究1組（P＜0.05），見表1。

2.2 3組肝功能指標比較 "3組GGT、TBIL均低于術前，且研究2組、研究1組組均低于對照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05），見表2。

2.3 3組炎性因子水平比較 "3組CRP、WBC均高于術前，且研究2組、研究1組低于對照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），見表3。

2.4 3組并發癥發生率比較 "研究2組、研究1組并發癥發生率均低于對照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），見表4。

3討論

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，可通過雙鏡進行觀察，提高手術術野的清晰度，準確的了解膽囊管和膽總管的情況，從而確定切口位置，最大化避免對周圍組織的創傷[10]。術野清晰利于臨床手術順利開展，可減小機械操作損傷，減輕對腹腔干擾，從而有效預防腸粘連、腹腔感染等并發癥，為患者術后快速康復提供有利條件[11，12]。但是是否開展一期縫合存在爭議，部分學者認為開展一期縫合可能會造成十二指腸乳頭水腫和膽管不暢，增加膽管狹窄、膽瘺發生風險，因此不應該開展一期縫合[13，14]。經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石是否更具有應用優勢需要臨床進一步研究證實。

本研究結果顯示，研究2組、研究1組術中出血量、引流管留置時間均短于對照組（P＜0.05），但研究2組與研究1組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究2組、研究1組手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，且研究1組均短于研究2組（P＜0.05），表明采用雙鏡聯合膽總管探查術及T管引流術或膽道內支架置入一期縫合術具有一定的優勢，可縮短手術時間，減小創傷，減少術中出血量，促進患者術后快速恢復。但是雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合手術更有利于患者恢復進程，尤其是在排氣時間、住院時間以及手術時間方面更具有優勢[15]。本研究發現，3組術后GGT、TBIL均低于術前，且研究2組、研究1組均低于對照組，研究2組低于研究1組（P＜0.05），表明3組手術方式均會引起不同程度的肝功能損傷，但是C組損傷更小。分析認為，可能是因為雙鏡聯合加一期縫合可縮短手術時間，避免相關組織長時間暴露。同時術野清晰，可減小對肝臟組織的牽拉和損傷，從而有效保護肝功能，減小對肝功能的影響[16]。另外，3組CRP、WBC均高于術前，且研究2組、研究1組低于對照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），提示該方法可減小對機體的炎癥應激反應，減輕炎性損傷，從而促進良好的預后。分析認為，可能是因為雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合手術應激反應小，患者自身炎癥反應相對輕，加之一起縫合，對機體損傷小，從而術后炎性因子水平上升幅度最小[17-19]。此外，研究1組、研究2組并發癥發生率均低于對照組，但研究2組低于研究1組（P＜0.05），表明以上研究2組采用的術式并發癥發生率最低，應用安全性最佳，可作為臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方式。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石應用經雙鏡聯合膽總管探查術及膽道內支架置入一期縫合術治療具有顯著的效果，可減小炎性應激損傷，預防并發癥，減輕肝功能損傷，具有更優的有效性、可行性。

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收稿日期：2023-11-25；修回日期：2023-12-08

編輯/成森