超聲引導喉上神經阻滯在小兒扁桃體腺樣體等離子切除術中的應用效果

【摘要】 目的：探究超聲引導喉上神經阻滯在小兒扁桃體腺樣體等離子切除術中的應用效果。方法：選擇2022年8月—2023年3月于柳州市婦幼保健院進行扁桃體腺樣體手術患兒60例，應用隨機數字表法將其分為對照組及觀察組，各30例。對照組行常規氣管插管全麻，觀察組行超聲引導喉上神經阻滯復合全麻。比較兩組入手術室后（T0）、可視喉鏡置入聲門即刻（T1）、導管進入氣管即刻（T2）、插管后3 min（T3）的血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]，比較兩組插管時間、拔管時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間及嗆咳分級，比較兩組進入PACU后10、20、30 min的兒童麻醉蘇醒期躁動量表（PAED）評分。結果：兩組T1、T2、T3時HR、MAP均較T0時升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組拔管時間、PACU停留時間均短于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組嗆咳分級優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：小兒扁桃體腺樣體等離子切除術時進行超聲引導喉上神經阻滯，對血流動力學影響較小，并縮短蘇醒時間，降低蘇醒期躁動發生率，安全性較高。

【關鍵詞】 超聲引導喉上神經阻滯 小兒扁桃體腺樣體 等離子切除術 血流動力學

The Application Effect of Ultrasound-guided Superior Laryngeal Nerve Block in Plasma Resection of Pediatric Tonsils and Adenoids/CAO Xiaosheng， HUANG Yalong， OU Lianchun， LIANG Jie， TANG Hua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the application effect of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block in plasma resection of pediatric tonsils and adenoids. Method： Sixty children who underwent plasma resection of tonsils and adenoids at Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital from August 2022 to March 2023 were selected. They were divided into control group and observation group with 30 cases in each group by random number table method. The control group received routine tracheal intubation general anesthesia， while the observation group received ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with general anesthesia. The hemodynamic indicators [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）] of the two groups were compared after entering the operating room （T0）， immediately after glottis insertion with visual laryngoscope （T1）， immediately after trachea insertion （T2）， and 3 min after intubation （T3）. The intubation time， extubation time， postanesthesia care unit （PACU） residence time and coughing grade of the two groups were compared. The scores of pediatric anesthesia emergence delirium scale （PAED） at 10， 20， 30 min after entering PACU were compared between two groups. Result： HR and MAP at T1， T2 and T3 of two groups were higher than those at T0， but those of the observation group were lower than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The extubation time and PACU residence time in observation group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The coughing grade of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The use of superior laryngeal nerve block during plasma resection for pediatric tonsils and adenoids has a relatively small impact on hemodynamics， reduces the incidence of agitation during the recovery period， and is relatively safe.

[Key words] Ultrasound guided superior laryngeal nerve block Pediatric tonsils and adenoids Plasma resection surgery Hemodynamics

First-author's address： Anesthesiology Department of Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital， Liuzhou 545001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.003

扁桃體、腺樣體等離子切除術是耳鼻喉科常用術式，適用于小兒扁桃體炎、腺樣體肥大等疾病[1]。小兒扁桃體炎、腺樣體肥大會導致口咽部阻塞，兩種病變互相作用，影響患兒身心發展[2]。手術屬于有創性操作，不可避免誘發應激反應，加之與全麻氣管插管共用氣道，小兒氣道未發育完善，在拔管后易發生喉頭水腫，增加氣管拔管的管理難度[3-4]。因此合理選擇麻醉方式及正確處理尤為重要。喉上神經分布在咽、會厭、梨狀隱窩、聲門裂及上喉黏膜的感覺，相關研究顯示，喉上神經阻滯可減輕氣管插管應激反應[5]。本文將超聲引導喉上神經阻滯應用在小兒扁桃體腺樣體等離子切除術中，以觀察該方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年8月—2023年3月在柳州市婦幼保健院在進行扁桃體腺樣體手術患兒60例，納入標準：（1）具有等離子手術指征；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[6]；（3）患兒資料齊全。排除標準：（1）高敏體質；（2）急性呼吸道感染；（3）哮喘；（4）存在手術禁忌證；（5）凝血功能異常、免疫障礙者。應用隨機數字表法將患兒分為對照組及觀察組各30例。監護人簽署知情同意書。研究通過柳州市婦幼保健院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

觀察組行超引導下喉上神經阻滯復合全麻，使用彩色多普勒超聲診斷儀，選擇6～13 MHz高頻線性探頭，常規消毒穿刺部位、鋪巾，在超聲探頭上套無菌套，自長軸平行置于舌骨表面，超聲下顯示圓弓高回聲結構，定位舌骨，通過移動探頭探查甲狀舌骨上無回聲的搏動喉動脈，如果內測有低回聲影或外周高回聲影包繞的即為喉上神經分支，注射2%利多卡因（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20043560，規格：5 mL︰40 mg）1 mL進行喉上神經阻滯，同樣方式阻滯另一側，等待3 min，后實施可視喉鏡氣管插管。對照組進行常規氣管插管全麻，應用可視喉鏡，行噴霧式麻醉，從口向舌根位置及喉部噴灑2%利多卡因

3 mL，等待3 min，后實施氣管插管。兩組患兒均進行機械通氣，設置潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）2.5%～3.0%，瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.2 μg/（kg·min）。完成手術后，在患兒自主呼吸恢復拔除導管，無異常后送至麻醉恢復室（PACU）。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血流動力學。記錄入手術室后（T0）、可視喉鏡置入聲門即刻（T1）、導管進入氣管即刻（T2）、插管后3 min（T3）兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）插管時間、拔管時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間。（3）嗆咳分級。記錄兩組患兒拔管時嗆咳情況，評級標準：Ⅰ級為無嗆咳，呼吸平穩；Ⅱ級為輕度嗆咳，呼吸平穩；Ⅲ級為劇烈嗆咳，肌肉僵硬。（4）躁動情況。在進入PACU后10、20、30 min使用兒童麻醉蘇醒期躁動量表（PAED）評價躁動情況[7]，包括劇烈哭鬧且安撫無效、躁煩、行為具有指向性等5個方面，每項0～4分，共20分，分數越高躁動越明顯。

1.4 統計學處理

運用SPSS 26.0軟件處理數據，符合正態分布計量資料用（x±s）表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗，同組前后差異采用配對t檢驗；計數資料用例、率（%）表示，采用字2檢驗；等級資料用秩和檢驗。如Plt;0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男17例，女13例；年齡3～10歲，平均（6.49±0.74）歲；體重14.50～40.74 kg，平均（28.91±3.02）kg；觀察組男16例，女14例；年齡4～10歲，平均（6.58±0.79）歲；體重14.60～

40.81 kg，平均（28.85±3.11）kg。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點HR、MAP比較

T0時兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組T1、T2、T3時HR、MAP均較T0時升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組插管時間、拔管時間、PACU停留時間比較

兩組插管時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組拔管時間、PACU停留時間均短于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組嗆咳分級比較

觀察組嗆咳分級優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.911，P=0.003），見表3。

2.5 兩組不同時間點PAED評分比較

觀察組進入PACU后10、20、30 min的PAED評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

扁桃體炎、腺樣體肥大患者多數需接受手術治療，對扁桃體、腺樣體予以切除，但常規手術不易止血、手術時間較長，術后易殘留腺樣體，治療效果不理想[8-10]。隨著醫學技術的進步，等離子切除術逐漸成熟，被應用在治療扁桃體腺樣體的切除中，通過使用0.9%氯化鈉溶液作為遞質，使得刀頭和機體組織間的電解質液以等離子薄層形式表現，利用其動能將軟組織分子鍵打斷，在溫度達到40～70 ℃時，能夠實現精準切割，手術時間短、出血量少[11]。扁桃體腺樣體等離子術是當前治療腺樣體肥大、扁桃體炎的主流手術方式，因為手術部位在口咽部，為保證呼吸道通暢、避免異物進入氣管，氣管插管全麻是首選麻醉方法，麻醉對此類患兒手術順利完成及術后恢復具有重要意義。尤其是扁桃體肥大患兒術前均伴有氣道梗阻、呼吸困難，甚至伴有典型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征表現，屬于潛在困難氣道者，如麻醉誘導管理不當，特別是盲目使用肌松藥物后氣道塌陷，可導致無法氣管插管的不良后果，危及患兒生命安全。加之小兒機體未發育完善、呼吸等代償功能差，故麻醉風險較高。因此，手術麻醉能否成功及順利進行與醫師水平、麻醉方案的選擇均息息相關[12]。

扁桃體腺樣體等離子切除術時需注意小兒咽部解剖結構、生理、藥理特點，為其選擇安全、合理的麻醉方式，以幫助患兒穩定內環境，改善預后[13-14]。喉上神經主要包括內支和外支，其中外支主要控制咽下縮肌和環甲肌，可誘發聲帶緊張；內支通過舌骨甲狀膜進入喉腔，并分為多個小支分布在咽、會厭、聲門裂以上的黏膜，其主要支配厭部、聲門裂以上黏膜。喉上神經阻滯能夠抑制舌根對咽部的刺激，進而減輕氣管插管對氣管內黏膜的刺激[15]。隨著超聲技術的成熟，在臨床麻醉領域被廣泛應用，喉上神經阻滯現在大多通過超聲引導下實施，與體表定位法神經阻滯比較，借助超聲喉上神經阻滯定位更加精準，阻滯成功率、安全性較高[16]。應用超聲引導下喉上神經阻滯，可以減輕氣管插管時的應激反應，穩定血流動力學。同時，喉上神經屬于迷走神經的分支之一，對喉上神經實施阻滯能夠抑制有害刺激傳入，促使咽喉部肌肉松弛，利于手術進行，且可保證循環的穩定性。常規的喉上神經阻滯，是采用解剖定位位置，術中可能出現阻滯不全情況，影響手術進行。喉上神經阻滯通過超聲引導，能夠清晰觀察喉上神經結構，以及藥物擴散情況，減少了常規喉上神經阻滯的盲目性，保證阻滯成功率，且可降低阻滯后并發癥發生風險。另有研究指出，喉上神經阻滯對喉部解剖結構異常、活動受限患者優勢較大[17]。

本文結果顯示，觀察組T1、T2、T3時HR、MAP均低于對照組；提示超聲引導喉上神經阻滯可取得較好麻醉效果，并穩定血流動力學，分析原因在于：超聲引導喉上神經阻滯能夠阻斷患兒氣管插管時咽部神經應激傳入，減輕對氣管黏膜的刺激，避免血壓、心率的大幅度變化[18]。通過阻滯患兒喉上神經，阻斷舌根、會厭、聲門裂以上喉黏膜傳導，抑制氣管插管導致的氣道應激反應；而舌部和喉部噴灑利多卡因，可通過黏膜麻藥的吸收，進一步協同減輕喉咽部的應激，抑制神經沖動產生和傳導的交感腎上髓質反應，穩定血流動力學。本文結果顯示，觀察組拔管時間、PACU停留時間均短于對照組；提示超聲引導喉上神經阻滯可促進患者麻醉恢復。分析原因在于：超聲引導喉上神經阻滯主要通過抑制咽部、會厭、梨狀隱窩及聲門裂以上的神經分支，提高患兒氣管插管耐受度[19-20]。本文結果顯示，觀察組嗆咳分級優于對照組；提示超聲引導喉上神經阻滯能夠減輕患兒嗆咳程度。分析原因在于：由于喉上神經阻滯對聲門裂下部并無阻滯效果，從而不可抑制清醒狀態下咳嗽，但對環甲膜實施穿刺則能夠抑制氣管內黏膜刺激導致的嗆咳[21-22]。

綜上所述，小兒扁桃體腺樣體等離子切除術時進行喉上神經阻滯，對血流動力學影響較小，并縮短蘇醒時間，降低蘇醒期躁動發生率，安全性較高。

參考文獻

[1]黃方名，李東海，陳欣，等.低溫等離子手術與常規手術方式治療兒童扁桃體、腺樣體術后遲發性出血情況分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2023，31（1）：40-43.

[2]史明艷，李小園，張欣路.視聽結合聽覺分散干預對扁桃體伴腺樣體等離子切除術患兒恐懼及疼痛的影響[J].河北醫藥，2023，45（1）：68-70.

[3]李元翠.麻醉后監測治療室中對小兒扁桃體腺樣體切除術后蘇醒期的護理[J].中國藥物與臨床，2019，19（13）：2306-2307.

[4] YANG F，LI S，SHI Y，et al.Fifty percent effective dose of intranasal Dexmedetomidine sedation for transthoracic echocardiography in children with cyanotic and acyanotic congenital heart disease-sciencedirect[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2020，34（4）：966-971.

[5]劉曉芬，胡立軍，胡憲文，等.右美托咪定對小兒扁桃體腺樣體等離子切除術后躁動的影響[J].中國醫刊，2019，54（5）：524-525.

[6]肖瑋，王天龍.美國麻醉醫師協會（2012）年會精讀——日間手術及相關麻醉領域進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34（10）：865-866.

[7] GUDE P，GELDERMANN N，GEORGEVICI A，et al.Pain in children undergoing tonsillotomy with alternating Ibuprofen and Paracetamol-a prospective observational study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2021，65（10）：1374-1380.

[8]殷卓，于生喜，劉明.阿芬太尼聯合七氟烷對扁桃體摘除術患兒血流動力學、凝血及疼痛介質表達的影響研究[J].中國醫學創新，2021，18（29）：170-173.

[9]劉文婷，劉侖，蔡克萬.低溫等離子扁桃體腺樣體切除術治療鼾癥患兒的臨床效果及對其臨床癥狀與VAS評分的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（5）：543-546.

[10] IVASKA L E，SILVONIEMI A，MIKOLA E，et al.Herpesvirus infections in adenoids in patients with chronic adenotonsillar disease[J].Journal of Medical Virology，2022，94（9）：4470-4477.

[11]侯樂，邰旭輝，張偉.OSAHS患兒經扁桃體腺樣體切除術治療后炎性因子免疫功能變化情況及臨床意義[J].河北醫學，2021，27（4）：562-567.

[12]劉然，史敏，黃永，等.鼻內鏡下扁桃體腺樣體等離子切除術對重度鼾癥所致發育不良的治療效果[J].中國內鏡雜志，2019，25（4）：32-36.

[13]張志鳳，陳韜.不同右美托咪定給藥方式對扁桃體腺樣體切除患兒術后恢復的影響[J].江蘇醫藥，2021，47（8）：851-854.

[14]楊濟民，周光耀，鄭永波，等.低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒的臨床療效及安全性分析[J].實用醫院臨床雜志，2019，16（2）：103-106.

[15]李雯，郝中平，王成，等.低溫等離子腺樣體切除聯合雙側扁桃體方案治療兒童鼾癥的療效及其影響因素研究[J].河北醫科大學學報，2022，43（6）：688-692.

[16]汪俊，葉宏武.不同濃度七氟醚潮氣量法吸入誘導對小兒扁桃體、腺樣體摘除術蘇醒期躁動的影響[J].臨床與病理雜志，2020，40（8）：2108-2112.

[17]袁益兵，陶義祖，王有喜，等.等離子輔助下扁桃體及腺樣體切除術治療兒童鼾癥術后出血的危險因素分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2022，29（6）：395-399.

[18] SCHWARZ A，ZIEGELER C，DANESHKHAH S，et al.

Predicting the outcome of the greater occipital nerve block-an observational study on migraine patients with and without musculoskeletal cervical impairment[J].Cephalalgia，2021，41（1）：78-89.

[19]朱光亮，沈俊，李曉明，等.美洛昔康預處理聯合超聲引導下喉上神經阻滯在甲狀腺癌手術患者圍術期中的應用[J].中華全科醫學，2022，20（3）：391-394.

[20] OZEN V，YIGIT D.A comparison of the postoperative analgesic effectiveness of ultrasound-guided dorsal penile nerve block and ultrasound-guided pudendal nerve block in circumcision[J].Urologia Internationalis，2020，104（11/12）：871-877.

[21]汪樹東，康芳，王松，等.超聲引導下喉上神經阻滯聯合氣管內表面麻醉對老年高血壓患者插管反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（10）：968-970.

[22]王宏偉，何晨輝，李蘭蘭，等.喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺氣道表面麻醉用于Pierre Robin綜合征患兒氣管插管術的效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（9）：1111-1113.

（收稿日期：2024-04-30） （本文編輯：田婧）