“全專結合”模式管理社區老年2型糖尿病合并MCI患者的效果

摘 要 目的：探索“全專結合”社區管理模式對老年2型糖尿病合并輕度認知障礙（MCI）患者的管理效果。方法：將106名病例資料完整的老年2型糖尿病合并MCI患者隨機分為試驗組及對照組，試驗組有52例和對照組有54例患者完成隨訪。對對照組進行社區糖尿病患者常規管理及隨訪，試驗組在此基礎上進行以社區糖尿病專病團隊為主體的綜合干預，6個月后，觀察兩組患者血糖控制和認知功能情況等。結果：到第6個月隨訪結束時，試驗組患者認知功能總分較干預前有顯著升高，其中視空間及執行能力維度評分有明顯提升，差異均有統計學意義（均P<0.05）；患者血糖、血清的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平也較干預前有明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組患者干預前后認知功能總分差異無統計學意義（P>0.05）。結論：社區衛生服務中心“全專結合”的糖尿病綜合管理模式可改善糖尿病合并MCI患者認知功能。

關鍵詞 糖尿??；全專結合；輕度認知功能障礙

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）22-0058-05

引用本文 李昂， 范梅香， 吳曉琰. “全專結合”模式管理社區老年2型糖尿病合并MCI患者的效果[J]. 上海醫藥， 2024， 45（22）： 58-62.

基金項目：上海市閔行區衛生健康委員會課題項目（2022MW31）

Effect of combination of general practice and specialty mode management on elderly type 2 diabetes patients with MCI in the community

LI Ang1， FAN Meixiang2， WU Xiaoyan2

（1. General Practice Department of Pujin Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200040， China； 2. General Practice Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the management effect of combination of general practice and specialty community management mode on the type 2 diabetes patients with mild cognitive impairment（MCI）. Methods： One hundred and two type 2 diabetes patients with MCI who had complete information were randomly divided into an experimental group and a control group， the experimental group had 52 cases and the control group had 54 cases who had finished the screening. The community diabetic patients in the control group were routinely managed and followed up， and the experimental group was given comprehensive intervention with community diabetes specialist team as the main body， and after six months， the blood glucose control and cognitive function improvement of the two groups were observed. Results： At the end of the 6-month of following-up， the total score of cognitive function in the experimental group was significantly improved compared to before intervention， and among them， there was a significant improvement in the scores of visual space and execution ability dimensions and the difference was statistically significant（P<0.05）. Blood glucose， serum total cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， and high-density lipoprotein cholesterol levels in the patients were significant improvement compared to before intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant change in the cognitive status in the control group before and after intervention（P>0.05）. Conclusion： Combination of general practice and specialty diabetes comprehensive management mode in the community health service centers can effectively improve the cognitive function of diabetic patients with MCI.

KEY WORDS diabetes mellitus； combination of general practice and specialty； mild cognitive impairment

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是認知障礙的前驅癥狀，指患者記憶力或其他認知領域出現進行性損害但日常生活能力正常的狀態[1]，是一種增齡相關疾病。研究顯示，我國老年人MCI患病率平均約19%[2]。糖尿病是認知障礙的重要可調控危險因素[3]。對糖尿病患者早期篩查認知功能并對存在認知功能減退患者早期干預，是延緩認知障礙的發展、減少認知障礙相關社會負擔的有效手段。隨著社區衛生服務機構硬件條件明顯改善、健康信息系統能力有效提升，基層慢病管理及常見?？萍膊≡\療水平較前有顯著提升，群眾對在社區接受?？圃\療的需求越發凸顯?！叭珜＝Y合”、區域聯動的?？茖２」芾砟Ｊ皆诨鶎俞t療機構日漸成熟。目前上海市各社區機構均建立糖尿病社區專病門診，以“全專結合”團隊模式對糖尿病患者開展診療及管理服務。本研究旨在探索“全專結合”的糖尿病管理模式對社區老年2型糖尿病合并MCI患者認知功能的改善效果。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究于2022年6—12月在上海浦錦社區衛生服務中心搜集2型糖尿病合并MCI患者臨床資料。納入標準：（1）居住在上海浦錦社區的年齡≥65歲老年人，男女不限；（2）主訴記憶減退或存在一個或多個認知領域受損，日常生活活動能力正常，存在衰老不能完全解釋的記憶減退，經神經內科醫師診斷為MCI者；（3）有糖尿病史；（4）積極、自愿參與研究；（5）思維清晰，能夠與調查員獨立交流；（6）活動能力正常能夠堅持配合完成調查者。排除標準：（1）曾患神經系統疾?。ㄗ渲?、帕金森癥、癲癇等）；（2）由于其他疾病引起的認知功能減退（包括且不限于腦血管疾病、中樞神經系統感染、帕金森癥、代謝性腦病、葉酸和維生素B12缺乏以及甲狀腺功能減退）；（3）美國精神病學會《精神障礙診斷及統計手冊》第5版中包含的精神疾?。唬?）失明、失語、嚴重聽力障礙或感知覺障礙者；（5）嚴重的全身性疾病。病例脫落標準：（1）參與者不愿繼續參與自行要求退出研究者；（2）參與者僅完成基線數據收集者。

樣本量計算使用GPower3.1軟件。具體設置為：選擇F檢驗統計類型為ANCOVA，Effect size為0.30，α為0.05，Power（1-β）為0.80。一共2組（干預組和對照組），各測量2次，結果為每組所需最小樣本量為45例。考慮脫落等因素將樣本量設為120例。用隨機數字表法隨機分為干預組和對照組各60名例。

本研究納入患者平均年齡69.27歲。研究結束時，試驗組脫落8名，共52例患者完成隨訪。對照組脫落6名，共54例患者完成隨訪。兩組性別、文化程度、婚姻狀態及基線血糖及血脂水平差異均無統計學意義（均P>0.05，表1）。

1.2 方法

干預組的管理以社區糖尿病專病團隊為主體，包括三級醫院下沉坐診內分泌科專家、神經內科專家、有糖尿病專病診療技術的全科醫生、基層糖尿病專業護士，社區康復醫師、營養師、及康復治療師等。由內分泌科醫師及全科醫師共同為患者制定個體化診療及管理方案，包括相關藥物調整、營養支持、轉診、健康宣教及隨訪管理?？祻歪t師根據患者體能情況制定軀體功能鍛煉方案，包括一定量的有氧運動、抗阻運動及軀體柔韌性鍛煉。干預首月在社區衛生服務中心康復醫學科進行，康復科醫師負責患者運動方案的制定、教會患者完成運動目標量及糾正姿勢錯誤。考慮到患者均為老年，初始運動在心電圖平板監測下進行，確定患者的運動目標心率和呼吸頻率，并在患者鍛煉過程中逐步調整。第2個月開始由患者居家運動并定期隨訪。神經內科醫師負責指導患者進行認知功能鍛煉，鼓勵患者主動智力練習，要求患者學會智能手機、并進行讀書、樂器、棋牌、游戲、書法和繪畫等活動，至少參加其中一種，每周不少于3次。不進行集中的認知鍛煉，鼓勵患者多參加社區活動，由護士定期隨訪。對照組患者接受社區糖尿病標準化管理，即由家庭醫生進行診療和藥物調整，必要時轉診。家庭醫生團隊慢病管理人員定期隨訪，宣教糖尿病相關知識等。

1.3 觀察指標

（1）血液相關指標：空腹血糖，糖化血紅蛋白，血脂四項等。（2）認知神經心理情況采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估[4]。（3）生活能力采用日常生活活動能力量表（activity of daily living，ADL）評定Barthel 指數，總分100分，包括進食、床與輪椅轉移、個人衛生、如廁、洗澡、平地行走45 m、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制共10項內容?？偡帧?0分為自理能力重度依賴；總分41～60分為自理能力中度依賴；總分61～99分為自理能力輕度依賴；總分100分無需依賴?；颊哐褐笜撕驼J知神經心理量表信息在干預前和干預第6個月各收集1次。

1.4 統計學方法

使用Stata 12.1軟件進行統計分析，正態計量資料用 x±s表示，比較用t檢驗，計數資料用百分數（%）表示，比較用χ2檢驗。以P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者認知功能比較

第6個月隨訪結束時，試驗組患者MoCA總分較基線水平有顯著提升，差異有統計學意義（P<0.05），在認知功能的各維度評分中，試驗組患者的視空間及執行能力評分提升有統計學意義（P<0.05）。對照組患者干預前后MoCA總分及各維度評分的差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表2。

2.2 干預前后日常生活活動能力比較

干預后，試驗組患者ADL評分較基線狀態提升3.39%，差異有統計學意義（P=0.01），對照組ADL評分干預前后差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 干預后兩組患者實驗室指標改善情況比較

干預后，試驗組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平較干預前均有明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇水平有明顯升高，差異均有統計學意義（均P<0.001）。對照組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標也較干預前有明顯下降，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人口老齡化程度加深，老年認知障礙問題將愈發嚴重。糖尿病是認知障礙的重要可調控危險因素，也是基層慢病管理的主要病種。近年來，上海通過三級醫院專家下沉、全科醫生亞專長學習、醫聯體模式構建等措施，提升了基層醫療機構全科醫師的常見?？萍膊」芾砟芰5]，為提升社區服務能級，促進社區高質量發展提供了政策支持。

認知障礙的干預研究既往多在三級醫院內進行，由?？漆t護團隊指導，干預方法多為認知訓練、運動康復鍛煉、物理療法及中醫針灸等手段[6-9]，其短期療效顯著，但對場地、專科醫師、專業設備等要求較高，無法進一步推廣到社區層面。本研究以基層醫療機構糖尿病專病團隊為主體，干預手段主要在社區。本研究結果顯示，在“全專結合”、上下聯動的慢病管理模式下，糖尿病專病團隊的綜合干預可有效改善認知功能的視空間和執行能力，提升患者血糖控制水平及日常生活活動能力。

專病團隊的綜合干預對患者認知功能的改善作用是相互重疊的。神經元周圍高葡萄糖濃度可導致異常代謝物的積累、重要代謝輔助因子的消耗和氧化應激，可引起神經功能障礙和細胞凋亡[10]。慢性高血糖可導致腦毛細血管異常和腦血流改變[11]。因此，良好的血糖控制是認知功能改善的基礎。團隊中三級醫院專家下沉坐診提升了患者的血糖控制水平，并帶教了全科醫師，提升了糖尿病專病診療經驗及能力。軀體運動鍛煉可有效改善患者肌力和運動能力[12]，運動對認知功能也有一定改善作用[13]。雖然多項指南建議老年患者應進行一定量的軀體訓練，但受限于慢性病、關節增生等情況，患者常造成繼發損傷而無法堅持。本研究中社區康復科醫師對患者進行運動指導，首先確立患者運動健康意識，糾正患者錯誤理念，減輕患者心理負擔。其次循序漸進，定制個體化運動負荷及運動方式，有助于增強患者運動信心，提高運動效果，大部分患者后期居家運動連續性較好。認知功能訓練也是改善患者認知退化的重要手段，但多數認知訓練方法較為枯燥，趣味性不強。結合老年患者由于身體退化，常會產生焦慮、抑郁與無意義感，被動學習效果有限。本研究沒有采用集中的認知訓練方法，而是鼓勵患者多參加戶外活動、學習新的知識，促使患者由被動接受向主動學習的轉變，提升老年患者主動健康意識[14]。有研究利用認知訓練游戲，虛擬現實技術等輔助來提升過程趣味性，患者有較高依從性，取得了良好認知改善效果[15-16]。另一方面，在基層搭建認知障礙管理平臺，基于信息技術輔助管理也可助力患者認知功能的改善[17]。

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