“醫-護-防”干預老年慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的效果分析

摘 要 目的：研究基于家庭醫師服務團隊框架下“醫-護-防”共同管理方式對老年慢阻肺穩定期患者的應用有效性。方法：以2021年參與老年免費體檢，且在上級醫院呼吸專科門診被確診為慢阻肺人群為基礎，通過詢問病史、簡易肺功能和生化檢查篩選出慢阻肺穩定期患者58例，用抽簽方式隨機分成干預組29例和對照組29例，兩組男性和女性均分別為24例5例。干預組平均年齡（71.90±6.04）歲，對照組平均年齡（73.66±6.49）歲。兩組均接受全科門診常規診治，干預組接受家庭醫生服務團隊的“醫-護-防”共同管理。兩組隨訪12個月。比較干預前后肺功能、急性發作次數、慢阻肺防治知識知曉率以及用藥依從性、焦慮、呼吸癥狀評分。結果：干預后，兩組FEV1、FEV1/FVC、急性發作次數差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預組慢阻肺防治知識知曉率、用藥依從性、焦慮評分、癥狀自評量表評分均優于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。結論：“醫-護-防”共管理方式可提高慢阻肺穩定期老年患者對疾病認知水平、改善患者情緒，減輕癥狀，對慢阻肺社區管理有積極意義。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；家庭醫生；管理；醫-護-防

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）22-0044-05

引用本文 葛雪鶯， 樂嘉宜， 馬龍飛， 等. “醫-護-防”干預老年慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的效果分析[J]. 上海醫藥， 2024， 45（22）： 44-48.

基金項目：上海市黃浦區衛生健康系統研究科研（臨床）項目資助（HLM202133）

Analysis of the effect of “ medical treatment-nurse-prevention “ intervention on the elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

GE Xueying， LE Jiayi， MA Longfei， ZHOU Yan， DAI Guangmei

（General Practice Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To study the application effectiveness of the “ medical treatment-nurse-prevention “ joint management approach for the elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） based on the family physician service team framework. Methods： Based on participating in free physical examinations for the elderly in 2021 and being diagnosed with COPD at the respiratory specialty clinic of a higher-level hospital， 58 patients with stable COPD were screened through the medical history inquiry， simple lung function testing， and biochemical examination， and randomly divided into an intervention group and a control group with 29 cases each by drawing lots. There were 24 males and 5 females in each group. The average age of the intervention group was （71.90±6.04） years， while the average age of the control group was （73.66±6.49） years. Both groups received routine diagnosis and treatment in the general outpatient department， while the intervention group received “ medical treatment-nurse-prevention “ joint management from the family doctor service team. Two groups were followed up for 12 months. The lung function， number of acute attacks， awareness rate of prevention and treatment of COPD， medication adherence， anxiety， and respiratory symptom scores were compared before and after intervention. Results： After intervention， there was no statistically significant difference in FEV1， FEV1/FVC， and acute attack frequency between the two groups（all P>0.05）； the awareness rate of prevention and treatment of COPD， medication adherence， anxiety score， and symptom self-assessment scale score in the intervention group were all better than those in the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）. Conclusion： The “ medical treatment-nurse-prevention “ joint management approach can improve the disease awareness， emotional well-being， and symptom relief of the elderly patients with stable COPD， which has a positive impact on community management of COPD.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； family doctor； management； medical treatment-nurse-prevention

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）是一種異質性肺部狀態，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，氣道異常（支氣管炎，細支氣管炎和/或肺泡異常（肺氣腫）導致的持續性（常為進展性）氣流阻塞[1]。我國40歲以上人群慢阻肺的患病率高達13.7%，全國患病接近1億例次[2]。慢阻肺是導致我國社會負擔的主要健康問題之一[3]。二、三級綜合性醫院對患者的診療時間有限，對穩定期慢阻肺缺乏連續的隨訪和管理，且干預效果不理想[4]。本文旨在分析社區“醫-護-防”干預老年慢阻肺穩定期患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以參與2021年4-7月老年免費體檢，且經三級醫院（呼吸專科門診）確診的慢阻肺患者為研究對象。通過詢問病史、簡易肺功能檢查、生化檢查等篩選出慢阻肺穩定期患者63例納入本研究。用抽簽方式隨機分組，干預組31例和對照組32例。干預組失訪2例（死亡1例，自行退出1例），最終納入29例；對照組失訪3例（搬遷1例，自行退出2例），最終納入29例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05，表1）。本研究經上海市黃浦區瑞金二路街道社區衛生服務中心醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）年齡65～85周歲；（2）性別不限；（3）病程6～12年；（4）自愿參與，并簽署知情同意書；（5）根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》處于慢阻肺穩定期[5]，12周內無急性加重；（6）參與“1+1+1”簽約。排除標準：（1）存在精神病史或嚴重認知功能障礙無法交流；（2）存在殘疾等其他限制個人生活和自理能力、交流障礙不能配合者；（3）有肺功能檢查禁忌證；（4）合并有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、骨骼肌疾患、氣胸、支氣管哮喘病、肺部腫瘤史。

1.2 方法

干預組及對照組均給予常規門診診治，隨訪12月（2022年9月-2023年9月）。干預組在常規全科門診診治基礎上，實施“醫-護-防”結合干預模式管理。（1）組建“慢阻肺健康教育”的家庭醫生服務團隊，主要包括：家庭醫生3名、護士3名、防保人員3名；另有項目協調人員1名，負責協調管理事項。所有組員均在開展項目研究前接受系統專業培訓，內容涉及問卷調查方式、與患者溝通技巧和方法，慢阻肺的診治指南解讀、肺功能操作規范、肺功能報告解讀、專科用藥知識等。（2）創建微信群。通過“肺健康”交流群定期推送慢阻肺國內外疾病相關知識。每周通過“看呼吸”公眾號科普知識講座。（3）家庭醫生負責回答患者線上提問以及健康知識講座，確保轉診渠道暢通。（4）護士負責電話隨訪（每隔2月1次），隨訪內容包括用藥監督、飲食指導以及居家康復。（5）防保人員建立患者健康檔案，填寫信息記錄表、用藥依從性問卷、癥狀評估問卷隨訪表。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能測定

使用肺功能儀（型號：HI-101，購于日本杰斯特公司）測定第1秒用力呼吸容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和用力肺活量（forced vital capacity，FVC），計算FEV1/FVC。

1.3.2 慢阻肺急性加重次數

14 d內以呼吸困難和（或）咳嗽和咳痰增加為特征的事件，可伴有呼吸急促和（或）心動過速，通常與感染、污染或其他氣道損傷因素引起的局部和全身炎癥增加有關[6]。

1.3.3 慢阻肺知識知曉率

參考文獻《慢性阻塞性肺疾病全球創議2018更新與臨床實踐》[7]，結合疾控相關宣傳內容和社區實際情況，經課題小組共同商議并咨詢上級醫院呼吸科專家自擬問卷，問卷內容涉及：慢阻肺疾病名稱的正確理解、誘發因素、發作特征、必需檢查、自我防護等維度。10題中答對6題判定為知曉。

1.3.4 用藥依從性評價

參照Morisky服藥依從性問卷確定患者用藥依從性[8]。評分越高代表依從性越好。評分<6分提示患者依從性低，≥6和～<8分為依從性中等，≥8分為依從性高。

1.3.5 自我癥狀評估（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）[9]

包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運動耐力、日常運動影響8個項目。分值范圍是0～40分。得分0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。

1.3.6 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分[10]

共20個條目，根據癥狀出現的頻度采用4級評分，“沒有或很少時間有”為1分，“有時有”為2分，“表示大部分時間有”為3分，“表示絕大部分或全部時間都有”為4分。得分越高，焦慮程度越重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后肺功能比較

兩組患者干預前后FEV1和FEV1/FVC值及急性發作次數的差異均無統計學意義（P>0.05，表2）。

2.2 兩組患者干預前后慢阻肺防治知識知曉率比較

干預前，干預組和對照組的慢阻肺防治知識知曉率分別為13.79%（4/29）和10.34%（3/29），差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組和對照組的慢阻肺防治知識知曉率分別為62.07%（18/29）和27.59%（8/29）。差異有統計學意義（χ2=6.97，P<0.05）。

2.3 兩組患者干預前后用藥依從性比較

干預前兩組用藥依從性差異無統計學意義（P>0.05），干預后用藥依從性明顯優于干預前，且干預組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者干預前后CAT和SAS評分比較

干預前兩組CAT評分和SAS評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組CAT、SAS評分均明顯低于干預前，且干預組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

我國慢阻肺發病率逐年升高，較高的致殘率已成為危害健康的嚴重公共衛生問題之一[11]。慢阻肺治療是一個需要長期自我管理的過程[12-13]。2023年起，慢阻肺管理下沉至社區，與高血壓、糖尿病共同納入慢病管理系統。通常良好的慢病管理模式對改善患者臨床癥狀、延緩疾病進程，減輕醫療負擔具有重要意義。

“中國成人肺健康研究”的調查結果顯示，知曉慢阻肺及接受過肺功能檢查者不足10%，可見我國慢阻肺知曉率及肺功能檢查普及率之低[14]。老年人用藥依從性較差，而大多數慢阻肺患者需要終身吸入藥物。有研究表明干粉吸入劑使用正確率僅為23%[15]。改善認知是改變行為的先決條件[16]。本次研究表明干預組管理后患者的疾病防治知識知曉率、用藥依從性評分均優于對照組，表明家庭醫生服務團隊框架下“醫-護-防”共同參與，通過與患者每周至少1次的高頻線上互動學習或（和）線下講座相結合和微信群等方式提高了患者對疾病的認知度；讓患者掌握了藥物的正確用法，對患者的癥狀改善具有積極作用。

本次研究表明，干預組患者管理后SAS自評分優于對照組。患者在同伴支持和醫生答疑的幫助下，治療的信心得到提高，焦慮情緒有所緩解。據文獻報道患者負性情緒減輕、保持良好的心理狀態對疾病康復是具有促進作用[17]。另外，CAT評分能有效反映患者病情變化，指導臨床干預[18]。本次研究表明干預組患者管理后CAT評分低于對照組，這可能與患者對疾病的認知提高、用藥依從性提高、焦慮情緒改善有關。

本次研究研究結果顯示干預組患者管理前后肺通氣功能FEV1、FEV1/FVC和急性加重次數差異無統計學意義。分析原因可能是由于本研究開展于2021-2023年，正值新冠肺炎流行期間。與慢阻肺急性加重相比，新冠肺炎發熱、厭食、肌痛和胃腸道癥狀更常見，淋巴細胞細胞顯著下降[19]。一項meta分析顯示，在住院的成年新冠肺炎患者中，15%出現限制性通氣障礙，17%出現阻塞性通氣障礙，40%出現肺彌散障礙。SARS-COV-2感染可能類似于慢阻肺急性加重[20]。本次研究電話隨訪證實干預組和對照組患者患新冠肺炎比率均較高，使本研究患者急性發作次數的數據可信性存在一定的偏倚。另外干預時間也較短。

總之，基于家庭醫生服務團隊框架下，“醫-護-防”相結合的干預有助于改善慢阻肺穩定期老年患者的認知水平、用藥依從性，從而改善患者焦慮情緒，緩解其臨床癥狀，對減輕疾病經濟負擔有著積極作用。

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