新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算優(yōu)化研究

隨著公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，藥品耗材零加成、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)保付費(fèi)方式改革使得醫(yī)院收入增長(zhǎng)面臨限制。同時(shí)，以分級(jí)診療為目標(biāo)的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，將病人進(jìn)行分流。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力加大，如何加強(qiáng)成本核算、實(shí)行精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院降本增效已成為公立醫(yī)院面臨的主要問(wèn)題之一。鑒于此，文章從新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的重要性出發(fā)，闡述其現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，以期能為公立醫(yī)院成本核算管理提供一定的借鑒。

公立醫(yī)院的成本管理是其高質(zhì)量發(fā)展的生命線之一。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部而言，反映了人、財(cái)、物的耗費(fèi)，并提供決策與分析的數(shù)據(jù)支撐；對(duì)醫(yī)院外部而言，其作為政府部門制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)，也是補(bǔ)償醫(yī)療耗費(fèi)的尺度。因此，加強(qiáng)成本核算是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型并提高競(jìng)爭(zhēng)力的必經(jīng)之路。

公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的重要性

醫(yī)院精益化管理的需要 醫(yī)院成本能反映出醫(yī)院的資源消耗。人員的勞動(dòng)效率、藥品耗材的資源耗費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備利用效率等，都能在成本核算中體現(xiàn)出來(lái)。成本是表現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率的重要指標(biāo)。實(shí)施全成本核算有利于決策者了解醫(yī)院人力、物力、財(cái)力資源配置狀況，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)效能調(diào)整資源配置，對(duì)人才引進(jìn)、設(shè)備購(gòu)置、新項(xiàng)目開(kāi)展等決策起到輔助作用。精益管理下的醫(yī)院會(huì)著力于減少浪費(fèi)、避免醫(yī)療過(guò)失、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到精簡(jiǎn)成本的目的。持續(xù)減少浪費(fèi)則需在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低成本耗費(fèi)，降低可避免的因用藥過(guò)失惡性事件造成的醫(yī)院資金耗費(fèi)。因此，對(duì)DRG病組成本進(jìn)行精細(xì)化核算就顯得更為重要，能避免資源的浪費(fèi)及重復(fù)支出，提升醫(yī)院精益化管理水平。

提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定的合理性 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格應(yīng)與其價(jià)值相符，從貨幣計(jì)量方面可體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值。因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目制定的價(jià)格是否合理，成本是其中一項(xiàng)重要的計(jì)量依據(jù)。粗獷式管理模式下的公立醫(yī)院對(duì)成本管理缺乏精細(xì)化核算，影響整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甚至出現(xiàn)價(jià)格與其價(jià)值相背離的情況，導(dǎo)致老百姓就醫(yī)難的問(wèn)題。因此，實(shí)行全成本核算，對(duì)不同的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行精細(xì)地核算，才能使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定更具合理性。

合理控制并防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 目前，公立醫(yī)院通過(guò)業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用和單位管理費(fèi)用的明細(xì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行成本核算的數(shù)據(jù)采集工作，與財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)保持同源性和一致性。

成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括直接計(jì)入和計(jì)算計(jì)入，例如，物業(yè)、保潔、洗滌、水電維修等需要計(jì)算計(jì)入。間接成本則需選擇合理的分配標(biāo)準(zhǔn)或方法，計(jì)入各個(gè)核算對(duì)象的成本。在粗獷式的管理模式下，醫(yī)院成本核算存在著財(cái)務(wù)賬目不清晰、分?jǐn)偛幻鞔_、業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用與單位管理費(fèi)用等科目歸集不準(zhǔn)確的情況。全成本核算可以從財(cái)務(wù)核算的角度達(dá)到對(duì)成本進(jìn)行精細(xì)管控的效果，同時(shí)能對(duì)成本發(fā)生的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，遏制成本浪費(fèi)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

為決策提供重要數(shù)據(jù)支撐 醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策服務(wù)于戰(zhàn)略目標(biāo)，通過(guò)制定五年發(fā)展規(guī)劃，并將規(guī)劃分解為各板塊的工作目標(biāo)。對(duì)于預(yù)算而言，收入預(yù)算根據(jù)業(yè)務(wù)量預(yù)測(cè)分解到科室收入，而成本作為分析結(jié)余率的測(cè)量依據(jù)，是其中重要的數(shù)據(jù)支撐。日常業(yè)務(wù)支出預(yù)測(cè)：人員經(jīng)費(fèi)類、物耗成本類、能耗成本類、運(yùn)行費(fèi)用類、折舊攤銷類；資本性支出預(yù)測(cè)：設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)與維修改造、信息系統(tǒng)建設(shè)等。支出數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)，直接影響到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的預(yù)測(cè)以及分析決策的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

公立醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

成本核算的組織架構(gòu)及制度不完善 大部分公立醫(yī)院缺乏完善的成本核算管理組織架構(gòu)，成本核算制度也未成系統(tǒng)，成本核算的監(jiān)管體系也缺失。醫(yī)院管理層認(rèn)為財(cái)務(wù)部門才是成本核算的責(zé)任部門，未成立成本核算專項(xiàng)小組來(lái)協(xié)調(diào)組織成本核算工作的開(kāi)展和監(jiān)督成本核算工作的執(zhí)行。全成本核算需要各個(gè)科室提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，以科室為成本核算對(duì)象，總務(wù)部門需提供水、電等能源耗用量；后勤需提供耗材領(lǐng)用數(shù)據(jù)；器械科需提供各科室設(shè)備使用數(shù)據(jù)。以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，需物價(jià)部門提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；以DRG為成本核算對(duì)象，需病案統(tǒng)計(jì)部門提供病組數(shù)據(jù)。但醫(yī)院各部門沒(méi)有能夠提供成本信息的專職成本核算員，財(cái)務(wù)人員又不具備臨床知識(shí)，其兼職成本核算員對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病組等專業(yè)臨床知識(shí)儲(chǔ)備不足，缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)，導(dǎo)致成本核算工作推進(jìn)困難，止步不前。

缺乏合適的成本核算方法 大部分公立醫(yī)院只對(duì)科室成本、診次成本、床日成本進(jìn)行核算，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種以及DRG成本缺乏相應(yīng)的成本核算。在計(jì)算科室成本時(shí)，存在費(fèi)用分?jǐn)偛缓侠砘蛸M(fèi)用未分?jǐn)偟痊F(xiàn)象。

另外，科室的設(shè)置不科學(xué)，部分二級(jí)醫(yī)院科室設(shè)置未按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行規(guī)范命名，責(zé)任劃分不清。這導(dǎo)致成本費(fèi)用未能準(zhǔn)確計(jì)入最末級(jí)的科室，無(wú)法為績(jī)效考核提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算有作業(yè)成本法、成本當(dāng)量法以及成本比例系數(shù)法等方法，但大部分公立醫(yī)院未結(jié)合實(shí)際開(kāi)展業(yè)務(wù)的情況，采用其他大型三甲醫(yī)院的成本核算方法，導(dǎo)致適配性較差。目前，國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院在績(jī)效考核中已引入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種的成本核算指標(biāo)，但成本核算方法是否精準(zhǔn)直接影響到績(jī)效考核的真實(shí)性。績(jī)效考核若缺乏客觀性，則會(huì)導(dǎo)致其失去應(yīng)有的激勵(lì)效果。

此外，部分醫(yī)院成本核算結(jié)果未與績(jī)效考核相聯(lián)系，無(wú)法發(fā)揮成本核算推動(dòng)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的作用。

信息化支撐力度不到位 公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)各自獨(dú)立，會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)形成信息孤島，成本核算數(shù)據(jù)僅依靠人工處理傳遞，無(wú)法確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與一致性。成本核算的科室收入取自醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，簡(jiǎn)稱HIS），人員成本取自人事管理系統(tǒng)，資產(chǎn)的折舊攤銷取自固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，藥品耗材費(fèi)用的歸集取自物資管理系統(tǒng)。上述系統(tǒng)的核算單位存在著設(shè)置不一致的問(wèn)題，例如：HIS系統(tǒng)中設(shè)置心血管科室的門診部和住院部，但物資管理系統(tǒng)只設(shè)置為心血管科。在心血管科領(lǐng)用物資時(shí)，會(huì)計(jì)核算無(wú)法區(qū)別心血管科的門診和住院成本，導(dǎo)致門診的診次成本和住院的床日成本核算不夠準(zhǔn)確。此外，成本信息平臺(tái)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)源不統(tǒng)一。

盡管部分醫(yī)院已建立統(tǒng)一的運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)，其中包含成本核算系統(tǒng)，但未與HIS系統(tǒng)接口相連接。成本核算新系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)屬于不同服務(wù)商，原有的服務(wù)商雖提供了源代碼，但改寫源代碼并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享需耗費(fèi)較多成本。最后，因核算單元編碼和口徑設(shè)置的不統(tǒng)一，導(dǎo)致HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)需人工進(jìn)行導(dǎo)出、加工和處理。這會(huì)降低成本核算的效率，同時(shí)增加數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程中的錯(cuò)誤率。

公立醫(yī)院成本核算存在問(wèn)題的原因分析

受公立醫(yī)院屬性及傳統(tǒng)所影響 公立醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位，是醫(yī)療服務(wù)體系的主體。它面向社會(huì)提供涉及群眾健康需求的公共服務(wù)，代替政府履行公眾健康的保障職能，由政府給予財(cái)政撥款補(bǔ)助。公立醫(yī)院按照國(guó)家確定的公益目標(biāo)開(kāi)展醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防等業(yè)務(wù)活動(dòng)，依法取得服務(wù)收入。我國(guó)公立醫(yī)院分為全額撥款與差額撥款兩種財(cái)政撥款方式。在公立醫(yī)院改革發(fā)展過(guò)程中，大部分公立醫(yī)院把公益性與效益性簡(jiǎn)單對(duì)立，甚至認(rèn)為堅(jiān)持公益性就需拋棄效益性，而固定的財(cái)政撥款資金來(lái)源又使得公立醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流動(dòng)力欠缺。

醫(yī)療行業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的復(fù)雜性 公立醫(yī)院面向社會(huì)提供各種各樣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)性化更為突出。例如，專科醫(yī)院。在各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的服務(wù)過(guò)程中，又涉及跨學(xué)科、跨科室的不同合作。例如，專家會(huì)診出具的診療方案。業(yè)務(wù)活動(dòng)的復(fù)雜性使得成本核算也具備了復(fù)雜性，同一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)涉及的成本數(shù)據(jù)維度多、數(shù)量大，甚至同一組成本核算數(shù)據(jù)涉及多個(gè)維度。上述情況導(dǎo)致醫(yī)院成本核算具有復(fù)雜性，采用常規(guī)的核算方法很難進(jìn)行精準(zhǔn)地核算。采用不同方式核算出來(lái)的成本數(shù)據(jù)存在差異性，這就對(duì)成本核算人員提出更高的要求，需要其在結(jié)合單位實(shí)際情況的同時(shí)，對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)以及核算方式有著充足的知識(shí)儲(chǔ)備。

科室成本核算單元設(shè)置不具備兼容性 公立醫(yī)院作為財(cái)政補(bǔ)助單位，成本核算應(yīng)為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)以及政府財(cái)政資金的補(bǔ)助提供數(shù)據(jù)支撐。目前，各醫(yī)院由于其自身的規(guī)模與經(jīng)營(yíng)狀況不同，在科室設(shè)置方面存在著差異性。衛(wèi)健委雖出具成本核算單元的命名規(guī)范，但各醫(yī)院由于自身業(yè)務(wù)活動(dòng)的特殊性及臨床側(cè)重不同，科室的命名也存在差異。比如：兒童醫(yī)院或者老年病醫(yī)院科室的設(shè)置。兒童醫(yī)院會(huì)設(shè)置兒童呼吸科、兒童過(guò)敏反應(yīng)科等；老年病醫(yī)院會(huì)設(shè)置老年康復(fù)科、老年醫(yī)學(xué)科等。

完善公立醫(yī)院成本核算的對(duì)策建議

完善成本核算組織架構(gòu)和制度 首先，成立全成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，制定全成本管理細(xì)則，定期開(kāi)展成本數(shù)據(jù)的分析，同時(shí)提出合理的建議。確定各部門成本管理的職責(zé)與權(quán)限，建立成本管理的績(jī)效考核機(jī)制，以此調(diào)動(dòng)全院職工的積極性。其次，財(cái)務(wù)科設(shè)置獨(dú)立成本管理辦公室，設(shè)立成本核算專員。成本核算專員不僅要核算財(cái)務(wù)層面的成本數(shù)據(jù)，還應(yīng)及時(shí)與業(yè)務(wù)科室溝通交流，了解醫(yī)療服務(wù)流程。同時(shí)，在進(jìn)行成本數(shù)據(jù)分析時(shí)找出其中存在的問(wèn)題，并及時(shí)進(jìn)行成本控制。醫(yī)院定期派遣成本核算專員外出培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的成本核算方法，促進(jìn)成本核算方法更加科學(xué)。

最后，各科室應(yīng)設(shè)立成本核算聯(lián)絡(luò)員，應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程及病種的臨床診斷等有豐富經(jīng)驗(yàn)。各科室還應(yīng)定期向成本核算專員提供科室原始成本數(shù)據(jù)。

運(yùn)用科學(xué)的成本核算方法 首先，確定成本核算的對(duì)象。根據(jù)不同的成本核算對(duì)象，使用與單位實(shí)際相匹配的成本核算方法進(jìn)行成本管理。其次，選定合理的分?jǐn)傁禂?shù)。科室成本核算需采取階梯分?jǐn)偡ǎ瑢⑺锌剖业拈g接成本分?jǐn)傊僚R床服務(wù)科室。一級(jí)分?jǐn)偪蛇x用人員或房屋面積等進(jìn)行分?jǐn)偅欢?jí)分?jǐn)偪蛇x用人員、房屋面積、工作量等進(jìn)行分?jǐn)偅蝗?jí)分?jǐn)偪蛇x用收入比重系數(shù)法進(jìn)行分?jǐn)偂Ｔ\次和床日等成本核算也要進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)偂?/p>

此外，單獨(dú)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算有作業(yè)成本法、當(dāng)量成本法、成本比例系數(shù)法。將成本比例系數(shù)法和成本當(dāng)量法進(jìn)行對(duì)比，作業(yè)成本法能更為精準(zhǔn)地核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，但需要項(xiàng)目的作業(yè)流程清晰可控、標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)；作業(yè)成本法適用于血常規(guī)、數(shù)字化攝影、核磁共振等操作規(guī)范化的醫(yī)技科室的項(xiàng)目。病種、DRG成本核算有自上而下法、自下而上法、成本收入比法。在臨床路徑不規(guī)范、病種覆蓋面擴(kuò)大化的情況下，成本收入法可操作性更強(qiáng)。它通過(guò)對(duì)大量的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可提供一定區(qū)間內(nèi)較為合理的病種成本數(shù)據(jù)，可擴(kuò)展性強(qiáng)。

推進(jìn)信息化建設(shè)進(jìn)程 在推進(jìn)全成本核算的過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)加快信息化建設(shè)，引入HRP系統(tǒng)。HRP系統(tǒng)作為數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，統(tǒng)一接口固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)，上線后能實(shí)現(xiàn)模塊間的數(shù)據(jù)傳送達(dá)到自動(dòng)制證，提高會(huì)計(jì)核算及成本核算效率及準(zhǔn)確度、避免人工傳遞錯(cuò)漏。同時(shí)，可以根據(jù)單位實(shí)際情況設(shè)定個(gè)性化的成本核算流程，由HRP系統(tǒng)根據(jù)既定流程進(jìn)行成本核算。

另外，在具備條件的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)資源規(guī)劃（HospitalRe-sourcePlanning，簡(jiǎn)稱HRP）與HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)端口對(duì)接，加快HIS收入數(shù)據(jù)在集成平臺(tái)中的提取效率。同時(shí)，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的科室項(xiàng)目名稱及代碼，便于成本數(shù)據(jù)自動(dòng)提取并進(jìn)行縱橫向?qū)Ρ确治觥?/p>

綜上所述，目前，公立醫(yī)院在成本核算方面存在的問(wèn)題直接影響其高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)發(fā)展。因此，應(yīng)增強(qiáng)全員成本管理的意識(shí)，構(gòu)建成本核算組織架構(gòu)和制度，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，運(yùn)用科學(xué)的成本核算方法。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)推進(jìn)信息化建設(shè)，幫助醫(yī)院構(gòu)建起全成本核算的體系，助力醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)發(fā)展。

（作者單位：棗莊市立醫(yī)院）