營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉對(duì)下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況及康復(fù)效果的影響

Influence of nutritional support combined with rehabilitation exercise on nutritional status and rehabilitation effect of mandibular fracture patients undergoing open reduction and internal fixation

WANG Haiyan，JIANG Jinfeng，SHI YanfengAffiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226000 ChinaCorresponding AuthorWANG Haiyan，Email：tdfywhy2023@163.com

Keywordsmandibular fracture;nutritional support;rehabilitation exercise;open reduction and internal fixation;nutritional status;rehabilitation effect;nursing

摘要目的：觀察營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉對(duì)下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況及康復(fù)效果的影響。方法：選取2021年7月—2022年6月于我院治療的下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人100例為研究對(duì)象，其中2021年7月—12月收治的50例病人設(shè)為對(duì)照組，2022年1月—6月收治的50例病人設(shè)為試驗(yàn)組，對(duì)照組給予下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉，比較兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)分、創(chuàng)傷愈合時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及生活質(zhì)量等。結(jié)果：試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)傷愈合時(shí)間、下頜功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉對(duì)下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，推動(dòng)康復(fù)進(jìn)度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞下頜骨骨折；營(yíng)養(yǎng)支持；康復(fù)鍛煉；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；營(yíng)養(yǎng)狀況；康復(fù)效果；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.033

頜骨骨折是臨床常見(jiàn)的口腔骨折類(lèi)型，受傷原因通常為外傷打擊［1］，下頜骨骨折在頜骨骨折中占80%，臨床以局部腫脹疼痛、出血以及下頜運(yùn)動(dòng)障礙等為主癥［2］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用的下頜骨骨折治療措施［3］，該治療技術(shù)雖可為病人的癥狀改善與功能恢復(fù)提供良好助力，但病人術(shù)后易因傷口疼痛、牙受損以及張口受限等因素而出現(xiàn)飲食受限、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳問(wèn)題［4］，且存在小頜畸形、口腔潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)度、降低康復(fù)效果。有必要對(duì)適用于下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固術(shù)病人的照護(hù)模式做出主動(dòng)積極探討。本研究采用營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉對(duì)下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人實(shí)施干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年7月—2022年6月于我院治療的下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人100例為研究對(duì)象。

2021年7月—12月收治的50例病人設(shè)為對(duì)照組，2022年1月—6月收治的50例病人設(shè)為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）確診為下頜骨骨折；2）同組醫(yī)師實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；3）年齡＞18歲；4）認(rèn)知溝通正常，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有精神障礙；2）存在其他嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折及急性嚴(yán)重感染，不能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，拒絕參與者。對(duì)照組中，開(kāi)放性骨折29例，閉合性骨折21例；年齡（38.40±7.41）歲；男30例，女20例。試驗(yàn)組中，開(kāi)放性骨折30例，閉合性骨折20例，年齡（38.54±7.23）歲；男31例，女19例。兩組病人基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括圍術(shù)期宣教、圍術(shù)期照護(hù)、術(shù)后飲食管理、口腔護(hù)理、常規(guī)抗感染護(hù)理等。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉，具體如下。

1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

1）準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士向病人進(jìn)行口腔衛(wèi)生管理重要性等知識(shí)的科普化宣教，傳授口腔衛(wèi)生管理技術(shù)，指導(dǎo)督促病人進(jìn)餐后對(duì)口腔進(jìn)行沖洗，沖洗液以生理鹽水為宜，接著再含漱口腔護(hù)理液；督導(dǎo)病人采用改良軟毛牙刷進(jìn)行刷牙，動(dòng)作輕柔，之后再進(jìn)行1次口腔護(hù)理液含漱；實(shí)施口腔清潔時(shí)注意對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行有效保護(hù)。2）口腔營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行病情、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定口腔營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體護(hù)理計(jì)劃，高度關(guān)注病人因口腔術(shù)后不適所致的進(jìn)食困難問(wèn)題，以同理心向病人表達(dá)對(duì)其進(jìn)食困擾的理解同情，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，激勵(lì)其克服進(jìn)食困擾，爭(zhēng)取通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食，充分?jǐn)z取營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于張口困難的病人，采用注射器少量多次地將食物自其磨牙后間隙處推入。前期進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)落實(shí)四高準(zhǔn)則，即高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素，根據(jù)病人康復(fù)進(jìn)度逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食模式，術(shù)后1～3個(gè)月逐步完成向正常飲食模式的過(guò)渡，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需注意規(guī)避過(guò)硬、辛辣刺激的食物。

1.2.2康復(fù)鍛煉護(hù)理

責(zé)任護(hù)士以案例法、同伴教育法等告知病人康復(fù)鍛煉的益處及術(shù)后康復(fù)鍛煉的必要性、重要性，驅(qū)動(dòng)其形成積極主動(dòng)、正確有序的康復(fù)鍛煉行為模式，術(shù)前發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊(cè)、播放康復(fù)鍛煉真人示范視頻，建立康復(fù)鍛煉微信護(hù)患互動(dòng)群，出院后通過(guò)微信群與患方保持密切聯(lián)絡(luò)，動(dòng)態(tài)掌控病人康復(fù)鍛煉成效、進(jìn)度、困難并提供指導(dǎo)與支持。康復(fù)鍛煉方案為：1）術(shù)后第1周。督導(dǎo)病人主動(dòng)規(guī)避頜關(guān)節(jié)的劇烈活動(dòng)，勿張大口、用力咀嚼。2）術(shù)后第2周。進(jìn)行張口訓(xùn)練。①術(shù)區(qū)理療護(hù)理。采用熱毛巾進(jìn)行術(shù)區(qū)熱敷護(hù)理，每次熱敷時(shí)長(zhǎng)為10～15 min，每日3次或4次，熱敷時(shí)機(jī)以張口訓(xùn)練后為佳。②被動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士/家屬將拇指、食指分別置于病人上后牙及下后牙咬合面處，雙指同時(shí)發(fā)力分開(kāi)病人的上下牙，力度以病人可承受的最大力度為宜，病人出現(xiàn)面部肌肉酸軟時(shí)休息。③側(cè)頜運(yùn)動(dòng)、前伸后縮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)機(jī)為被動(dòng)張口訓(xùn)練完成后，指導(dǎo)病人依序進(jìn)行下頜部左右、前后方向的移動(dòng)訓(xùn)練，每次10組。④顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)按摩護(hù)理。康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后先行術(shù)區(qū)熱敷，之后采用四指對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)實(shí)施5～10 min的輕柔式按摩。3）術(shù)后第3周～第4周。于前期訓(xùn)練基礎(chǔ)之上增加主動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練，指導(dǎo)病人在手法開(kāi)口訓(xùn)練后自行主動(dòng)張口，觀察鏡中情況檢查張口型有無(wú)出現(xiàn)偏移，遵循先易后難、循序漸進(jìn)鍛煉原則，以病人可承受的最長(zhǎng)時(shí)間、最大限度為佳。指導(dǎo)病人在此期起對(duì)開(kāi)口度作記錄，保持每周增加開(kāi)口度超3 mm為佳。4）術(shù)后1個(gè)月。實(shí)施開(kāi)口度測(cè)量，開(kāi)口度超25 mm的病人，囑其循序漸進(jìn)地減低被動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練強(qiáng)度、增加主動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練強(qiáng)度，開(kāi)口度測(cè)量值達(dá)37 mm時(shí)即為完全主動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練的啟動(dòng)指征，開(kāi)口度未達(dá)25 mm的病人，加用開(kāi)口器提升訓(xùn)練效果，每次1 min，左右兩側(cè)皆需兼顧。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

于入院時(shí)（護(hù)理前）、術(shù)后2個(gè)月（護(hù)理后），由責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量。1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）［5］評(píng)估，涉及年齡、疾病狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)3個(gè)維度，總分為7分，得分≥5分則提示病人處于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，分值愈高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)愈差。2）統(tǒng)計(jì)創(chuàng)口愈合時(shí)間、下頜功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。創(chuàng)口愈合標(biāo)準(zhǔn)為：創(chuàng)口周?chē)つw無(wú)炎癥反應(yīng)，有新生組織形成，傷口邊緣閉合形成細(xì)小瘢痕。下頜功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為：張閉口無(wú)疼痛不適、咬合能力恢復(fù)。3）統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括口腔潰瘍、小頜畸形、張口受限等。4）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（QOL74）［6］對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估，包括社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)狀態(tài)功能4個(gè)維度，各維度評(píng)分為0～100分，分值愈高提示病人生活質(zhì)量愈高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理。定性資料采用例數(shù)、百分比（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1NRS 2002評(píng)分（見(jiàn)表1）

2.2康復(fù)指標(biāo)（見(jiàn)表2）

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況（見(jiàn)表3）

2.4生活質(zhì)量評(píng)分（見(jiàn)表4）

3討論

3.1營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉可控制營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速康復(fù)進(jìn)度

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)于下頜骨骨折病人而言，有正確復(fù)位骨折、固定復(fù)位、恢復(fù)正常型咬合關(guān)系等積極治療效果［78］。但術(shù)后病人多會(huì)出現(xiàn)口腔不適感、張口困難等，有必要采用積極的護(hù)理干預(yù)輔助該類(lèi)病人成功進(jìn)食、維系口腔舒適以安全、快速康復(fù)［910］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組NRS 2002評(píng)分低于對(duì)照組，康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜0.05）。可能原因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理多注重觀察生命體征、術(shù)后并發(fā)癥等方面，而較少關(guān)注病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，功能恢復(fù)護(hù)理的針對(duì)性亦有所不足，限制了整體護(hù)理成效的提高。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理根據(jù)下頜骨骨折手術(shù)病人具體病情、營(yíng)養(yǎng)狀況等，結(jié)合科學(xué)原則定制個(gè)體化口腔衛(wèi)生管理方法、飲食營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容，降低病人因口腔不適體驗(yàn)、口腔并發(fā)癥、飲食不合理等影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可能性，以較佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為創(chuàng)口快速愈合打下堅(jiān)實(shí)的生理基礎(chǔ)，推進(jìn)康復(fù)加速運(yùn)行。康復(fù)鍛煉護(hù)理高度關(guān)注下頜骨骨折手術(shù)病人的整體康復(fù)狀態(tài)，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉護(hù)理介入干預(yù)，計(jì)劃性、有序性地于術(shù)后不同階段科學(xué)給予康復(fù)鍛煉支持護(hù)理，使病人安全有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)血運(yùn)循環(huán)加速、預(yù)防肌肉萎縮等護(hù)理目標(biāo)，形成強(qiáng)力高效的骨折愈合刺激效應(yīng)，提升功能康復(fù)時(shí)效性［11］。

3.2營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉有利于提升病人的生活質(zhì)量

下頜骨位于人體面部的下1/3處，骨密度雖較高但仍有薄弱解剖區(qū)域，且所處位置突出［12］，故在遭受直接性/間接性暴力沖擊時(shí)骨折發(fā)生率較高［13］。下頜骨以顳下頜關(guān)節(jié)為主要關(guān)節(jié)，系唯一具備可動(dòng)性的面部大骨，遭受骨折創(chuàng)傷后咀嚼功能受限嚴(yán)重，生活質(zhì)量受到極大影響［1314］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為病人打開(kāi)了恢復(fù)下頜功能的通道，但若護(hù)理失當(dāng)，仍會(huì)因營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)癥等影響生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的實(shí)施，可幫助病人獲得較高口腔舒適度體驗(yàn)，降低口腔感染發(fā)生率，突破口腔問(wèn)題所形成的康復(fù)阻礙，加之科學(xué)個(gè)性化飲食營(yíng)養(yǎng)支持方案的助力，可使病人在較高程度上擺脫術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。康復(fù)鍛煉護(hù)理以實(shí)用見(jiàn)效的康復(fù)鍛煉宣教促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)鍛煉價(jià)值觀的構(gòu)建，為病人量身定制循序漸進(jìn)、實(shí)用的康復(fù)鍛煉方案與計(jì)劃，提供及時(shí)到位的康復(fù)鍛煉疑難問(wèn)題答疑服務(wù)，確保每位下頜骨骨折手術(shù)病人皆可正確地、切實(shí)地推進(jìn)康復(fù)鍛煉活動(dòng)，促進(jìn)快速康復(fù)，積極作用于病人生活質(zhì)量的提高。

營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉可降低下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：20230909；修回日期：20240822）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目南通大學(xué)附屬醫(yī)院科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：Tfh2113

作者簡(jiǎn)介王海燕，副主任護(hù)師，本科，Email：tdfywhy2023@163.com

引用信息王海燕，姜金鳳，施燕峰.營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)鍛煉對(duì)下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況及康復(fù)效果的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：34183420.