炎癥性腸病病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系的構建

Construction of quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease

LU Xueping， WANG Wenjuan， WEI Haixia， YANG Xue， ZHANG Xin， ZHENG Taohua*

The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong 266000 China

*Corresponding Author" ZHENG Taohua， E?mail： icuhh@126.com

Abstract" Objective：To construct a standardized，scientific and systematic quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease.Methods：Based on the three?dimensional quality structure model，the first draft of the index system was developed through literature analysis and semi?structured interview.The quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease and the weights of indicators at each level were determined by expert letter inquiry and analytic hierarchy process.Results：A total of two rounds of expert correspondence were conducted.The effective recovery rates were 100% and 95%，the expert opinion submission rates were 68.2% and 28.6%，the expert authority coefficients were 0.926 and 0.931，and the Kendall's coefficients were 0.226 and 0.239，respectively（all Plt;0.01）.The final evaluation index system consists of 3 first?level indicators（structure， process and outcome），13 second?level indicators and 67 third?level indicators.Conclusion：The constructed quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease is authoritative and scientific，and it can provide reference for the evaluation of continuous nursing quality for IBD patients.

Keywords" inflammatory bowel disease； continuous nursing； quality evaluation； Delphi technique

摘要" 目的：構建規范、科學、系統的炎癥性腸病病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系。方法：基于三維質量結構模型，通過文獻分析、半結構式訪談擬定指標體系初稿，運用專家函詢和層次分析法確定炎癥性腸病病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系及各層級指標權重。結果：共進行了2輪專家函詢，問卷有效回收率分別為100%、95%，專家意見提出率分別為68.2%、28.6%，專家權威系數分別為0.926，0.931，肯德爾和諧系數分別為0.226，0.239（均Plt;0.01）。最終形成的評價指標體系包括一級指標3項（結構、過程、結果）、二級指標13項、三級指標67項。結論：構建的炎癥性腸病病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系具有權威性和科學性，可為炎癥性腸病病人延續護理質量的評價提供參考。

關鍵詞" 炎癥性腸病；延續護理；質量評價；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.007

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性胃腸道疾病，包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病[1]。在我國，IBD發病率呈現逐年上升趨勢[2]，預計到2025年我國IBD病人數將達到150萬例[3]。IBD病程長且遷延難愈，顯著影響病人生存質量及社會經濟效益，病人出院后常需要社區的長期自我健康管理支持。醫院?社區聯動延續護理模式可有效整合醫院及社區資源，彌補單一醫院或社區管理的不足。醫院承擔對社區的技術支持，包括技能培訓、組織會診和定期巡診等，社區負責為病人提供基本醫療服務和健康指導。目前，我國醫院?社區聯動延續護理開展形式較為單一、缺少個性化和系統化的服務內容，同時也缺少規范、統一的質量評估工具[4]，對于IBD病人延續護理服務質量的評價多依賴于通用的慢性病病人評價指標[5]，僅關注IBD病人個別護理問題，無法全面、系統地反映IBD整體護理的質量，導致難以科學評估延續護理開展水平。科學的護理質量評價體系對護理質量的提升至關重要[6]。因此，為實現對IBD延續護理質量的實時監控、迅速反饋、及時優化，本研究基于三維質量結構模型構建IBD病人延續護理質量評價指標體系，旨在為醫院提供全面、高效和客觀的延續護理質量評價依據，規范延續護理實踐。本研究已獲得青島大學附屬醫院倫理委員會審批（倫理審批號：QYFYWZLL29460）。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共有7名成員，其中高級職稱1人，中級職稱4人，護理碩士研究生2人。研究小組成員主要負責文獻檢索、編制訪談提綱、實施訪談、擬定指標體系初稿、遴選函詢專家并組織實施函詢，并根據專家反饋修改指標體系及對數據進行統計分析等。小組成員分工明確，保障課題順利進行。

1.2 初步擬定指標體系

1.2.1 文獻檢索

以“炎癥性腸病/潰瘍性結腸炎/克羅恩病”“敏感指標/評價指標/指標體系/護理質量管理/護理質量評價/質量改進”“延續護理/延續服務/連續護理/連續性照護/連續服務/延伸護理/持續照護/出院計劃”作為中文檢索詞，系統檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普、萬方數據庫等中文數據庫；以“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/Crohn's disease ulcerative colitis”“sensitive indicator*/quality indicator*/sensitive index/quality indicator*/quality assessment/quality improvement”“transitional care/continuing care/continuous care/continuity of care/discharge plan”等為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、世界胃腸病組織官網等數據庫及網站，檢索時限為建庫至2023年1月31日。本研究初步檢索獲得文獻1 849篇，經查重后，根據題目及摘要篩選獲得文獻36篇，其中中文文獻28篇，英文文獻8篇，由兩人認真閱讀文獻初步篩選條目。

1.2.2 半結構式訪談

采用目的抽樣法，對IBD病人、消化內科醫生、消化內科護士長及護理部主任進行半結構式訪談。研究小組成員在廣泛查閱國內外文獻基礎上擬定訪談提綱初稿，通過專家咨詢及預訪談確定終稿。病人訪談提綱：您能描述一下您現在的健康狀況嗎？您認為影響您居家自我管理的障礙有哪些？您希望醫院和社區在哪些方面為您提供進一步的協助和指導？醫護人員訪談提綱：您認為，要實現醫院與社區間的聯動，需要采取哪些措施？您認為醫院應當為病人提供哪些方面的幫助與支持？在構建IBD病人延續護理質量評價指標體系時，您認為應重點關注哪些方面？訪談樣本量以資料呈現飽和為標準，最終訪談IBD病人5例及消化內科護士長3人、護理部主任1人、消化內科醫生2人，采用Colaizzi現象學資料分析法進行資料編碼、歸納與總結。

參照文獻分析與半結構式訪談結果，構建了IBD病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系初稿，包括3項一級指標、13項二級指標和69項三級指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬訂專家函詢問卷

專家函詢問卷由3部分構成。1）問卷說明：包含研究背景、目的及意義、問卷填寫說明、回收時間和聯系方式。2）專家一般資料調查表：涵蓋專家的基本信息（年齡、學歷、職稱等）、判斷依據、熟悉程度。3）IBD病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系咨詢調查表：專家對于各項指標重要性的判斷采用Likert 5級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”對應評分為1～5分。同時，調查表設置了意見修改欄，以便專家在評分的基礎上提出個人意見和建議。

1.3.2 遴選函詢專家

課題組依據知識結構合理、專業特長互補的原則，采用目的抽樣法從不同領域遴選專家。專家遴選標準：在IBD臨床護理、護理管理、護理教育或臨床醫療等領域工作10年以上；具備本科及以上學歷、副高級及以上職稱；曾參與延續護理服務的護理管理者、從事延續護理研究的護理教育專家，以及負責實施延續護理的醫療和護理專家；對本研究具有較高積極性，愿意接受并能夠參與全程函詢。

1.3.3 實施專家函詢

于2023年4月—6月，研究者通過現場調研與電子郵件相結合的方式進行專家函詢，每輪函詢問卷完成時間限制為2周。每輪問卷回收后，進行質量檢查，針對填寫不清晰或遺漏項目的問卷再次征求專家意見。團隊成員依據專家反饋意見及小組討論結果對數據進行歸納整理，保留重要性均分gt;3.5分、變異系數≤0.25的指標[7]，并對指標進行必要的補充及修改，形成第2輪問卷。經過2輪函詢，專家意見趨于一致，結束函詢。

1.4 統計學方法

采用Excel 2021進行數據收集，SPSS 25.0、yaahp 12.5進行數據分析。專家基本資料采用人數、百分比（%）等描述。專家積極程度采用問卷有效回收率表示，回收率≥50%說明專家積極程度高[8]；專家權威程度用權威系數表示，權威系數gt;0.7認為可信任程度較好，gt;0.8說明專家有較大把握[9]；專家意見協調程度由變異系數（CV）和肯德爾和諧系數表示[10]，反映專家意見的一致性，以Plt;0.05表示差異具有統計學意義。采用層次分析法確定各級指標權重和組合權重，以第2輪德爾菲法重要性均分的差值確定Satty標度。

2" 結果

2.1 專家的基本情況

本研究共進行了2輪專家函詢，最終遴選來自7個省市級三級甲等醫院和高等院校的22名專家。專家年齡（47.82±5.06）歲；工作年限（21.14±4.76）年；高級職稱10人（45%），副高級職稱12人（55%）；博士8人（36%），碩士11人（50%），本科3人（14%）；臨床護理專家9人（41%），護理管理專家6人（27%），護理教育專家4人（18%），臨床醫療專家3人（14%）。

2.2 專家積極程度及權威程度

專家積極性用問卷有效回收率表示，反映專家對該研究項目的關心程度。第1輪函詢發放問卷22份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率為100%，15名（68.2%）專家提出修改意見；第2輪函詢發放問卷22份，回收問卷21份，問卷有效回收率為95%，6名（28.6%）專家提出修改意見。2輪咨詢的專家權威系數分別為0.926，0.931，說明專家權威性高，代表性好，結果具有可信性。

2.3 專家意見協調程度

第1輪函詢的變異系數為0.000～0.156，肯德爾和諧系數為0.226（Plt;0.01）；第2輪函詢的變異系數為0.000～0.115，肯德爾和諧系數為0.239（Plt;0.01），表明專家協調程度較高。

2.4 專家函詢結果

第1輪專家函詢根據指標篩選標準、專家意見及研究小組討論結果對指標進行補充刪減。1）刪除“成立質量管理小組”“個性化延續護理計劃的制訂”“個性化延續護理方案的制訂”等6項；2）增加“延續護理服務小組IBD專科護士構成比”“制訂明確的延續服務小組成員崗位職責”“營養不良發生率”“血栓發生率”“社會支持滿意度”；3）修改指標：“病人健康俱樂部的建立”修改為“IBD同伴交流平臺的建立”，“院內外護理人員溝通時長/頻次”修改為“院內外醫護人員溝通時長/頻次”，“飲食知識掌握率”修改為“營養管理知識掌握率”，“癥狀控制率”修改為“癥狀緩解率”，“制訂全面的出院計劃”修改為“出院計劃制訂覆蓋全面率”，“出院評估執行率”修改為“出院準備度評估執行率”，“延續護理方案執行率”修改為“出院計劃執行率”。

第2輪函詢依據指標篩選標準及專家意見，結合研究小組討論，刪除“延續護理人員學歷占比”，最終確定的IBD病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系包括3項一級指標、13項二級指標、67項三級指標。通過層次分析法計算各層級指標權重及組合權重，各層級指標的一致性比例均lt;0.1，表明指標權重設置合理，見表1。

3" 討論

3.1 IBD病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系具有科學性與可靠性

本研究以“結構?過程?結果”三維質量結構模型為理論基礎，結合我國臨床實踐，基于文獻分析構建指標條目池，通過半結構式訪談篩選出與臨床實踐最相關的指標，擬定指標體系初稿，保障了指標體系的科學性。研究結果的可靠性主要由專家來源、專家積極性、權威性及協調程度確定，確定專家是德爾菲函詢的重要環節[11]。本研究遴選的專家來自國內7個省市級三級甲等醫院和高等院校，均具有豐富的IBD延續護理工作背景，涉及臨床醫療、臨床護理、護理管理及護理教育多個專業領域。其中擁有碩士及以上學歷者19人（86%），且所有參與函詢的專家均具備副高級及以上職稱，這充分顯示了函詢專家的高水平知識結構、對本研究領域的深刻理解及豐富的實踐經驗。2輪專家函詢的問卷有效回收率分別為100%、95%，并有68.2%、28.6%的專家提出修改意見，表明專家們對本研究擁有較高的積極性。2輪函詢中，專家的權威系數分別為0.926，0.931，表明專家的權威性較高；肯德爾和諧系數分別為0.226，0.239，均Plt;0.01，表明專家意見較為一致，函詢結果可靠。此外，本研究應用層次分析法計算各層級指標權重，并進行了一致性檢驗。結果顯示，各層級指標的CR值均lt;0.1，表明指標體系的權重分配合理。由此可見，構建出的IBD病人醫院?社區聯動延續護理質量指標體系具有較好的科學性與可靠性。

3.2 IBD病人醫院?社區聯動延續護理質量評價指標體系具有實用性

3.2.1 培養IBD專科護士，組建多學科協作團隊，加強信息平臺建設，保障延續護理實施基礎

結構質量是醫療服務實施的基石，是確保服務可行性的關鍵因素[12]。本研究構建的結構評價指標體系涵蓋了5個二級指標及22個三級指標，其中二級指標中信息平臺的建設權重值最高，表明專家對其高度認可。信息平臺的建設是延續護理實施的基礎[13]，這就要求醫院應在充分考慮延續護理工作需求的基礎上，搭建信息化技術平臺，以實現病人出院后在醫院、社區、家庭之間的數據共享和溝通互動，從而將高質量的專業醫護服務拓展至社區及家庭。三級指標中IBD專科護士的設立與組建多學科協作團隊的變異系數為0.000，表明專家均認可設立IBD專科護士、組建多學科團隊的重要性。由于IBD幾乎可累及所有器官及系統，涉及所有臨床學科，需多學科合作、多模式治療[14]。多學科共建不僅可提高各學科共同協作能力，還可增強病人的依從性和黏性[15]。這就要求科室要成立以消化專科為核心團隊，涵蓋營養科、心理科、胃腸外科等拓展團隊的多學科架構，進行醫療資源整合，為病人提供最佳康復方案。其中IBD專科護士作為多學科管理團隊中的關鍵成員，在改善病人健康、提升病人生活質量等方面扮演著重要角色。目前，歐洲國家和加拿大等已廣泛設立了IBD專科護士，而我國IBD專科護士的發展仍處于起步階段，缺乏規范的培訓和考核制度[16]。因此，應在參考國外先進經驗的基礎上，緊密結合我國實際情況，探索一條符合我國實際情況的IBD專科護士培養路徑，以確保延續護理工作的順利實施和持續改進。

3.2.2 制訂完善的出院計劃，加強醫院?社區間溝通交流，強化延續護理實踐質量

過程質量是衡量護理質量的關鍵要素，同時也是監測結果指標的關鍵所在[17]，包括3個二級指標及18個三級指標。三級指標中出院計劃制訂覆蓋全面率與出院計劃執行率的變異系數均為0.000，這表明專家一致認為出院計劃對于保障延續護理質量至關重要。良好的出院計劃能夠縮短病人住院時間，降低再入院率，實現院內院外護理的無縫銜接[18]。盡管出院計劃在國外的護理實踐中已相對成熟，但我國的發展相對緩慢，尚處于初步探索階段，尚未形成統一的出院計劃干預流程，缺乏系統、科學的評估工具[19?20]。因此，應整合醫療資源設計出院計劃，全面制定涵蓋入院、住院、出院及院后的專科性護理計劃，提供貫穿全程的全方位護理，提升整體護理質量。醫院到社區指導時長/頻次、社區到醫院參加培訓時長/頻次、院內外醫護人員溝通時長/頻次的重要性賦值均較高，這表明專家均認可醫院?社區間溝通交流的重要性。定期有效溝通，維持醫院、社區及家庭間的良好互動，有助于提升延續護理質量。醫院與社區間開展幫扶指導對護理工作的持續改進具有重要意義[21]。因此，各醫院應積極搭建醫院?社區間溝通橋梁，拓展合作渠道，強化醫院?社區間的溝通交流，以進一步提升延續護理服務質量。

3.2.3 關注病人營養狀況，提高病人用藥依從性，改善病人生存質量

結果質量是結構和過程的衍生，體現最終的服務效果[12]，包括5個二級指標及27個三級指標。三級指標中營養管理知識掌握率及營養不良發生率的重要性賦值均較高，這表明專家均關注病人的營養狀況。營養不良是IBD病人常見并發癥之一，營養狀況對IBD病人的預后有著決定性影響[22]。研究顯示，IBD病人營養不良的發生率為16%～85%[23?24]。通過對IBD病人實施專項營養護理，可顯著改善其營養行為，確保其營養狀況保持在良好水平。因此，醫護人員應盡早識別并改善病人的營養狀況，采用多種途徑提高病人對營養管理的認知，同時成立專業營養團隊，為病人提供專業營養指導，改善其整體營養狀況。三級指標中，用藥依從性的組合權重值較高，這表明專家認可用藥依從性的重要性。IBD的治療主要依賴藥物，病人需長期堅持用藥，服藥依從性不僅影響著IBD病人的治療效果，還直接關系到疾病的復發[25]。但目前國內外IBD病人服藥不依從率為38%～66%，不規范服藥的成人IBD病人的復發率是規范服藥病人的5.5倍[26]。這提示醫護人員應與病人保持密切聯系，采取簡化用藥方案、增加社會支持程度和增加知識宣教力度等方式提高IBD病人服藥依從性，進而提高治療效果。

4" 小結

本研究以“結構?過程?結果”三維質量評價模型為框架，通過文獻分析及半結構式訪談制定指標體系初稿，使用德爾菲法及層次分析法形成了結構質量合理、過程質量突出、結果質量科學的IBD病人延續護理質量評價指標體系。該體系的建立為客觀、準確地衡量IBD病人延續護理質量提供了科學依據。然而，受時間及資源限制，本研究尚未對該指標體系進行實證研究。未來可以開展廣泛且深入的臨床應用研究，以進一步檢驗、修正和完善指標體系，旨在為IBD病人延續護理質量的評價提供更加可靠的參考依據。

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）