高級護理實踐區分量表的漢化及信效度檢驗

Chinese version of the Advanced Practice Nursing Self?Appraisal Tool and its reliability and validity test

ZHAO Wenjuan1， ZHU Zheng2， SHEN Zhiyun3， LAI Xiaobin2， YANG Yang1， ZHANG Yuxia3*

1.Fudan University Shanghai Cancer Center， Shanghai 200032 China；2.School of Nursing， Fudan University；3.Zhongshan Hospital of Fudan University

*Corresponding Author" ZHANG Yuxia， E?mail： zhang.yx@aliyun.com

Abstract" Objective：To translate the Advanced Practice Nursing Self?Appraisal Tool into Chinese，and to test its reliability and validity.Methods：Brislin transliteration?translation method was used to translate the Australian Advanced Practice Nursing Self?Appraisal Tool，and expert consultation method and cognitive interview were used for cross?cultural adaptation.A total of 1 224 nurses from 17 hospitals in Shanghai were selected by convenience sampling method to test the reliability and validity.Results：The Chinese version of Advanced Practice Nursing Self?Appraisal Tool had 5 dimensions and 37 items.The Cronbach's alpha coefficient of the total scale was 0.889，the test?retest reliability coefficient was 0.982. The item?level content validity index（I?CVI） ranged from 0.8 to 1.0.The average scale?level content validity index（S?CVI/Ave） was 0.97，and the universal agreement of scale?level content validity index（S?CVI/UA） was 0.86.Confirmatory factor analysis showed that the model fit well.There were statistically significant differences in scores of nurses in different positions（Plt;0.05）.Effect size（ES） and standardised response mean（SRM） for each dimension weregt;0.8.Conclusions：The Chinese version of the Advanced Practice Nursing Self?Appraisal Tool has good reliability，validity，responsiveness and good cultural appropriateness.It can be used to measure the practice level of nurses in China and provide important evidences for distinguishing different nursing practice levels.

Keywords" advanced nursing practice； scale； reliability； validity

摘要" 目的：將高級護理實踐區分量表漢化并進行信效度檢驗。方法：采用Brislin直譯?回譯法翻譯英文版高級護理實踐區分量表，采用專家咨詢法和認知性訪談進行調適。采用調適后的中文版量表對上海市17所醫院的1 224名護士進行調查，進行信效度檢驗。結果：修訂完成的中文版量表包括5個維度、37個條目。總量表Cronbach's α系數為0.889，重測信度系數為0.982。條目水平的內容效度指數（I?CVI）為0.8～1.0，平均量表內容效度指數（S?CVI/Ave）為0.97，全體一致性量表內容效度指數（S?CVI/UA）為0.86。驗證性因子分析顯示模型擬合較好。不同職位的護士在所有維度的得分差異均有統計學意義（Plt;0.05）。各維度反應度的效應值（ES）和標準化反應均數（SRM）均gt;0.8。結論：中文版高級護理實踐區分量表信效度好，反應度好且具有良好的文化適配性，可用于測量我國護士的實踐水平，作為區分不同護理實踐水平的重要參考依據。

關鍵詞" 高級護理實踐；量表；信度；效度

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.008

護理隊伍是衛生醫療系統內最大的職業群體，世界衛生組織（WHO）指出，高水平的護理實踐可改變病人預后、提升醫療服務質量和增加醫療服務的可及性等[1]。2005年發布的《中國護理事業發展規劃綱要（2005—2010年）》提出，發展專科護士，提升護士實踐水平。隨后，我國培養了大量的專科護士，2016年的數據顯示已有14.52%的護士獲得了專科護士證書[2]。由于目前尚未建立統一的專科護士管理制度，很多醫院存在“重培養，輕使用”的現象，大量獲得證書的專科護士與普通護士無差別采用[3]，故而在證實發展專科護士是否能提升護士實踐水平方面存在一定困難。同時，由于我國的大多數專科護士的學歷未達到碩士研究生，故而專科護士實踐是否為高級護理實踐始終存在爭議[4]。國外學者認為，護士的思維、判斷和經驗的差異會帶來實踐水平的差異，不同水平的護士的實踐內容的側重點不一樣，不同類別護士的實踐水平可以被測量和比較[5]。澳大利亞昆士蘭科技大學Gardner教授及其團隊研發的高級護理實踐區分量表（the Australian Advanced Practice Nursing Self?Appraisal Tool）適用于調查所有類別的護士，用于區分不同類別護士的實踐水平差別，達到高級實踐水平的護士在所有維度上的得分均應高于其他護士，該量表已在新加坡、西班牙、芬蘭、沙特阿拉伯、新西蘭等地區應用[6?11]。本研究對該量表進行修訂，旨在形成符合我國文化背景的中文版量表，為比較不同類別護士的實踐水平差異、驗證專科護士的實踐水平是否達到要求并甄別出高級實踐水平的護士提供有效工具。

1" 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，于2019年2月—6月選擇上海市17所醫院的護士作為研究對象（用于發送前3輪問卷）。納入標準：在臨床一線工作的具有護士執照的護士；參加工作時間≥1年，知情同意參與本研究。排除標準：進修、輪轉、實習護士；不直接為病人提供照護的護士（如護理部、供應室等）；因各種原因不在崗的護士。2021年4月—6月，選擇上海市某三級甲等綜合性醫院首次聘任的專職專科護士（為發送第4輪問卷的研究對象）。納入標準：獲得市級及以上專科護士培訓證書；2019年6月首次獲醫院聘任為專職專科護士；聘任前職位為普通護士；同意參加本研究。排除標準：研究期間因各種原因不在崗；不直接為病人提供照護。本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理審核批準（審批號：B2021?004R）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

由課題組自行編制，包括護士的年齡、性別、工作年限、醫院等級、醫院性質、職稱、學歷、科室、職位等。

1.2.2 中文版高級護理實踐區分量表的引進

1.2.2.1 量表介紹

澳大利亞昆士蘭科技大學的Gardner教授及其團隊從2007開始，以高級護理實踐Strong模型為基礎研發出能區分不同護理實踐水平的調查工具。歷經模型的修改和驗證，采用Delphi法修訂量表，經信效度檢驗和多輪次的調查分析[12?18]，最后在2017年，形成了澳大利亞高級護理實踐區分量表[17]，該量表可用于調查所有層級和類別的護士，能很好地區分出不同層級護士實踐水平的差異[14]，得出不同職位護士的實踐特征差異[18]，能識別出哪些護士的實踐達到高級實踐水平[16]。澳大利亞高級護理實踐區分量表包括臨床護理（14個條目）、優化衛生系統（9個條目）、教育（6個條目）、科研（6個條目）、專業引領（6個條目）5個維度，共41個條目。該量表為自評量表，護士根據自己實際工作的情況對每個條目進行打分，采用Likert 5級計分法，從“從不”到“非常多”依次計0～4分，每個維度的分數為各維度的總分除以該維度的總條目，分值越高說明實踐水平越高，該量表無須計算總分。原量表總Cronbach's α系數為0.94，各維度的Cronbach's α系數為0.83～0.95[14]。量表的開發團隊申明只需按照要求引用，任何人均可自由地采用該量表[17]。

1.2.2.2 量表翻譯及文化調試

基于Brislin直譯?回譯法[19?20]將高級護理實踐區分量表翻譯成中文，保證翻譯后的量表與原量表在概念上和語義上的等價性，并采用專家咨詢法和認知性訪談，確保跨文化調適過程的科學性[21?22]。1）翻譯。首先由2名母語為漢語、精通英語且熟悉研究領域的人員將量表翻譯成中文，其中1名為護理學博士，1名為護理學碩士，獨立形成翻譯報告T1及T2。課題組對兩個版本進行比對分析，組織討論，形成綜合版本T3。2）回譯。由2名不了解原量表的人員將綜合版本T3回譯成英文，1名在美國已獲得護理學博士學位并在美國工作，1名為美國護理學在讀博士，曾擔任英語教學老師，兩人獨立將T3版本回譯為英文版C1、C2。課題組對翻譯和回譯量表進行比較，形成翻譯初稿T4。該過程中每步都要求嚴密把關，詳細記錄翻譯過程中參與者的意見，為跨文化調適中的專家咨詢準備基礎資料。3）量表的文化調適。專家遴選標準：碩士及以上學歷；中級及以上職稱；從事高級護理實踐相關臨床及科研工作。最后納入來自北京、上海和廣州的5名專家，其中博士3人，碩士2人；高級職稱4人，中級1人；從事高級護理實踐研究的教授3人，熟悉高級護理實踐的護士長1人，國際傷口造口師1人。請專家組成員對翻譯初稿T4中量表的維度、條目的合理性以及語言表達習慣等提出相關建議，使量表更加符合我國語言習慣和文化背景。研究者本人收齊專家的反饋郵件之后，將所有的意見進行整理，提交課題組進行討論，最終形成翻譯修訂版本R1。4）認知性訪談。結合認知性訪談方法學的要求[23]、受訪對象最大差異化原則和受訪對象數量的確定方法[24?25]，共進行了2輪訪談，選擇上海市某三級甲等醫院的16名護士進行訪談，其中專科醫院8人，綜合性醫院8人；年齡lt;30歲6人，≥30歲10人；男4人，女12人；護士長3人，責任護士10人，專科護士3人；專科5人，本科8人，碩士3人；護士4人，護師5人，主管護師5人，副主任護師2人；工作年限lt;5年5人，≥5年11人；內外科10人，ICU 4人，其他2人。采用訪談大綱對訪談對象進行面對面的一對一訪談，訪談大綱內容包括：對問題的理解、被試者用于從記憶中檢索相關信息的過程、決策過程和應答過程。對問卷的總體、指導語及具體條目和選項均進行訪談。征得受訪對象同意后整個過程錄音；整理錄音結果，根據第1輪認知性訪談結果進行條目修改，再將修改好的條目進行第2輪訪談，訪談完成后，課題組根據兩次訪談結果形成修訂版本R2。

1.3 資料收集

通過問卷星平臺收集電子問卷，課題組首先與17所醫院的護理部主任聯系，取得其支持和配合，并確定醫院收集資料的調查員；然后，對各所醫院調查員進行統一培訓；接下來，調查員向本院符合納入和排除標準的護士介紹項目的背景和目的及問卷填寫方法，征得研究對象知情同意后，在其自愿參與的前提下填寫問卷；最后，課題組成員通過問卷星后臺下載填好的問卷。第1輪發放問卷702份，回收有效問卷611份（樣本1），有效回收率為87.04%，用于條目篩選。第2輪發放問卷666份，回收有效問卷569份（樣本2），有效回收率為85.44%，用于內部一致性、內容效度、結構效度和已知族群效度評價。間隔2周后，選取第2輪調查中20名研究對象再次調查（樣本3），用于重測信度評價。第4輪發放問卷44份，回收有效問卷44份（樣本4），有效回收率為100%，用于反應度分析。

1.4 質量控制

在調查醫院中設置調查員，負責解釋和指導本醫院的問卷調查；嚴格按照納入標準和排除標準選擇研究對象；題目設置為必答題，如果答題時有漏項，則必須補齊相關信息，才可以提交；對于網絡填寫時間lt;180 s的問卷，重點檢查其問卷的有效性；對于存在邏輯錯誤、所有條目答案一致、答案呈明顯趨勢性的問卷予以剔除。

1.5 量表的驗證

1.5.1 條目篩選

采用樣本1進行條目篩選，包括極端值檢驗法、相關系數法、Cronbach's α系數法和因子分析法。1）極端值檢驗法[26]：量表總分的前27%為高分組，總分位于后27%的為低分組。采用獨立樣本t檢驗對高低分組在每個條目的平均分進行差異檢驗，若臨界比值（CR）lt;3.0且Pgt;0.05，則考慮刪除該條目。2）相關系數法[26?28]：條目得分與量表總分相關系數lt;0.3或Pgt;0.05，條目與所屬維度相關系數lt;0.6或Pgt;0.05，則考慮刪除。3）Cronbach's α系數法[28]：計算量表的總的和各維度的Cronbach's α系數，比較去除其中某一條目后量表的Cronbach's α系數的變化；如果某條目去掉后系數較未刪之前有較大上升，并參考校正的條目?總分相關系數（CITC）lt;0.5，則考慮刪除。4）因子分析法[27?30]：采用探索性因子分析（EFA）。本量表所包含的因素構念是多種不同的面向，這些面向的加總分數并沒有實質的意義，并且量表的形成過程中有明確的理論指導，將量表分為多個維度，在原量表開發階段已證明，可以在維度層面進行因素分析，無須采用整個量表進行因素分析；故而本階段的探索性因子分析均在維度層面進行。采用主成分分析法和最大方差法進行正交旋轉，設定各維度基于特征值gt;1進行因子提取，利用條目在公因子上的載荷確定，一般以≥0.4作為入選標準，考慮刪除未達標準或存在嚴重多重載荷的條目。匯總條目篩選結果，最終刪除未滿足2個及以上篩選方法的條目。

1.5.2 信效度檢驗

1.5.2.1 內容效度

邀請5名專家（同專家咨詢階段）對量表條目和研究概念的相關性打分，1分為不相關，2分為弱相關，3分為較強相關，4分為非常相關，采用內容效度指數評價量表的相關性，評價標準為條目水平的內容效度指數（I?CVI）gt;0.78、平均量表內容效度指數（S?CVI/Ave）gt;0.90、全體一致性量表內容效度指數（S?CVI/UA）≥0.8[31]。

1.5.2.2 結構效度

采用樣本2進行驗證性因子分析（CFA）。采用通過穩健的極大似然估計模型，模型擬合指標包括模型χ2/ν、近似誤差均方根（RMSEA）、擬合優度指數（GFI）、遞增擬合指數（IFI）、比較擬合指數（CFI）、Tucker?Lewis指數（TLI）。統計結果符合參考標準的項數越多，則表明模型擬合結果越好[32]。

1.5.2.3 已知族群效度

采用樣本2進行分析，比較不同醫院等級、醫院性質、性別、年齡、工作年限、職稱、學歷、科室和職位的護士得分情況，若差異有統計學意義，則表明中文版高級護理實踐區分量表具有區分不同類別的護士的實踐水平的功效[33]。

1.5.2.4 信度

內部一致性計算采用樣本2，采用Cronbach's α系數評價[34]。重測信度采用樣本3數據，采用組內相關系數（ICC）進行評價，ICC≥0.7表明重測信度良好[35]。

1.5.2.5 反應度

采用樣本4計算反應度，應用配對t檢驗評價2個時間點專科護士高級護理實踐區分量表各維度的得分差異，然后采用效應值（ES）、標準化反應均數（SRM）表示反應度的大小。效應值lt;0.20為無反應度，0.20～0.49為反應度小，0.50～0.79為反應度適中，≥0.80為反應度非常好[36]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行量表條目篩選、效度、信度和反應度分析，采用AMOS 24.0軟件進行驗證性因子分析。定性資料用頻數描述；符合正態分布的定量資料用（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗及單因素ANOVA檢驗，若不服從正態分布或方差不齊，則采用Mann?Whitney U秩和檢驗及Kruskal?Wallis H秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1 研究對象的一般資料（見表1）

2.2 量表翻譯及認知性訪談結果

經過翻譯和回譯比對，發現翻譯T3版本存在語義丟失、語義含糊或表達不貼切的情況，故而修改了6個條目，如條目5“開展專科領域專業的照護和操作”更改為“實施專科領域專業的照護和操作流程”，條目9“在病人病歷上正確地記錄”更改為“在病人的病歷上恰當地記錄”，條目18“參與科室/服務機構的質量改進計劃并提供指導”更改為“參與科室/服務機構的質量改進計劃并提供方向性指導”等。專家咨詢過程刪除了條目15“就項目的執行或展示向他人咨詢”和條目32“為臨床項目/方案的制定和實施明確基金來源”，修改了24個條目，形成5個維度、39個條目的修訂版本R1，其中臨床護理維度14個條目，優化衛生系統維度8個條目，教育6個條目，科研維度5個條目，專業引領維度6個條目。第1輪認知性訪談結果顯示大多數條目及選項不需要調整，其中指導語、條目2、條目14～15、條目19、條目39存在表述不清晰、理解困難或語序混亂等問題，課題小組根據訪談結果討論后進行了修改，如條目2“評估影響病人需求的心理社會、文化和宗教因素”，大多數受訪對象認為“文化”在日常臨床情境中理解為病人的“文化程度”，故而修改為“評估影響病人需求的心理社會、習俗和宗教因素”。第2輪認知性訪談結果顯示受訪對象均接受翻譯版本，并且對量表的條目理解與原量表含義一致。

2.3 條目篩選

1）極端值比較顯示，所有條目決斷值均gt;3.000，且Plt;0.05。2）相關性檢驗結果顯示，條目9與總分的相關系數為0.252（Plt;0.001），其余條目與總分的相關系數為0.319～0.782，均gt;0.3（Plt;0.001），建議刪除條目9。條目9與本維度的相關系數為0.536（Plt;0.001），條目28與本維度的相關系數為0.567（Plt;0.001），未達強相關；其余條目與所屬維度總分的相關系數為0.653～0.943（Plt;0.001），建議刪除條目9和條目28。3）Cronbach's α系數法條目篩選結果顯示，分維度Cronbach's α系數法計算中，刪除條目9和條目28后，該維度的Cronbach's α系數有升高，同時CITC值lt;0.5，建議刪除。4）因子分析法的結果顯示，臨床護理維度條目8、條目10、條目12～14因交叉載荷過高，最大的兩個交叉載荷絕對值≥0.4，刪除后該維度的KMO值為0.884，Bartlett's球形檢驗顯示Plt;0.001，適合進行因子分析，形成1個公因子，累計方差貢獻率為54.058%。其余4個維度均無須刪除條目，KMO值為0.875～0.909，Bartlett's球形檢驗均Plt;0.001，均只提取1個公因子，累計方差貢獻率為67.695%～83.143%。因此，匯總條目篩選結果，條目9不滿足3個條件，條目28不滿足2個條件，予以刪除；剩余37個條目，其中臨床護理維度13個條目，優化衛生系統維度8個條目，教育維度5個條目，科研維度5個條目，專業引領維度6個條目。

2.4 效度

2.4.1 內容效度

評價者之間的一致性為0.86，I?CVI為0.8～1.0，S?CVI/Ave為0.97，S?CVI/UA為0.86。

2.4.2 結構效度

37個條目的量表初始擬合結果不理想，擬合參數不佳，根據修正指數設定條目間的誤差相關之后，5因子結構模型與實際數據適配度良好，見表2，各條目因子載荷為0.54～0.95，見圖1。

2.4.3 已知族群效度（見表3）

2.5 信度（見表4）

2.6 反應度

樣本4的44名專科護士2019年及2021年兩次中文版高級護理實踐區分量表測試時各維度得分配對t檢驗結果顯示，t值為-6.810～-9.810（Plt;0.001），各維度反應度效應值（ES）為0.82～1.43，標準化反應均數（SRM）為1.01～1.48。

3" 討論

3.1 中文版高級護理實踐區分量表的漢化過程

中文版高級護理實踐區分量表在引進過程中刪除了4個條目。首先，根據專家的意見，課題組經過討論后刪除了“就項目的執行或展示向他人咨詢”和“為臨床項目/方案的制定和實施明確基金來源”2個條目， 專家一致認為，這兩個條目所涉及內容在我國目前護士實踐發展情境中無相關匹配，故而不適用，予以刪除。然后，根據條目篩選原則刪除了2個條目，分別為臨床維度的條目9“在病人的病歷上恰當地記錄”和教育維度的條目28“為病人和家屬提供適當的健康教育”，可能這兩個條目為護士日常工作內容，應答得分普遍比較高，不能區分出不同護士的實踐水平差異。條目的刪除與修改也出現在其他國家的翻譯版本中[37]，這是因為受到不同國家歷史、地理、政治和專業發展的影響，高級護理實踐的發展和護士自主實踐水平在各個國家之間存在差異[38]。

3.2 中文版高級護理實踐區分量表的信效度

中文版高級護理實踐區分量表的Cronbach's α系數為0.889，說明整個量表的內部一致性好。在分維度層面，臨床護理維度的Cronbach's α系數為0.840，優化衛生系統維度的Cronbach's α系數為0.859，教育維度的Cronbach's α系數為0.817，科研維度的Cronbach's α系數為0.827，均gt;0.7，表示以上維度的內部一致性非常好。專業引領維度的Cronbach's α系數為0.614，雖低于0.7，但也可以接受。重測信度ICC值均gt;0.9，說明量表前后一致性很好[35]。

內容效度是指測量工具的條目樣本能恰當地反映所要測量概念的程度，本研究中量表I?CVI為0.8～1.0，S?CVI /Ave為0.97，S?CVI/UA為0.86，均顯示內容效度良好[39]。結構效度常用的評價方法是因子分析，其目的是了解屬于相同概念的不同條目是否如理論預測那樣集中在同一公因子里，包括探索性因子分析和驗證性因子分析，探索性因子分析適用于量表開發的早期階段，初次構建的尚未明確各條目歸屬的量表，而驗證性因子分析則更適用于已有明確的理論依據的量表或已開發的量表條目有刪減后的結構效度檢驗[40?42]。本研究刪除了部分條目，適合采用驗證性因子分析進行結構效度的檢驗，修正后的驗證性因子分析模型數值擬合良好，并且CFI和TLI值均高于西班牙版本[37]。表明該量表內部一致性好，前后一致性好，量表能很好地反映所需要測量的概念，5個維度的模型擬合良好，量表具有良好的信效度，可以用于我國護士實踐水平的測量。

已知族群效度分析的結果提示，中文版高級護理實踐區分量表能夠區分不同職位護士的整體實踐水平，顯示出較好的效度；同時單維度也能區別不同年齡、工作年限、職稱、學歷、科室的護士的實踐水平。不同的醫院等級和性別的護士之間未表現出明顯差異，這可能是因為本研究在上海市進行，二級及三級醫院的資源和收治病人情況未呈現較大差異，故而護士的實踐水平相當；同時男性護士僅占0.9%，可能導致檢驗效能不足，也可能是因為護理工作并不會因為護士的性別不同而呈現差異。

3.3 中文版高級護理實踐區分量表的反應度

反應度是指能顯著地檢測到結局指標重要變化的能力，旨在測量隨時間縱向變化的評估工具的關鍵特征[43?44]，該指標主要考查量表的靈敏度[41]。高級護理實踐區分量表自研發以來，已在各國進行了信效度檢驗，但目前尚未檢索到有關反應度的報道。本研究采用了內部反應度測量量表反應度，根據臨床經驗和本團隊既往研究結果[45]認為護士在獲得專職專科護士崗位之后，職位由普通護士轉變為專科護士，隨著工作內容、工作重點和考核指標的變化，其實踐水平會發生變化；本研究中選擇護士在未獲得專科護士聘任時和聘任2年后進行比較，結果顯示各維度反應度的效應值和標準化反應均數均gt;0.8，說明該自評量表的反應度很好。該量表可用于評價培訓項目、崗位管理方案、繼續教育計劃等對護士實踐水平的影響。

4" 小結

本研究嚴格按照Brislin直譯?回譯法進行量表翻譯，同時采用專家咨詢和認知性訪談進行調適，采用極端值檢驗法、相關系數法、Cronbach's α系數法和因子分析法對量表的條目進行篩選，刪除4個條目后，形成中文版量表，包括5個維度，共37個條目。經檢驗，該量表的信度（內部一致性、重測信度）、效度（內容效度和結構效度、已知族群效度）均較好，反應度也較好。但本研究僅計算了內部反應度，未計算外部反應度，同時反應度僅計算了不同職位對護士實踐水平的影響；僅調查了上海市二級及三級醫院護士，代表性不夠。后續可擴大區域，增加一級醫療機構的護士數據并選擇外部客觀標準進行錨定，以進一步評價該量表的可靠性、準確度和靈敏度。

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）