職業裝對護生職業身份認同影響的質性研究

Qualitative study on the impact of professional attire on the professional identity of nursing students

LIU Hua1，2， DONG Heng1， LIU Weiliang1， DUAN Zhiguang1*

1.Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China； 2.Beijing Institute of Fashion Technology

*Corresponding Author" DUAN Zhiguang， E?mail： dzg528@sxmu.edu.cn

Keywords" nursing undergraduates； professional attire； professional identity； symbolic interaction theory； qualitative study

摘要" 目的：基于符號互動論調查職業裝對護理專業本科生職業身份建構和形成的影響，為護理教育改革提供參考。方法：采用質性分析方法，對16名護理專業本科生進行半結構式訪談，采用NVivo 11.0質性分析軟件進行數據分析。結果：提煉出24個初始概念、8個基本范疇、4個主范疇及1個核心范疇。半結構式訪談提煉出兩個主題，即自我互動：構建個體的角色認同，社會互動：構建群體的職業認同。結論：職業裝作為一種符號，在護生的職業身份建構方面有一定的影響作用。學校應該加強職業裝教育，重視儀式與符號在護生身份建構方面的積極作用，增強隱性課程的教育與管理，以實現從護生到護士的專業身份的順利轉變。

關鍵詞" 護理專業本科生；職業裝；職業認同；符號互動論；質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.011

隨著醫護學生形成自己的專業身份，他們開始“完全”參與醫護群體。因此，職業身份的形成被視為醫學教育和專業精神培養的一個關鍵組成部分[1]。職業身份的形成可以被概念化為個體基于獲取所需的知識、技能、態度、價值觀和行為，自我定義為該職業成員的過程。符號互動論是一種社會心理學理論，主張符號是社會互動的中介，即人類通過符號進行交流和互動，形成并理解彼此的意圖和意義，這些符號可以是語言、姿勢、手勢、表情、文字等，承載著某種意義，并被賦予特定的解釋。這種解釋是在社會互動中生成的，它不僅依賴于個體的內在思考，同時還受到社會文化背景、歷史傳統、社會制度等因素的影響[2]。護士職業裝作為護士群體的象征符號，是否對護生職業身份的建構具有影響、如何影響其職業身份建構還未完全明晰。因此，本研究了解護生群體如何基于服裝符號在復雜的學習環境中進行積極的身份建構，為醫學教育中的專業精神培養和職業身份構建提供新的研究視角。

1" 概念與理論視角

1.1 核心概念

1.1.1 服裝符號

服裝具有保護身體、維持生命的物質屬性，也具有滿足自我表現的社會屬性。人們通過穿衣體現了區別生活方式和審美情趣等的標志，構成了服裝的象征性，使其成為一種具有形式和意義的符號。從符號學的角度來看，人類時時刻刻都在努力創造和使用符號。符號活動被視為人將內部經驗進行的一種轉化，服裝符號也不例外。經過符號轉化，人們可以將自己的民族、職業、社會地位等信息用服裝的形式表現出來，也可將主觀的情感需求、意識形態與客觀的服裝統一起來，使內容與形式的相關性得以建立起來。現實生活中，個體通過服裝在自我表現和他人評價間實現互動關系，在互動的過程中，人們通過著裝行為來不斷修正自我，使自己呈現最佳狀態[3]。

職業裝作為一種角色（職業）符號，雖然它的形式和意義都是由社會所約定的，并沒有自然屬性的必然聯系，存在一定任意性，但隨著基于服裝符號的社會互動，漸漸形成一種比較穩定的形式與內容的關聯關系，比如醫療保健人員的職業裝就是浸透了文化和傳統的醫療職業的一個方面。從希波克拉底告誡醫生的著裝對他們的尊嚴至關重要，到弗洛倫斯·南丁格爾領導下護士制服的出現，再到醫學院延續至今的白大衣儀式，醫療保健人員的服裝和外表都與重要的象征意義和專業精神聯系在一起。醫護職業裝已被視為醫護人員標識和專業角色的符號，隱喻為行業的象征和專業的界限。

1.1.2 職業身份認同

精神分析學派的創始人弗洛伊德強調認同是個體在感情和心理上，與他人、群體或被模仿人物趨同的過程，并從情感聯系的角度指出，認同是個體與另一個人在情感聯系方面的最早表現形式[4]。新精神分析學派的埃里克森在此概念基礎上進一步提出了自我同一性理論，認為自我同一性可以是對個體身份的自覺意識，也可以是對某群體思想和群體特征在內心上的趨同[5]。Maclure[6]結合認同的功能和作用指出，認同不是個體所擁有的東西，認同是個體予以判斷自己與他者的關系、用于解釋清楚個體與世界的關系的一種論據。總之，身份認同彰顯身份差異并突出同一，涉及自我、自我所在的群體以及他者。職業認同是在認同理論的基礎之上發展而來的一個概念，也稱為職業同一性，是一種群體內的集體身份認同，也可以理解為社會身份認同的主要組成部分。職業認同是一個具有互動性和建構性的概念，是在“自我”與“他者”兩個主題的交互情境中形成的職業信念[7]。職業認同是一個動態的、不斷形成和調整的集體，其形成和發展取決于個人、組織、關系、政治和經濟因素的相互作用[8]。

1.2 理論視角

人類的有機體中存在大量的符號[9]，當某種語言、手勢通過社會活動、在群體中產生了共有的意義和主觀定義之后，它就形成了可以在廣泛交往中使用的溝通符號。符號媒介的介入，使人類對外界刺激不再是本能的、被動的反應，而是積極的、自覺的、主動地進行思考[10]。符號互動論的潛在假設，就是個體之行為基于事物之其意義。意義在個體與他者的互動過程中產生，情境、角色、受眾和其他文化群體的“他者”構成了表意行為產生的環境。符號互動論考察以符號為媒介的人與人之間的互動關系，意義、社會互動以及解釋是其關鍵概念[11]。它關注人的自我與社會共同體互相構成的社會過程，聚焦于個體通過何種以象征為中介的社會互動結成群體，形成社會認同，繼而構成更宏大的社會秩序；反過來，這種社會結構秩序也提供意義和價值，幫助社會中的個體形成自我世界，形成群體認同[12]。

2" 對象與方法

2.1 對象

于2023年1月—9月，遵循目的性抽樣原則，按照訪談對象樣本量不少于15人，根據研究主題從某獨立設置醫科大學護理學專業不同年級本科生中隨機抽取16名受訪者。納入標準：在讀護理學專業本科生，身心健康，自愿參加，知情同意。本研究已獲我院倫理委員會審批（倫理審查批號：NO.2023007）。

2.2 訪談方法

2.2.1 編制訪談提綱

1）基于文獻研究，圍繞職業裝對醫護人員職業身份認同的影響，提煉關鍵要素，設計原始訪談提綱。2）形成初稿。組織組內討論，修改指向不明、或不夠通俗易懂、或聚集研究問題不夠的語句，形成初版訪談提綱。3）專家小組討論。邀請3名正高級專業技術職務的醫學、護理和醫學教育管理專家組成專家小組，逐條進行討論，并對達成共識者進行修改，形成修訂版訪談提綱。4）預訪談。根據訪談主體身份，每個主體的訪談提綱各選擇1名正高級專業技術職務代表，進行預訪談。5）確定訪談提綱。根據預訪談時發現的問題、提出的意見建議，進行針對性的修改完善，形成正式訪談提綱。

2.2.2 進行訪談準備

1）培訓訪談人員。確定組內3人為訪談員，對其進行有關研究背景、研究假設、研究目的、研究目標、研究內容、研究方法、訪談禮儀、訪談技巧、人際溝通、時間把握、環境控制、科研倫理、訪談質量等方面的培訓。2）準備好訪談設備。購置錄音筆、硬盤等必要設備，準備訪談提綱紙質版。3）選擇訪談時間和訪談場所。按照被訪談時盡可能沒有時間壓力的原則，盡量尊重受訪者選擇的受訪時間；按照獨立、安靜、封閉、明亮、便捷的原則，盡可能就地就近選擇訪談場所，最大限度地保證訪談質量。

2.2.3 正式訪談

由訪談員圍繞訪談提綱對受訪者面對面進行半結構式訪談，在獲得受訪者知情同意后進行錄音，并記錄要點；在訪談過程中，根據受訪者回答問題情況適時補充提問，深挖主題，直至訪談內容無新的主題出現，訪談停止。每次訪談時間為30 min以上。

2.2.4 整理訪談錄音和文字轉錄

在訪談結束后24 h及時整理訪談錄音，在錄音筆自動轉譯的基礎上，由專人以人工方式對照原始錄音進行核對。最后轉錄文字2 272～7 279個，平均4 125.44個，所有訪談錄音形成轉錄文本約6.6萬余字。

2.3 資料分析方法

基于扎根理論方法，對原始資料逐句閱讀分析，識別現象并提取概念，對每個概念類別確定屬性及其各自維度，進行開放式編碼；在開放式編碼基礎上，識別原始資料中各類別或概念之間的相互關系，根據條件-現象-行動/互動策略-結果的編碼范式，將其聯系起來，并甄別出最能體現本研究主題的主范疇，形成主軸編碼；在主軸編碼的基礎上，從主范疇中挖掘其核心范疇，并系統地與其他范疇聯系，形成“故事線”，將現象和脈絡加以聯結，構建成實質理論構架，完成選擇性編碼。所有訪談獲得資料均采用 NVivo 11.0 質性分析軟件進行分析。

3" 結果

3.1 護生基本信息（見表1）

3.2 護生訪談的質性分析

在開放式編碼這一過程中，經過概念化、概念分類、范疇化、概念對比和提煉等步驟，確定24個初始概念和8個基本范疇，開放式編碼部分示例見表2。在主軸式編碼階段對所得到的初始概念與原始范疇進行總結，將職業裝對護生職業身份認同影響的8個基本范疇進行歸類整合，最后發現不同范疇之間有著差異化的邏輯聯系，歸納總結出4個重要主范疇，分別命名為職業裝影響（A1）、職業身份影響（A2）、病人（大眾）影響（A3）和場所影響（A4），見表3。

3.3 訪談結果

3.3.1 自我互動：構建個體的角色認同

首先，米德提出角色領會這一概念，符號互動論強調個體對角色的領會，提出角色認同是個體基于自身的社會網絡位置，從而產生內化，適應角色期待，選擇及形成角色認同的過程，同時個體也會根據社會結構的變化進行角色的維持和修訂[9]。護生在入學前對專業的選擇在一定程度上受到職業裝符號的影響。先前的經歷，例如影視劇中白大衣形象、家人醫護職業形象、自己就醫經歷中對白大衣的印象等均對護理新生的角色領會有一定的影響。P3：“從小生病的時候就一直要去醫院看病，在那個時候就對醫生職業比較喜歡”。P2：“在看電視劇的時候，醫療劇，可能會看到那些演員，看到他們穿的這身衣服，就覺得有一種很神圣的感覺”。同時，入校后穿著白大衣讓學生對自己身份有了新的角色領會。服裝使人獲得對自我的認知。人通過鏡子審視自己，想象自己的外貌對他人的影響，想象他人對自己的評價和判斷，進而獲得某種自我感覺。自我感覺決定著人對于自己的認知，而這種自我感覺來自對他人的想象。在這個心理模式中，人發展著自我認知與把握的方式，也發展著人與人之間相互影響的方式。P2：“穿上白大衣后感覺是一個醫科大學的大學生，感覺有了一種儀式感，本來之前就覺得學校安排什么就干什么就行了，然后穿上衣服就感覺是有點方向，感覺很隆重，雖然自己現在還不是醫生，但是穿上衣服感覺還跟別人很不一樣的感覺”。P7：“職業裝就代表你的職業，然后可以規范”。

其次，儀式被描述為帶有象征意義的重復行為模式，可能（或可能沒有）具有工具性結果。實際上，儀式支撐著社會關系的構建和維護，并調節更廣泛的文化影響[13]。授袍儀式，無論在西方還是中國，曾經是標志著學習者進入醫學職業的合法范圍并參與活動的儀式[14]，對學生的自我身份構建產生積極影響。社會結構通過對制度化規范、價值觀、儀式等的暴露以及法律的實施，對互動產生影響。受訪護生提到第一次穿白大衣或者授袍儀式對他們的震撼。P6：“穿上白大衣感覺我的醫學生涯要開始了”。P12：“第一次穿上白大衣，我覺得是比較神圣的，穿上白大衣自己都有了一種使命感和責任感”。P13：“自己真正地從一個高考生蛻變成了醫科大學的本科生，然后我對學校的認同感以及我對專業的認同感也更加加深了”。P4：“自豪感……穿著服裝宣言，真的是有一種油然而生的自豪感”。學生通過尋求制度化的規范和傳統來構建和賦予他們日常互動中的行為以意義，這些在日常互動中被復制和加強，通過這種方式，社會結構被復制，文化被傳播，社會控制機制被應用[15]。

再次，置身于醫療場域中的護生，通過穿著職業裝適應角色期待、進行角色調整、產生歸屬感，最終構建并內化自我身份。職業裝符號表達了護生所在專業領域中的專業精神和責任使命。P14：“首先，我認為白大衣就是一個身份的象征，標志了我的身份，同樣提醒我需要為這個身份去負責”。P9：“我覺得我既然穿上了職業裝，我就會對我的職業產生認同。我就覺得對自己的認可也是讓別人更加地信賴你、信任你”。P4：“白大衣增強我的職業道德感和職業價值，我覺得穿上衣服就是一名醫護人員，就得有愛心、責任心、耐心，對我有潛移默化的影響”。充分表明個體隨自身角色的變化，調整和規范自身行為，以適應自己及他人對于角色身份的期待。角色認同在一定程度上起到了塑造和規范行為的作用。P6：“我覺得職業裝的話，它確實影響到了我的學習狀態和態度，它其實就像一種無形力量推動著我發自內心地去學習本專業的內容，并且以后從事本專業對應的職業，然后往前發展”。

3.3.2 社會互動：構建群體的職業認同

由于個人的職業認同是他/她在職業中定義自己的一系列屬性、信仰、價值觀、動機和經驗，這種認同的形成是復雜和動態的。因此，職業認同的發展是通過與學習環境內部和外部的個人或群體的互動而建構的[1]。在護生職業身份建構過程中，除了核心自我，他人的期望和情境的規范對符號互動也有影響和規制作用。

3.3.2.1 榜樣的引領

拉爾夫·特納強調互動過程的過程角色理論指出，在人際交往中，個體會根據重要人物、相關群體或者認同標準對角色的評價等進行自我的角色確認，并產生行動者之間持續的互動[16]，而觀察和模仿榜樣是初級專業人員身份形成的關鍵組成部分[17]。作為榜樣的教師在塑造職業身份的關鍵時刻中起著工具性作用。P15：“我們上護理學導論的時候，看過護士的自述視頻，他們就會說周圍的人到底是如何看待自己的。從他們的話語中能夠更多地去共情，因為自己以后也是這樣的一個角色，也想知道別人是怎么看待我們的”。P13：“從視頻中他們的回答中我看出了他們對職業的熱愛以及對這份職業的堅持，同樣也點燃了我對護理學科、對護士這份職業的一種執著、熱情、激情”。P16：“之前看到醫生穿白大衣的時候，就感覺他們就像那種救世主一樣救助病人。在我穿上之后的感覺就和他們之間形成了一種紐帶關系，然后我是他的接班人，他們退休以后是我來走上個職位，我也可以像他們一樣救死扶傷，這樣創造屬于自己的價值”。學生職業身份的最初建構是在學校教育中實施完成的，教師對于職業裝符號的態度、表達、習慣等都會影響護生對于職業裝符號的認知。職業裝在符號互動過程中對教師的影響、在醫患關系中所發揮的作用等，也會影響護生對于職業裝符號象征意義的理解和評價，并將進一步影響他們對社會角色以及職業身份的認同。一個組織的文化連貫性被視為源于每個參與個體的部分和相互依賴的知識，并從他們共同完成的工作中發展出來。教師與護生屬于組織中彼此依賴的個體，教師對護生的榜樣作用以及護生對角色行為的調整，正是意義的創造和再創造過程。只有這樣，才能實現個體在符號互動過程中對社會現實的再次建構。

3.3.2.2 社會的期望

身份是通過一個動態的識別過程實現的，通過這個過程，個體將自己在世界中的位置歸類為個體和集體的成員。它在互動關系中發展，在這個過程中，個體可能更多地受到他人的分類影響，而不是他/她自己的認知和情感[18]。醫患關系不同于任何其他場域中的關系，護士職業裝不僅是形象的象征符號，更代表護理人員的專業性和可信度，對于醫療過程的實施、醫療效果的提升、醫患關系的改善都具有重要的作用。在此互動關系中，病人對護士的預期、態度和對于其行為的理解都可以影響、塑造和強化護士職業身份。護生在接受1～3年的學校教育后，有機會進入醫院進行見習或者實習并接觸到病人。受訪護生認識到職業裝不僅是一個符號象征，更代表一種群體身份和一種責任，尤其是針對病人的責任。在醫療場域的互動中，職業裝符號作為一種媒介搭建了護生與病人、護生與社會之間的橋梁，確認了護生在社會建構中的職業身份。P10：“職業裝是職業的一種代表。當你穿上職業裝以后，你就從一個人變成了群體中的一個人，是一種身份的轉換吧”。P2：“你穿上職業裝進入臨床之后不再是表面上那種形象美，更多的是病人會在一群人中間第一眼看到你，因為你穿了護士服，然后他有需要幫助的時候他就會直接去找你……我覺得這個衣服有這種意義也是很好”。P4：“我穿上護士服，會有更多的病人來詢問我，然后也告訴我他們的病情，也和我談心，因為他覺得我是護士，我能對他的病情有些幫助”。病人對身份個體的期望，也影響符號意義的解釋，個體會在符號互動中進行修正和意義再創造。P1：“因為實驗室里你面對的都是一些比如說是儀器或者是動物，我沒有那么緊張；但是來到了醫院的話是面對各種各樣的病人，他們可能隨時都會問你一些專業上的問題，感覺自己說話要更加小心和謹慎，行為上也更約束一下自己”。

3.3.2.3 場所教育的意義

符號互動論強調人們在感受并理解他人角色的過程中自我概念不斷成熟，視他人態度和意向而行動的能力不斷增強。在亨利·泰弗爾看來，群體認同的產生源于人類的兩個基本動機：一是自我的提升，二是減少不確定性。自我提升通過群體間社會比較來確定群體優勢，提升個體自尊；減少不確定性則通過掌握群體特征和群際間區別感知、預測他人行為[19]。對于醫學生來講，理論學習、參與臨床實踐和社會實踐均為他們提供一種醫療場域內行動的自我參考和確認，從而減少行動的不確定性。尤其對于護生來講，參與臨床實踐和社會實踐，通過與他者的互動，尤其是場域內部成員的互動，有助于降低職業認同的風險，增加其行為結果的可預見性。

身份的形成在本質上很大程度上是社會性和關系性的，受到非正式或隱蔽課程的影響大于受到正式教學經驗的影響[20]。隱性課程是知識與行為在通常課程材料和正式安排的課程之外構建的不言而喻的方式[21]。研究表明，學生從隱藏的課程中獲得了作為醫生的信念、價值觀和態度，隱藏的課程被定義為在組織結構和文化層面上起作用的一系列影響[22]。臨床和社會實踐可以幫助護生融入機構內的各種社交網絡。有效地融入社交網絡為合作、信任和與他人的共情創造了機會[23]。這也促進了護生規范調整，如果關系基于相互性，它有可能促進護生和職業現有成員的社會身份復雜性[24]。

實踐過程中，護生通過觀察同伴和遇到的醫生的行為的社會影響來學習。P12：“上大學前，看到一個穿護士服的老師，可能對他表示尊重。但是在上大學之后假如在醫院看到穿護士服的，我就會觀察他需要做什么，需要干些什么，他做的那些事情，我是會去觀察，然后再思考”。實踐經驗的積累有助于為護生感知、預測他人的行為，減少不確定性，降低風險。P4：“實習的收獲之一就是與病人的溝通，學校課本上講要細心、耐心與病人溝通，但在臨床上更多的是溝通技巧，就是你怎樣說話，然后你的表情如何表現，在臨床上更細致一些”。P10：“其實我還挺想去醫院實習一下，提前接觸一下，對未來有一個預期”。

總之，教師可以通過鼓勵、提供學習機會和指導實踐，包括原則和技術，促進護生成長，護生需要試驗他們的臨時自我，并根據內在標準和外部反饋進行評估，身份也在互動中通過學習和反思構成。

4" 討論

職業認同是一個社會化的過程，在這個過程中，一個人從對職業的了解過渡到對角色的期望，從而將職業的“文化”內化。以職業裝為符號媒介，護生與學校教師、醫療單位中的病人、社會中的大眾都發生了互動，在此期間他們經歷了角色認知、角色認同和角色信念3個過程。學校教育中對護士職業裝意義的相關解釋以及“授袍儀式”讓護生對角色期望、行為規范以及角色間關系具有初步的理解，形成了初步的身份認知，甚至有了學習動力。

通過場所體驗，護生體驗并接受所扮演角色所承擔的社會責任，以此控制和衡量自己的行為，涉及對角色身份的接受和認同，并將角色期望內化為自己的行為準則，同時，榜樣的力量、默示行為、床邊教學的作用不可忽視。但本研究中受訪對象普遍反映隱性課程的設置較少，提示基于職業裝的醫學教育，需要在若干方面進行改革，比如在學校教育頂層設計中規劃職業身份認同教育，在職業身份建構計劃中，更加重視儀式教育中的職業裝意義教育，教育計劃中的社會實踐安排，教學計劃中的早接觸臨床安排，臨床實踐中的多接觸病人，社會實踐中的多接觸大眾。

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（收稿日期：2024-11-07；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）