乳腺癌病人術(shù)后家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)的關(guān)系：交叉滯后分析

Relationship between family avoidance communication about cancer and psychological reaction in breast cancer patients after surgery： a cross?lagged analysis

SUN Jinfeng， ZHANG Liqun， XING Qiaoying， LAN Jing， XING Yiming， YANG Dan

The First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu 215000 China

Corresponding Author" SUN Jinfeng， E?mail： sunemail@foxmail.com

Keywords" breast cancer； modified radical surgery； family avoidance communication about cancer； psychological reaction； longitudinal study； cross?lagged analysis

摘要" 目的：探討乳腺癌病人術(shù)后家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)的動態(tài)變化，并研究二者間的關(guān)系。方法：采用一般資料調(diào)查表、家庭回避癌癥溝通量表、乳腺癌病人心理反應(yīng)量表對223例乳腺癌病人于術(shù)后14 d、2個月、4個月進行調(diào)查。結(jié)果：術(shù)后4個月內(nèi)，乳腺癌病人家庭回避癌癥溝通水平呈先維持后下降趨勢（Plt;0.01），心理反應(yīng)水平呈先上升后下降趨勢（Plt;0.01）。交叉滯后分析顯示，前一時間點的家庭回避癌癥溝通均能夠有效預(yù)測后一時間點的心理反應(yīng)（均Plt;0.01），術(shù)后14 d的心理反應(yīng)能夠有效預(yù)測術(shù)后2個月的家庭回避癌癥溝通狀況（Plt;0.001），術(shù)后2個月的心理反應(yīng)對術(shù)后4個月的家庭回避癌癥溝通的預(yù)測效應(yīng)無統(tǒng)計學意義（P=0.141）。結(jié)論：乳腺癌病人術(shù)后4個月內(nèi)家庭回避癌癥溝通和心理反應(yīng)水平呈動態(tài)變化，家庭回避癌癥溝通在很大程度上影響病人的心理反應(yīng)。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注此動態(tài)變化特征，通過改善家庭溝通環(huán)境緩解乳腺癌病人術(shù)后的不良心理反應(yīng)。

關(guān)鍵詞" 乳腺癌；改良根治術(shù)；家庭回避癌癥溝通；心理反應(yīng)；縱向研究；交叉滯后分析

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.014

我國乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤病人的首位，并且呈逐年上升趨勢[1]，已成為危害女性健康的主要原因。目前改良根治術(shù)加輔助化療仍是乳腺癌最為有效的治療方式，可明顯提高病人的生存率[2]，但會給病人帶來乳房缺如、化療副作用及生理功能受損等新的壓力源，使乳腺癌病人在術(shù)后易出現(xiàn)中度至重度的心理反應(yīng)[3]。心理反應(yīng)是指在經(jīng)歷了嚴重創(chuàng)傷性事件后，個體產(chǎn)生的一系列認知、情緒及行為變化[4]，持續(xù)存在會加重癌癥病人術(shù)后治療的不良反應(yīng)，甚至造成治療的中斷。因此，制定有效干預(yù)措施幫助乳腺癌病人緩解術(shù)后心理反應(yīng)是醫(yī)護人員探索的重點。家庭回避癌癥溝通是指癌癥病人在與家人就癌癥相關(guān)問題進行溝通時所體驗到的被疏離、回避或忽視等不良感覺[5]。研究顯示，乳腺癌病人的配偶等家人更愿意為其提供行動上的支持，而不愿意或刻意回避與其談?wù)撆c癌癥相關(guān)的話題[6?7]，表明乳腺癌病人術(shù)后可能面臨家庭回避癌癥溝通方面的困擾。根據(jù)社會認知加工模型[8]，癌癥病人在與他人就疾病問題進行溝通過程中所體驗到的限制或回避會迫使其減少相關(guān)想法或情緒的表露，造成病人無法借助與家人的溝通調(diào)節(jié)認知，以促進對疾病的心理適應(yīng)[9]，因而易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。提示家庭回避癌癥溝通可能是乳腺癌病人心理反應(yīng)的危險因素。然而，有研究指出，乳腺癌病人根治術(shù)后的社交回避及自我厭惡感也會迫使配偶通過隱藏自己的情緒和避免敏感話題的討論試圖保護病人，即乳腺癌病人的術(shù)后不良心理反應(yīng)也可能會誘發(fā)家人的回避癌癥溝通行為[10]。受限于橫斷面研究設(shè)計的方法學局限，在以往的理論及實證研究中，乳腺癌病人家庭溝通問題與心理反應(yīng)的因果關(guān)聯(lián)很難得到清晰的論證，這為相關(guān)干預(yù)方案的制定帶來了不確定性和阻礙。交叉滯后分析通過引入時間維度，能夠?qū)ψ兞恐g的因果關(guān)系做出更接近真相的推斷，在心理社會研究中應(yīng)用廣泛[11]。因此，本研究采用縱向研究設(shè)計對乳腺癌病人術(shù)后的家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)進行動態(tài)評估，并借助交叉滯后分析深入考察兩者之間的因果關(guān)聯(lián)機制，為乳腺癌病人術(shù)后心理干預(yù)方案的制定提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2022年5月—10月蘇州市1所三級甲等醫(yī)院住院治療的原發(fā)性乳腺癌行改良根治術(shù)病人為研究對象。納入標準：通過病理診斷確診為原發(fā)性乳腺癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，行改良根治術(shù)并行輔助化療；年齡gt;18歲；閱讀理解與溝通能力正常。排除標準：合并其他嚴重疾病；既往或現(xiàn)存認知、精神障礙；術(shù)前行輔助化療。隨訪脫落標準：隨訪期間發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移、病情惡化或再次手術(shù)；因其他事件或病人個人因素等放棄繼續(xù)參與者。本研究中的交叉滯后分析是基于結(jié)構(gòu)方程模型執(zhí)行，根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的樣本量要求，樣本量需為模型納入變量數(shù)的10倍[12]，本研究共納入變量6個，為獲得理想的擬合效果，結(jié)構(gòu)方程模型最低需要200例樣本[12]，故最終納入乳腺癌病人245例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計一般情況調(diào)查表，包括病人年齡、文化程度、家庭人均月收入、主要照顧者、婚姻狀況、付費方式、病理診斷、TNM分期。

1.2.2 家庭回避癌癥溝通量表（Family Avoidance of Communication about Cancer Scale，F(xiàn)ACC）

FACC由Mallinger 等[5]于2006年設(shè)計，用于測量病人的回避癌癥溝通問題，張云雪等[13]將其翻譯形成中文版。FACC為單維度量表，共5個條目，采用5級評分，其中1分表示“完全不符合”，5分表示“完全符合”，總分為5～25分，得分越高表明受訪者的回避癌癥溝通問題越嚴重。本研究中量表在初始調(diào)查中的Cronbach'α系數(shù)為0.852。

1.2.3 乳腺癌病人心理反應(yīng)量表

該量表由Tan等[4]編制，可用于評估乳腺癌病人及其配偶在診療期間的心理反應(yīng)狀況，如針對病人的條目表述為“我不能忍受自己形象的改變”。量表包括角色和體象變化（7個條目）及消極應(yīng)對（6個條目）2個維度，共13個條目。采用5級評分，其中1分表示“強烈不同意”，5分表示“強烈同意”，總分為13～65分，得分越高表明受訪者的心理反應(yīng)越強烈。本研究中量表在初始調(diào)查中的Cronbach'α系數(shù)為0.906。

1.3 資料收集方法

研究顯示，乳腺癌病人術(shù)后4個月內(nèi)是其身心變化的主要波動期[14?15]，進一步結(jié)合乳腺癌術(shù)后護理經(jīng)驗及當前研究目的，選取乳腺癌根治術(shù)后14 d（t1）、2個月（t2）、4個月（t3）3個時間節(jié)點對病人進行追蹤隨訪。調(diào)查由4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的臨床護士采用統(tǒng)一指導語進行。首次調(diào)查時，病人在詳細獲知填寫方法、注意事項等信息后填寫一般資料調(diào)查表、FACC和乳腺癌病人心理反應(yīng)量表，剩余的2次調(diào)查中病人僅需填寫FACC和乳腺癌病人心理反應(yīng)量表。隨訪調(diào)查通過微信或電話提前1 d與病人溝通聯(lián)系，約定調(diào)查時間，采用復(fù)查時現(xiàn)場、電話、微信或視頻等方式進行。為方便整理資料并減少失訪率，為所有病人設(shè)立單獨文件夾并進行編號。為了能夠在后續(xù)的調(diào)查中及時預(yù)約聯(lián)系，首次調(diào)查結(jié)束后登記病人或家屬的聯(lián)系方式。共納入245例乳腺癌病人參與首次問卷調(diào)查，在首次調(diào)查及隨后的2次隨訪調(diào)查中共產(chǎn)生無效數(shù)據(jù)22份，最終223例乳腺癌病人參與研究全過程。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用AMOS 21.0軟件通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型執(zhí)行家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)間因果關(guān)系的交叉滯后分析，模型路徑系數(shù)的顯著性檢驗采用偏差校正的Bootstrap法，對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行正態(tài)性轉(zhuǎn)換，將原始數(shù)據(jù)進行5 000次的重復(fù)取樣，根據(jù)95%CI是否包含0判斷路徑系數(shù)的有效性（包含0則無效）。基于SPSS 24.0軟件進行其他數(shù)據(jù)分析，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，定量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用弗里德曼雙向秩方差分析檢驗各時間點家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)得分的差異性，家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)得分的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人一般資料

223例病人年齡27～67[55（39，62）]歲；婚姻狀況：已婚200例，未婚9例，離異或喪偶14例；居住地：城市59例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)35例，農(nóng)村129例；有宗教信仰42例；生育子女者195例，否28例；家庭人均月均收入≤2 000元98例，2 001～5 000元94例，≥5 001元31例；文化程度：初中及以下163例，高中49例，專科及以上11例；付費方式：醫(yī)療保險125例，新農(nóng)合82例，自費16例；主要照顧者為配偶129例，子女66例，其他28例；TNM分期為Ⅰ期22例，Ⅱ期148例，Ⅲ期53例。

2.2 乳腺癌病人術(shù)后家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)得分（見表1）

2.3 乳腺癌病人術(shù)后家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)的相關(guān)性（見表2）

2.4 乳腺癌病人家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)關(guān)系的交叉滯后分析

為考察乳腺癌病人家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)間隨時間變化的因果關(guān)系，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型以執(zhí)行兩者間的交叉滯后分析。模型基于最大似然法進行運算，根據(jù)修正指數(shù)對模型進行修正，最終模型的擬合指數(shù)效果良好（χ2/ν=1.962lt;3，近似誤差均方根=0.066lt;0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.994gt;0.9，比較擬合指數(shù)=0.994gt;0.9）。結(jié)果顯示，乳腺癌病人術(shù)后14 d的家庭回避癌癥溝通能夠有效預(yù)測術(shù)后2個月的心理反應(yīng)（β=0.208，Plt;0.001），術(shù)后14 d的心理反應(yīng)也能夠有效預(yù)測術(shù)后2個月的家庭回避癌癥溝通（β=0.215，Plt;0.001）。術(shù)后2個月家庭回避癌癥溝通能夠有效預(yù)測術(shù)后4個月病人心理反應(yīng)（β=0.166，P=0.006），但術(shù)后2個月病人心理反應(yīng)對術(shù)后4個月家庭回避癌癥溝通的預(yù)測效應(yīng)無統(tǒng)計學意義（β=0.096，P=0.141）。路徑模型見圖1。進一步進行Bootstrap方法檢驗，求各個路徑系數(shù)及其95%CI，結(jié)果顯示，術(shù)后2個月病人心理反應(yīng)對術(shù)后4個月家庭回避癌癥溝通的95%CI包含0（-0.012，0.207），表明此路徑無統(tǒng)計學意義。詳見表3。

3" 討論

3.1 乳腺癌病人術(shù)后家庭回避癌癥溝通水平隨時間推移呈先維持后下降趨勢

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人家庭回避癌癥溝通得分在術(shù)后14 d、2個月及4個月均高于國內(nèi)Yu等[16]針對一般癌癥病人的調(diào)查結(jié)果。究其原因，可能是相比一般癌癥病人，乳腺癌的手術(shù)治療會造成女性特征的缺失，使病人在術(shù)后需要同時承受生理及心理損傷，與此同時家屬對病人形象的變化短時間也難以適應(yīng)，故為避免對病人造成二次傷害，乳腺癌家屬會采取一種保護性動機刻意減少或回避與病人進行癌癥相關(guān)的溝通[17]。在發(fā)展趨勢方面，乳腺癌病人的家庭回避癌癥溝通水平在術(shù)后4個月內(nèi)呈先維持后下降趨勢，其中家庭回避癌癥溝通得分從術(shù)后14 d到術(shù)后2個月并未明顯降低，家屬與乳腺癌病人之間的術(shù)后癌癥溝通通常會涉及手術(shù)治療效果、體象改變、癌癥復(fù)發(fā)及化療不良反應(yīng)等內(nèi)容，而根治術(shù)后早期是病人傷口愈合以及手術(shù)并發(fā)癥緩解（如患肢功能障礙）的關(guān)鍵時期。與此同時，進入化療階段的病人還需承受化療不良反應(yīng)，病人心理環(huán)境較為脆弱，使多數(shù)乳腺癌家屬更愿意多為病人提供行為上的支持（如照顧好病人的飲食起居），而對于癌癥相關(guān)議題的溝通則持謹慎態(tài)度。在術(shù)后2～4個月家庭回避癌癥溝通水平呈下降趨勢，原因可能為：隨著病人的身體狀況進入穩(wěn)定階段，原有阻礙家屬與病人之間癌癥溝通的因素（如化療副作用、照顧壓力、復(fù)發(fā)恐懼等）也得以減輕，家人基本適應(yīng)術(shù)后生活，這些積極轉(zhuǎn)變使原有的家庭癌癥溝通問題逐漸緩解。提示針對乳腺癌病人術(shù)后不同時間點家庭回避癌癥溝通現(xiàn)狀，護理人員應(yīng)給予針對性干預(yù)，尤其是在病人術(shù)后2個月這一階段應(yīng)著重進行家庭癌癥溝通引導，可實施“助她痊愈”的乳腺癌家庭溝通干預(yù)方案[18]，開展溝通技能培訓以增強各方的情感表達和溝通技巧，進而改善家屬與病人間的消極溝通模式。

3.2 乳腺癌病人術(shù)后心理反應(yīng)水平呈先上升后下降趨勢

根治術(shù)作為乳腺癌診斷后的另一壓力性事件，可造成病人不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為角色和體象感知的變化、負性情緒及消極應(yīng)對反應(yīng)等。本研究結(jié)果顯示，根治術(shù)后14 d、2個月及4個月時乳腺癌病人的心理反應(yīng)得分與Tan等[4]針對乳腺癌病人的調(diào)查一致，但高于其針對病人配偶的調(diào)查結(jié)果。原因可能是：與配偶相比，病人需要直接承受乳腺癌所帶來的健康威脅、身體缺損以及治療副作用等，因而心理反應(yīng)更為強烈。從變化軌跡上看，病人心理反應(yīng)水平在術(shù)后呈先上升后下降的動態(tài)趨勢，其峰值主要發(fā)生在術(shù)后2個月，與趙婷婷等[19]對乳腺癌病人根治術(shù)后抑郁調(diào)查的變化趨勢相似。原因可能為：乳腺癌病人的術(shù)后心理反應(yīng)受其手術(shù)及化療副作用影響，術(shù)后2個月測評時病人正處于或即將處于化療中期階段，脫發(fā)、消化道反應(yīng)、皮膚色素沉著、睡眠障礙等癥狀發(fā)生率及嚴重程度均較化療前顯著增加[15]，病人易產(chǎn)生精神緊張、焦慮不安及自我形象紊亂等心理問題，導致其不良心理反應(yīng)加重。隨著治療的推進，大部分病人的恐懼擔憂及體象煩惱會有所下降，并逐漸適應(yīng)化療所帶來的副作用，與此同時病人術(shù)后的積極應(yīng)對和創(chuàng)傷后成長增加[20]能夠產(chǎn)生自愈作用，使多數(shù)病人的心理狀況在術(shù)后4個月得到改善。提示醫(yī)護人員應(yīng)了解乳腺癌病人術(shù)后心理反應(yīng)的動態(tài)變化特征，尤其重點關(guān)注其術(shù)后2個月的心理狀況，根據(jù)其癥狀給予心理疏導等針對性干預(yù)，以減輕病人心理負擔。

3.3 乳腺癌病人家庭回避癌癥溝通與心理反應(yīng)的關(guān)系

本研究交叉滯后分析顯示，控制各變量在相同時間點的相關(guān)后，術(shù)后14 d～2個月時，家庭回避癌癥溝通和心理反應(yīng)能夠相互預(yù)測，而在術(shù)后2～4個月時僅存在家庭回避癌癥溝通對心理反應(yīng)的單向預(yù)測效應(yīng)，表明家庭回避癌癥溝通和心理反應(yīng)之間的因果關(guān)聯(lián)隨時間而變化，家庭回避癌癥溝通在很大程度上影響了病人的心理反應(yīng)。在家庭回避癌癥溝通影響乳腺癌病人心理反應(yīng)方面，根據(jù)癌癥適應(yīng)的親密關(guān)系模型[21]，病人與親密家人之間的良好溝通能夠促進病人對內(nèi)在情緒與想法的自我表露，進而緩解負性情緒。尤其是在乳腺癌根治術(shù)后病人可能存在自我污名感[22]，擔心身體缺損、脫發(fā)和皮膚改變等，病人通常會減少自己的社交活動，因此，更加依賴與家人之間的溝通以疏解內(nèi)心痛苦。張艷芳等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，病人與配偶積極談?wù)摪┌Y治療和內(nèi)心想法能夠有效降低自身的癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒。然而，調(diào)查顯示，配偶等親密家人更愿意為乳腺癌病人提供身體照顧等行為支持，而刻意回避或轉(zhuǎn)移與病人談?wù)撚嘘P(guān)癌癥治療、體象改變或情緒感受的話題[23]。這種行為動機可能來源于保護病人脆弱的心理免遭傷害，但實際上可能會被病人感知為一種社會約束[17]，使病人誤認為家人不愿傾聽自己的內(nèi)心感受，也阻礙了病人確立對自身癌癥狀況的控制感，進而加重其術(shù)后心理反應(yīng)。提示護理工作者應(yīng)重點關(guān)注乳腺癌家屬可能持有的錯誤溝通認知，可通過微信小知識宣教、發(fā)放相關(guān)癌癥溝通手冊等方式對病人家屬進行術(shù)后疾病溝通指導，幫助其了解家庭溝通對促進病人疾病感知及緩解負性情緒的重要作用，引導其采用多種互動方式（如親密肢體接觸、情感表達、共情理解等）賦予溝通過程輕松與溫情的感覺，從而為病人提供一個舒適與鼓勵的家庭交流氛圍。

術(shù)后早期病人的心理反應(yīng)也能夠加重家庭回避癌癥溝通問題。原因可能為：根治術(shù)所帶來的乳房缺如、患肢功能障礙等使病人的女性尊嚴及自我概念受到?jīng)_擊[24]，短時間內(nèi)難以進行心理調(diào)整，嚴重的心理癥狀及自我形象紊亂癥狀等[15]可能會導致病人逃避與家人溝通形體改變等疾病相關(guān)情況，家屬此時也因病人強烈的心理反應(yīng)而不確定如何進行疾病溝通以緩解病人心理負擔，因此，共同造成了術(shù)后早期的家庭回避癌癥溝通問題。術(shù)后2～4個月，隨著病人病情緩解所帶來的希望感以及自身照顧與應(yīng)對能力的提升[20]，家屬逐漸習得以雙方可接受的方式與病人進行疾病交流與情感互動，使原有病人情緒對家庭溝通的影響逐漸減小。因此，醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注術(shù)后早期的病人心理狀況，不定時對其心理狀態(tài)進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予心理疏導，同時還需提升病人家屬的照顧與溝通能力，以減少術(shù)后早期病人家庭溝通的阻礙因素。

4" 小結(jié)

乳腺癌病人心理反應(yīng)及家庭回避癌癥溝通問題在術(shù)后4個月內(nèi)均呈動態(tài)發(fā)展，家庭回避癌癥溝通和心理反應(yīng)之間的因果關(guān)聯(lián)隨時間而變化，家庭回避癌癥溝通在很大程度上影響乳腺癌病人的心理反應(yīng)。建議護理人員關(guān)注術(shù)后早期乳腺癌病人的家庭癌癥溝通狀況，有針對性地開展家庭溝通干預(yù)，鼓勵和引導家屬與病人進行融洽的疾病溝通與情感交流，為病人營造一個低溝通約束的家庭氛圍。本研究僅調(diào)查1所三級甲等醫(yī)院的病人，限制了樣本的代表性，且追蹤時間僅為術(shù)后4個月，今后還需加大樣本量并延長追蹤時間進行深入研究。

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（收稿日期：2023-12-05；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯 蘇琳）