醫院聯合社區共管模式在糖尿病高危足病人治療中的應用效果

Application effect of hospital and community co?management model in the treatment of diabetic high?risk foot patients

TANG Wei1， ZHANG Jing1， WANG Weili1， HAN Ting2， HOU Yan1， WANG Huimin1， REN Keyao2

1.Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China； 2.Nursing College of Shanxi Medical University

Corresponding Author" TANG Wei， E?mail： hlbttw@126.com

Keywords" diabetes； diabetic foot； hospital and community co?management model； effect

摘要" 目的：評價醫院聯合社區共管模式干預在糖尿病高危足中的應用效果。方法：選取2021年7月—2022年6月在我院內分泌科治療出院的糖尿病高危足病人382例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各191例。對照組接受常規干預模式，觀察組采用醫院聯合社區共管模式，即開放管理權限，上級醫院和社區醫院共享病人就診資料、制定個性化管理方案、遠程數據監管、線上線下結合式健康宣教等。于干預前及干預6個月后比較兩組病人血糖目標范圍時間（TIR）、24 h內葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）及低于目標范圍時間（TBR）百分比，采用問卷調查兩組病人足部護理知識水平。結果：干預6個月后觀察組病人TIR百分比高于對照組，TAR、TBR百分比低于對照組（Plt;0.05）。干預6個月后兩組病人足部檢查、足部日常護理、足部趾甲修剪、足部問題治療、鞋型選擇、足部皮膚干燥的處理6個維度評分及總分均較干預前升高（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.05）。結論：應用醫院聯合社區共管模式干預糖尿病高危足取得了良好的臨床效果。

關鍵詞" 糖尿病；糖尿病足；醫院聯合社區共管模式；效果

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.018

糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，年發病率為8.1%，其病人發生糖尿病足潰瘍的風險高達25%，14%～24%的足潰瘍病人需截肢[1]。一項4 227例糖尿病病人參與的調查顯示，有47.1%的病人合并至少1種糖尿病足的危險因素，可判斷為糖尿病高危足（diabetic high?risk foot）病人[2]。有部分糖尿病高危足病人在院內得到有效治療，但在院外未接受到有效的管理，導致潰瘍復發率、再入院率很高[3]。對于糖尿病高危足病人采取有效的措施能夠降低糖尿病足的發生率，但受當前醫療環境的影響，糖尿病高危足病人往往需經歷醫院、社區的往復過程，在就醫過程中獲得的診療質量存在明顯的差異[4?5]。虛擬病房指通過數字化平臺，病人在非醫院病房內也能獲得醫院級別的診療和護理，旨在提高病人生活質量，加快康復速度，同時為最需要的病人空出醫院床位，減輕醫院負擔[6]。證據表明，虛擬病房是替代傳統醫院管理的安全有效方案之一[7?8]。因此，本研究將虛擬病房理念應用到院外，通過大數據平臺在醫聯體內設立虛擬管理中心，聯合社區、醫院對糖尿病高危足病人進行綜合性管理，旨在探索病人院外管理的新模式，提高病人預后。

1" 對象與方法

1.1 對象

選取2021年7月—2022年6月在我院內分泌科治療出院的糖尿病高危足病人382例，其中男203例，女179例；年齡43～68（58.86±4.39）歲，糖尿病病程9～17（13.10±2.49）年。納入標準：糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》診斷標準[9]；糖尿病高危足Wagner分級為0級，即有發生糖尿病高危足危險因素存在，但無皮膚破潰[10]；年齡≥18歲；愿意定期接受隨訪，能定期接受糖尿病足篩查；對本研究知情同意并自愿參加。排除標準：合并嚴重心、肺、肝腎功能異常，惡性腫瘤者；存在精神異常、認知障礙者；因嚴重感染、意外、手術等應激狀況引起的高血糖或合并可引起血糖升高疾病的非糖尿病者；曾參與過類似試驗者；妊娠糖尿病或其他特殊類型的糖尿病。本研究經我院倫理委員會審核通過（倫理編號：〔2024〕YX第482號）。采用隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各191例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

在社區醫院建立病人電子檔案，記錄病人家庭住址、聯系方式、基本病情、接受過的治療措施等；向病人發放糖尿病患教手冊，由社區衛生服務團隊結合手冊每季度進行糖尿病健康知識講座1次，著重強調糖尿病足的知識、健康的行為方式、綜合治療及預防等；不定期組織交流會和俱樂部活動，通過控糖廚藝大比拼、有獎競答活動、趣味小視頻、糖友經驗分享等形式進行糖尿病知識宣教；社區護士每個月進行1次電話隨訪，了解病人日常血糖控制情況，解答疑問，囑病人遵醫囑服藥、飲食及運動方案；復診時，社區醫生根據病人日常隨訪記錄、足部評估結果、實驗室檢測結果調整治療方案，社區護士再次進行健康宣教，持續干預6個月。

1.2.2 觀察組干預方法

采用醫院聯合社區共管模式。

1.2.2.1 實施前準備

1）成立聯動小組：共6名醫護人員組成。其中醫院小組4人，包括糖尿病?？平逃o士2人，負責團隊日常工作安排、信息平臺的維護、社區工作查驗和監督；傷口治療師護士1人，負責指導和協助糖尿病高危足篩查及分層管理工作；內分泌科醫師1人，負責血糖調控。社區小組2人，包括醫生1人、護士1人，主要負責病人信息檔案的建立和維護、實施糖尿病高危足管理計劃、病人日常教育和數據監測、疑難病例上報等。團隊成員共同接受組織安排的培訓與嚴格考核，要求熟練掌握糖尿病足、高危足核心知識和操作技術。2）建立醫院聯合社區共管模式：借助互聯網技術人員構建糖尿病病人大數據平臺，將上級醫院與下級社區醫院形成綁定關系，完成大數據平臺內病人數據互聯互通。通過電腦端、手機APP、智能硬件設備，實現醫院、社區病人院外檔案信息同步更新，病人院外自測血糖、飲食、運動、體重、血壓等數據自動上傳，足部圖片拍照上傳。醫護人員根據異常結果通過實時溝通功能對病人進行干預，詢問病人情況，給予建議，及時解決病人問題。同時醫護人員通過平臺不定期向病人推薦糖尿病相關知識供病人在平臺上學習。

1.2.2.2 干預方法

1）個性化管理方案制定：出院前由醫院小組為病人制定個性化管理方案，從疾病現狀、飲食、運動、心理、用藥、疾病認知方面進行狀況評估，并結合臨床資料、實驗室檢查結果及病人個人情況，分別為病人制定指標控制方案、個性化飲食方案、個性化運動方案、心理調節方案、用藥方案、認知提升計劃等。每個月根據病人日常數據進行方案調整并線上更新。2）病人入組：由住院期間的主管醫生上傳管理方案，開放管理權限，共享病人就診資料，并線上申請轉入虛擬管理中心。社區小組接收病人，分配虛擬床位、責任醫護。3）數據監測：通過病人APP、智能硬件設備將病人在家中自測的血糖手動或自動上傳至大數據平臺內，若出現異常，系統可自動提醒，并囑每周2次或3次拍照打卡當日飲食情況、運動情況、足部照片等，社區小組護士借助電腦端或醫生APP查看并與病人線上溝通和干預，以確保方案的執行效果。對于社區小組處理不了的病人可線上請求醫院小組協助管理。4）健康宣教：采用線上和線下結合的形式。線上從疾病認知、飲食方案、運動管理3方面入手，由平臺根據病人檔案信息、日常監測數據自動精準化推送由糖尿病?？平逃?、營養師、運動專家錄制的學習課程和飲食、運動項目視頻，供病人自我學習；線下由社區小組組織，醫院小組配合進行大課堂宣教。每個月邀請30～35例病人參加糖尿病教育活動，每次設定2節課，每節課40 min以內。由醫院小組安排授課老師，每次確定1個教育目標，先集中講解理論知識，然后實踐指導，如利用鞋、襪等實物或圖片進行具體示范，指導病人選擇正確的足部護理行為、鞋襪的選擇、運動方式等。

1.2.2.3 觀察指標

1）血糖控制相關指標：收集病人剛入組時連續3 d和干預結束后連續3 d的血糖監測值，計算血糖目標范圍時間（TIR）、24 h內葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）及低于目標范圍時間（TBR）百分比[11]。2）足部護理知識問卷：于干預前、干預6個月后采用糖尿病態度3公式量表中文版中足部護理知識問卷部分進行調查[12]。該部分包括足部檢查（4個條目）、足部日常護理（5個條目）、足部趾甲修剪（2個條目）、足部問題治療（4個條目）、鞋型選擇（5個條目）、足部皮膚干燥的處理（4個條目）6個維度，共24個條目，每個條目選擇正確計1分，錯誤或不知道計0分，總分24分，得分越高者，說明足部護理知識掌握得越好。該問卷內容效度為0.923，Cronbach's α系數為0.909。

1.3 統計學方法

所有數據匯總后錄入Excel，采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 干預前后兩組病人血糖相關指標比較（見表2）

2.2 干預前后兩組病人足部護理知識得分比較（見表3）

3" 討論

醫院聯合社區共管模式對糖尿病高危足病人干預，可以改善院外病人血糖的控制，減少血糖波動，TIR是評價糖尿病病人血糖控制穩定性的新指標，是糖化血紅蛋白良好的補充[13]。既往研究指出，TIR每下降10%，糖尿病周圍神經病變發生風險增加1.25倍，TIR每升高10%，頸動脈內中膜厚度異常的發生風險降低6.4%[14?15]。因此，提高TIR水平對控制糖尿病高危足病人轉化為糖尿病足具有重要的意義。目前，虛擬病房多采用多人團隊聯合照護某類疾病病人的方式，通過監測病人的健康狀況，提供支持和治療，實現對病人病情的有效管理[16]。研究證實，針對老年慢性病病人提供虛擬化的遠程健康管理，不僅可以降低病人死亡率、再入院風險，還可以增強基層醫院、上級醫院的合作，提高管理團隊的工作效率和病人的治療信心[17?18]。本研究結果顯示，觀察組病人采用醫院聯合社區共管模式，可以提高院外病人TIR水平，降低TAR、TBR水平，即改善血糖的控制，減少血糖波動。醫院聯合社區共管模式打破了時間、空間、地域的限制，使小組成員能夠實時獲取病人的異常數據，迅速確定病人的病情是否惡化，并確定最佳的處理方案、及時對病人進行監督和干預，保證了院外管理的時效性，進而更好地穩定血糖[19]。高危足病人出院后對高危因素的管理是控制其發展為糖尿病足的重要環節。醫院聯合社區共管模式將病人就診資料共享于大數據平臺內，管理小組成員共同查閱，且由醫院小組提供醫學支持，社區小組執行，使糖尿病高危足病人在社區仍能獲得專業化、針對性的院外管理，社區小組作為上下鏈接的關鍵紐帶，保證院內的管理效果延續到院外，讓血糖控制效果更為明顯[20]。醫院聯合社區共管模式，可以提高病人足部護理知識水平，目前，大部分研究對院外糖尿病病人的管理工作局限于定期進行血糖、血壓、血生化等指標檢測，組織進行健康講座、隨訪等[21?22]，構建基于共享的大數據平臺研究較少，醫院?社區?病人之間不能進行及時、高效信息交流，提高病人疾病認知能力差。據統計，約50%糖尿病病人對糖尿病足的護理知識認知不足，導致足部護理差[23]。

本研究基于高危足病人疾病的特殊性，采用醫院聯合社區共管模式，重點關注病人足部檢查、足部日常護理、足部趾甲修剪、足部問題治療、鞋型選擇、足部皮膚干燥的處理等，提高病人足部護理知識水平，其優點如下：1）采用線上和線下結合的干預形式，即線上借助信息化系統，根據檔案信息為病人打“標簽”，精準化地為病人推送最符合病人當前情況的宣教知識視頻，病人可獲得最貼合自己本身情況的糖尿病足相關知識，有助于提高足護理知識；線下保留了傳統的大課堂宣教形式，結合實踐指導，讓病人在互動中、在病友間輕松學習，調動病人積極性，增強了病人戰勝疾病的信心。2）大數據平臺實現病人院外自測相關數據、足部圖片快速上傳，對存在的問題，醫護人員可以實時與病人溝通并進行相應的干預。3）小組成員獲得連續動態資料的收集，便于經驗總結，相互交流學習，進而在線下大課堂活動中可以制定更貼合病人的課程。4）醫院聯合社區共管模式為病人營造良好的管理環境，構建個體化、動態、連續的管理方式，改善病人不良生活習慣，嚴格控制病人血糖水平，促進醫院、社區和家庭構建緊密的合作關系，實現優勢互補，減少糖尿病足的發生。

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（收稿日期：2024-06-28；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）