鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良影響因素調查及風險預測

Investigation of influencing factors for malnutrition and risk prediction in patients with swallowing disorders receiving nasogastric feeding

WANG Qiuping，JI Linjuan，ZHU Yuqin，TAO Zhenming Wujiang District Fifth People′s Hospital，Suzhou，Jiangsu 215211 ChinaCorresponding Author WANG Qiuping，E-mail：15062528190@163.com

Keywords nasogastric feeding;swallowing disorders;malnutrition;influencing factors;risk prediction model；nursing

作者簡介 王秋萍，主管護師，本科，E-mail：15062528190@163.com

引用信息 王秋萍，計林娟，朱玉琴，等.鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良影響因素調查及風險預測［J］.循證護理，2024，10（23）：4361-4367.

摘要 目的：探討鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的影響因素，構建風險預測模型，以實現臨床的早期管理。方法：采用便利抽樣法，選取2022年12月—2023年6月吳江區第五人民醫院120例吞咽障礙病人作為研究對象，采用一般資料調查問卷進行資料收集，并通過多因素Logistic回歸分析確定鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的獨立影響因素，據此構建風險預測模型，檢驗模型預測效果。結果：經調查，120例病人中有33例存在營養不良，發生率為27.50%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、合并基礎病、洼田飲水試驗分級、腸內營養起始時間、認知功能障礙、喂養不耐受均為鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的影響因素（P＜0.05）。本研究風險預測模型Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示：χ²=6.874（Pgt;0.05）。受試者工作特征曲線下面積為0.848［95%CI（0.734，0.942）］，敏感度為79.24%，特異度為93.74%；一致性指數為0.784，預測準確率為79.16%。結論：在鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的影響因素基礎上，建立的風險預測模型具有良好擬合程度和區分能力，且準確度較好，能為預測鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良風險提供有效依據。

關鍵詞 鼻飼；吞咽障礙；營養不良；影響因素；風險預測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.033

吞咽障礙又稱為吞咽困難或咽喉功能障礙，常以吞咽困難、咀嚼/吞咽疼痛、唾液分泌異常等形式體現^［1］。鼻飼給藥是該類病人常見的營養支持方式，通過將營養液經鼻腔導管插入胃內進行喂養，能有效保障病人營養供給，滿足基礎目標營養需求^［2］。然而，臨床實踐中營養不良是病人鼻飼治療中的常見且嚴重的問題，也是導致體重下降、無力感、免疫功能下降以及康復進展緩慢的重要原因，累及整體康復與病人預后^［3］。有研究顯示，鼻飼給藥病人營養不良是由多因素共同作用造成的，如吞咽障礙程度、喂養方式、插管后并發癥等^［4］。然而，當前對吞咽障礙病人營養不良的關注度多集中于預防干預層面，如采取早期營養介入等，對鼻飼給藥吞咽障礙病人的營養不良層面較少探究^［5-6］。同時，臨床采取的評估工具也較為單一，缺乏有效、準確度高且一體化的風險預測工具對其營養不良風險進行評價。因此，本研究將基于臨床資料及以往學者經驗，采用單因素及多因素Logistic回歸分析法明確其相關因素，并構建風險預測模型，驗證該模型的臨床價值，以期為臨床早期篩查、管理和防治營養不良發生提供重要依據和護理方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2022年12月—2023年6月吳江區第五人民醫院120例吞咽障礙病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）存在不同程度的吞咽障礙（洼田飲水試驗分級為2～5級^［7］）；3）病人或家屬知情本研究且自愿參與；4）無先天性免疫性疾病者。排除標準：1）合并代謝性、內分泌疾病者；2）伴有惡性腫瘤者；3）病人依從性較低，中途退出研究者。研究中，假設采用χ²檢驗來分析危險因素與病人營養不良的關系，根據已有研究或臨床經驗，利用統計學計算公式^［8］，最終納入120例病人。

1.2 調查方法

1.2.1 基線資料

結合醫院電子病歷系統對研究對象進行資料收集。1）人口學資料：性別、體質指數（BMI）、年齡、既往病史、吸煙飲酒史、合并基礎病（高血壓、糖尿病）。2）臨床資料：洼田飲水試驗分級、疾病類型、住院時長、腸內營養起始時間（自入院起計）、喂養途徑、營養液類型、熱量攝入情況、蛋白質攝入情況、營養液連續滴注時間、機械通氣時間、入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）^［9］、急性生理和慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ^［10］、認知功能障礙［簡易智力狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）^［11］lt;27分者］、是否有喂養不耐受；3）實驗室指標：白細胞、中性粒細胞絕對值、血紅蛋白、血清清蛋白（ALB）、纖維蛋白原、空腹血糖濃度（FBG）、C-反應蛋白、血清同型半胱氨酸、降鈣素原、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2 營養不良判斷標準

采用營養風險篩查量表2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）評估營養不良^［12］，該量表從疾病嚴重程度、營養狀態受損及年齡3個方面進行評分，3項評分相加即為營養風險評分，得分≥3分代表存在營養風險。

1.2.3 喂養不耐受診斷標準

滿足以下2項中的任意1項則可視為喂養不耐受：1）病人72 h內無法通過腸內營養途徑達到349.94 kJ/（kg·d）的目標熱量；2）發生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失等胃腸道不良反應導致營養支持中斷；3）24 h胃殘余量≥500 mL^［13］。

1.2.4 收集方法

正式調查前，對60例病人進行預調查，根據現存問題和結果對調查流程和問卷進行修改或調整。本研究所有的調查資料均由研究者本人親自收集，填寫問卷前使用統一的指導語；資料收集過程由1名具備豐富的臨床經驗以及經過專業化培訓和考核的人員獨立進行，收集完畢后，采用雙人法對數據進行核查、統計分析，本研究資料收集過程均無脫落病例。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ²檢驗。不服從正態分布采用中位數及四分位數描述，行Mannn-Whitney U檢驗。將單因素分析中差異有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。結合回歸分析結果構建風險預測模型，采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）及應用檢驗評價模型預測效果。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良發生情況

120例病人中有33例存在營養不良，發生率為27.50%，作為營養不良組；將未發生營養不良的87例（72.50%）作為正常組。

2.2 鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的單因素分析（見表1）

2.3 鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良影響因素的多因素Logistic回歸分析

將鼻飼給藥吞咽障礙病人是否發生營養不良（正常=0，營養不良=1）作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義（P＜0.05）的因素作為自變量并納入多因素Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、合并基礎病、洼田飲水試驗分級、腸內營養起始時間、認知功能障礙、喂養不耐受為鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的影響因素（P＜0.05），見表3。

2.4 鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良風險預測模型

基于6項鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的獨立影響因素，構建列線圖預警模型，見圖1，其中各變量相對應的評分依次為80、100、91、82、71、72分，總分為496分，如1例鼻飼給藥吞咽障礙病人年齡為59歲、腸內營養起始時間≥72 h、洼田飲水試驗分級為4級、合并基礎疾病、認知功能障礙、無喂養不耐受，則該病人營養不良的風險為55+100+58+82+71=366分，根據圖1可直接得出其營養不良的發生率約為56%。

2.5 模型的驗證

1）擬合優度檢驗。通過H-L檢驗對模型的擬合程度或匹配程度進行檢驗，Pgt;0.05則提示模型的擬合優度良好，本研究預測模型的χ²=6.874，P=0.834（Pgt;0.05）。2）鑒別效度檢驗。根據風險預測模型繪制ROC曲線和AUC來評估模型的鑒別效度。本研究結果顯示，風險預測模型AUC為0.848［95%CI（0.734，0.942）］，敏感度為79.24%，特異度為93.74%，見圖2。一致性指數（C-index）為0.5～1.0，越接近于1，意味著模型的預測結果與實際觀察結果完全一致。本研究結果顯示，C-index為0.784，校準曲線的斜率接近1，見圖3。3）根據訓練集、驗證集樣本比例8∶2，據此計算得到驗證集樣本量為24例，按上述相同納入和排除標準選取本院2022年12月—2023年6月的24例鼻飼給藥吞咽障礙病人作為驗證集，并將該模型應用，進行準確度評價，結果顯示，模型預測鼻飼給藥吞咽障礙病人發生營養不良的有6例，實際發生4例，預測未發生營養不良的18例中實際未發生的有15例，計算得到預測準確率為（4+15）/24×100%=79.16%。

3 討論

3.1 鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良現狀及相關因素分析

本研究結果顯示，120例病人中有33例存在營養不良，發生率為27.50%，與鄭金萍等^［14］研究的發生率（29.74%）相似，均表明吞咽障礙病人營養不良風險較高，值得臨床重視和前瞻性預防。多項研究結果均表明，吞咽障礙病人營養不良的發生將對其康復進程造成嚴重影響，且還會增加治療難度及其他并發癥的發生風險^［15-16］。為此，本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析明確鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的影響因素。

3.1.1 年齡

年齡越大的病人，發生營養不良的風險更高。本研究發現，年齡與病人營養不良存在密切相關性，尤其是年齡gt;60歲的病人發生營養不良的風險更高。原因可能為：首先，病人年齡越大其胃酸分泌減少，消化功能下降，消化吸收能力將降低，導致營養物質吸收不足，從而影響營養的利用。其次，隨著年齡增長，身體代謝率會減慢，病人對能力的需求降低，意味著對于能量攝入的量需嚴格把控，如果鼻飼的量不適當，可能會導致能量過剩或不足，進而引發營養問題^［17］。

3.1.2 合并基礎病

本研究結果顯示，合并高血壓和糖尿病等基礎病對病人營養不良也具有重要影響。原因可能為：1）糖尿病和高血壓需要進行膳食控制，包括限制糖分、鹽分和脂肪攝入。然而，吞咽障礙病人由于無法直接通過口腔攝取食物，導致鼻飼期間難以控制血糖和血壓水平，進而引發營養問題。2）合并糖尿病和高血壓的吞咽障礙病人需特殊的營養素攝入，如糖尿病病人需要關注碳水化合物的種類和分配，高血壓病人需要限制鈉的攝入。若鼻飼配方中的營養素攝入分布不合理，可能導致某些營養素攝入過多或過少，從而引發營養不良或加重疾病。3）合并糖尿病和高血壓的病人需服用藥物來控制疾病，如降糖藥物、降壓藥物等，藥物相互作用會對鼻飼配方中營養素吸收或代謝產生影響，進而影響營養利用。

3.1.3 洼田飲水試驗分級

洼田飲水試驗分級越高的病人發生營養不良風險更大。洼田飲水試驗是評定吞咽障礙的試驗方法，分級明確清楚，等級越高，表明病人的吞咽障礙程度越高。Akimoto等^［18］研究表明，吞咽障礙程度與營養不良存在相關性。分析原因為：1）攝入能力受限，吞咽障礙程度越嚴重，病人攝食的能力就越受限，嚴重吞咽障礙可能導致病人難以吞咽和咀嚼食物，當采用鼻飼時，病人的口腔和咽喉部位無法通過正常的進食過程獲得飲食需求的滿足，這可能導致飲食攝入減少，增加營養不良的風險。2）吸收功能減弱，吞咽障礙嚴重的病人存在胃腸道的消化吸收問題，如胃排空延遲、消化酶分泌不足等，影響鼻飼物或口服補液中營養物質吸收能力。3）吞咽障礙病人的飲食質量受到限制，某些食物無法通過鼻飼管輸送，或者特定口感的食物無法滿足偏好，從而導致病人飲食質量不足，缺乏多樣的營養來源。

3.1.4 認知功能障礙

本研究結果顯示，存在認知功能障礙的病人營養不良發生風險更高，原因可能為：1）攝入不足，認知功能障礙可能導致病人無法準確理解飲食的重要性，從而影響其攝入足夠的食物。此外，一些認知功能障礙病人無法準確理解鼻飼管的用途和操作方法，導致鼻飼過程中出現問題，如食物反流、嗆咳等，從而影響營養的吸收^［19］。2）消化不良，認知功能障礙可能影響病人的消化系統，使其難以消化和吸收食物中的營養，這可能導致營養不良和其他健康問題。3）認知功能障礙可能導致病人的代謝發生變化，包括能量消耗增加、脂肪和肌肉的分解等，導致病人營養不良和體重下降。

3.1.5 腸內營養起始時間

腸內營養起始時間為病人營養不良的獨立影響因素。本研究結果顯示，腸內營養起始時間≥72 h是病人發生營養不良的影響因素，與張蘭等^［20］的研究結果相似。分析原因為：腸內營養能夠提供全面的營養支持，包括蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等，腸內營養的早期啟動可促進腸道蠕動和消化酶的分泌，有助于消化道功能的恢復。而腸內營養起始時間越晚，病人的蛋白質需求無法得到滿足，導致肌肉丟失和蛋白質能量營養不良，且飲食不足和營養不良還會導致免疫力下降、感染、壓力性損傷和腸穿孔等并發癥的風險增加。

3.1.6 喂養不耐受

本研究結果顯示，喂養不耐受為病人營養不良的獨立影響因素。喂養不耐受被普遍認為是實施腸內營養病人的嚴重并發癥，能對病人臨床結局和預后產生重要的負面影響^［21］。當病人無法耐受足夠的腸內營養，營養物質無法得到充分吸收利用，使攝入的營養量不足以滿足其身體需求，會導致營養不良或營養不足的癥狀出現，這與劉佳欣等^［22］的研究結論一致。同時，喂養不耐受可導致胃腸道問題的惡化，如胃排空延遲、腸梗阻等，這可能進一步影響營養攝入和消化吸收。

3.2 鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良預測風險模型具有良好臨床價值

在臨床護理中，列線圖風險預測模型的意義體現在于提前識別病人的風險、量化和評估病人的風險水平，從而為臨床提供更為針對性的護理方向和決策，以實現疾病早期的風險管理和預防。李君卓等^［23］對重癥腦卒中病人構建營養不良風險預測模型，發現準確度高且預測價值良好。本研究基于多因素Logistic回歸分析結果繪制的列線圖風險預測模型，能根據具體的個體特征和不同的預測變量值來進行個體化的預測，構建完成后采用H-L 檢驗、AUC、臨床應用等方式對該模型的預測性能和準確度進行檢驗和評價。其中H-L 檢驗結果顯示：χ²=6.874，P=0.834（Pgt;0.05），表明該模型觀察到的病人營養不良發生率與實際發生情況具有很高的符合度。同時，C-index為0.784，AUC為0.848［95%CI（0.734，0.942）］，敏感度為79.24%，特異度為93.74%，均提示該模型能夠較好地區分高風險和低風險個體，并排除陰性病人，對臨床實現早期篩查和風險識別均具有重要的作用，能避免單一因素預測造成的偏倚和遺漏現象。最后，本研究還通過驗證（形成驗證集）對該模型的臨床預測準確率進行檢驗，結果顯示，該模型在驗證集樣本中預測準確率為79.16%，意味著該模型值得在臨床應用，對鼻飼給藥吞咽障礙病人營養不良的風險預測具有較高的準確度。

4 小結

鼻飼給藥吞咽障礙病人存在一定的營養不良風險，且與多因素密切相關，本研究基于多因素Logistic回歸分析結果構建風險預測模型，能幫助臨床做出更科學、更明智的決策，并為風險管理提供有效的支持和指導。然而，本研究類型較為單一，僅做了橫斷面調查，且研究范圍較為集中、樣本量與驗證樣本量有限，導致該模型的外推性受限，研究結論也存在偏倚。其次，本研究結論應用受限，擬合的風險預測模型雖能判定病人營養不良的發生風險，但并未據此形成風險評估量表，難以實現分級管理，不利于結論的應用。今后還將豐富研究對象并增加研究范圍，進行多中心、大樣本的縱向研究，使該模型進一步優化和完善，提高預測模型的準確度和可適度。

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（收稿日期：2023-12-22；修回日期：2024-11-08）

（本文編輯薛佳）