認知行為療法在舌癌術后病人體感智能功能康復方案中的介入可行性分析

Feasibility analysis of interventional cognitive behavioral therapy in the somatosensory and intelligent functional rehabilitation program for postoperative tongue cancer patients

XIE Jing，ZHU Hongxia，TANG Jing，CHEN Ying*Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210000 China*Corresponding Author CHEN Ying，E-mail：chenyingxxcy@163.com

Keywords cognitive behavioral therapy;tongue cancer;somatosensory intelligence;self-efficacy;speech clarity;swallowing function;nursing

摘要 目的：探討認知行為療法在舌癌術后病人體感智能功能康復中的應用效果。方法：選取南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院2020年3月—2023年10月收治的150例舌癌病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組與試驗組，各75例。傳統(tǒng)組在術后實施常規(guī)功能康復訓練，試驗組在對照組基礎上，實施基于認知行為療法的體感智能功能康復方案。干預3個月后，比較兩組康復自我效能、語音清晰度和吞咽功能。結果：試驗組病人康復自我效能評分高于傳統(tǒng)組，吞咽功能改善總有效率優(yōu)于傳統(tǒng)組，試驗組病人語音清晰度高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結論：基于認知行為療法的體感智能功能康復能有效增強病人康復自我效能，改善病人吞咽功能，并促進語音功能的提升。

關鍵詞 認知行為療法；舌癌；體感智能功能康復；自我效能；語音清晰度；吞咽功能；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.030

作者簡介 謝靜，護師，本科

*通訊作者 陳瑩，E-mail：chenyingxxcy@163.com

引用信息 謝靜，朱紅霞，湯靜，等.認知行為療法在舌癌術后病人體感智能功能康復方案中的介入可行性分析［J］.循證護理，2024，10（23）：4343-4347.

舌癌是起源于舌部組織的惡性腫瘤，可分為舌體癌和舌根癌2種類型，常以舌部疼痛、潰瘍、吞咽困難或聲音異常等形式體現(xiàn)^［1］。早期確診后經(jīng)手術切除是提高病人生存周期的主要方式，但術后病人普遍存在舌體運動受限、語音模糊、進食及吞咽困難的現(xiàn)象，影響術后康復體驗與生活質量^［2］。有研究顯示，舌癌術后病人語音、吞咽等功能障礙均能從功能康復訓練中獲益，且初始干預周期與康復效果也具有密切關聯(lián)^［3］。體感智能化功能康復是指利用智能化技術和體感設備來提供功能康復訓練的方法，結合了語音識別、聲音分析、虛擬現(xiàn)實等技術，具有提供個性化訓練、實時反饋、可視化輔助、增加動力和互動性等優(yōu)勢，在多種疾病病人功能促進中均得到廣泛應用^［4］。然而有研究發(fā)現(xiàn)，在康復訓練期間病人的心理問題也是影響其康復依從性的關鍵，需得到及時且有效的技巧和策略進行改善^［5］。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種心理治療方法，旨在利用認知重建、心理應對等技術，幫助人們識別和改變負面的思維模式和行為模式，改善情緒和心理健康問題^［6］。為提高舌癌病人的術后康復依從性，保障康復質量，本研究將對其開展體感智能化功能康復，并結合認知行為療法進行干預，探究其應用優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院2020年3月—2023年10月150例舌癌病人作為研究對象。納入標準：1）年齡gt;18歲；2）病理確診為舌鱗狀細胞癌者；3）首次手術；4）具有小學以上的文化程度；5）術后無感染等并發(fā)癥；6）無其他既往病史；7）病人配合治療并簽署知情同意書。排除標準：1）既往有精神病史；2）存在嚴重聽力、視力與智力障礙者；3）合并其他部位的惡性腫瘤者；4）中途退出研究者。按照隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組與試驗組，各75例，兩組病人基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

傳統(tǒng)組病人實施常規(guī)功能康復訓練，即術后1周開始，逐步開展舌訓練、唇訓練、下頜及張口訓練，每日3～5次，每次5～10 min；術后10 d，開展吞咽功能訓練、咀嚼功能訓練，每日2次，每次5 min；術后2周，開展語音功能訓練，內容包含：從元音、輔音開始，從簡單發(fā)音到復雜發(fā)音訓練，按音素→音節(jié)→詞組→句子→短文訓練，可按照舌尖前音（/z/、/c/、/s/）、舌尖音（/d/、/t/、/n/、/l/）、舌尖后音（/zh/、/ch/、/sh/）、舌面音（/j/、/q/、/x/）、舌根音（/g/、/k/、/h/）分組進行訓練，每日1次，每次30 min，共3個月。

試驗組在傳統(tǒng)組基礎上，實施基于認知行為療法的體感智能功能康復方案，共3個月，具體內容和步驟如下。

1.2.1 體感智能功能康復方案的構建

首先，成立由主治醫(yī)生、康復師、軟件工程師、護士長與系統(tǒng)管理員各1名及責任護士3名在內的護理團隊，其中主治醫(yī)生負責病人病情監(jiān)測和治療指導，康復師負責康復方案的制定和實施指導，軟件工程師負責系統(tǒng)開發(fā)，護士長負責監(jiān)督康復方案的落實、資料的整理、收集以及護士的培訓工作，責任護士負責康復方案的主要實施，系統(tǒng)管理員負責系統(tǒng)的運行維護和技術指導。明確成員職責后，根據(jù)本研究目的、意義和本院條件及病人需求，查閱舌癌病人功能康復訓練的相關文獻^［7-8］，結合體感智能的特點（交互性、沉浸感與構想性），涉及涵蓋吞咽訓練、語音訓練2個方面的康復訓練內容，所需要的設備包括頭戴式顯示器及2個無線控制器手柄，病人可通過手柄進行交互，系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)采集、實時語音識別和測評功能通過C語音編程實現(xiàn)。最后由團隊多次討論后，完善康復系統(tǒng)的界面風格、框架，確定最終的康復方案，見表2。

1.2.2 體感智能功能康復系統(tǒng)的應用

采用人臉識別模型得到病人的面部特征，利用唇部特征計算唇部區(qū)域和寬度，開展前由護士現(xiàn)場為病人講解各動作要領與訓練目的，確保病人掌握后開始實施康復方案。通過三維技術建立與病人本人相匹配的面部頭像模型，訓練時屏幕上方會實時顯示病人面部表情、唇部動作、舌頭運動狀態(tài)以及正常吞咽過程和異常吞咽過程的三維動畫效果。訓練前設定訓練時長，到時自動退出，訓練過程以游戲闖關的形式進行，每個關卡設置為訓練項目，完成后可獲得系統(tǒng)得分獎勵，同時訓練期間通過運動學和聲學2個方面對病人發(fā)聲特征進行分析。方法：訓練時將傳感器粘在舌體上，聲音錄制時采集發(fā)聲器官的運動形態(tài)，利用電磁發(fā)生動作記錄儀對舌部、唇部、下頜運動情況完成收集，當出現(xiàn)動作偏差由虛擬護士提出更正。在訓練完成后，傳感器通過網(wǎng)絡完成對服務器數(shù)據(jù)的傳輸，并將正常口腔運動和動作幅度的標準圖與病人進行比較、匹配，最后上傳至服務端完成處理，由醫(yī)護人員進行數(shù)據(jù)查驗，辨別病人訓練成績以及現(xiàn)存問題，完成綜合評價，提出相應的策略，保障康復訓練的有效性。

1.2.3 認知行為療法的介入

結合病人年齡、文化程度、生活背景等情況，為其尋找年齡相仿，性格匹配的病人作為本次護理同伴，按照1∶10的比例進行分組，干預的內容包含認知重建、心理應對2個層面，內容如下。

1.2.3.1 認知重建

1）術后：及時與病人進行溝通，利用一對一訪談形式掌握病人對舌癌術后的康復認知，包含康復認知的重要性、意義、內容和注意事項，并對其錯誤認知進行糾正，識別康復誤區(qū)，灌輸正確的康復知識。2）康復期：在康復訓練開展期間，充分利用榜樣機制、家庭支持等為病人提供心理疏導，強化其自我效能，引導病人做出每周康復計劃。同時，由護士每周根據(jù)執(zhí)行過程中的困難和問題進行方案調整，并通過小組形式針對每周共性問題進行解答和分享，同時借助微信等網(wǎng)絡資源貫穿于病人知識分享中，每周分享2篇舌癌病人術后康復訓練的文章，滿足病人知識儲備需求。3）院外：出院時，選取1名家庭協(xié)管員（與病人關系親近且配合力和理解力良好），對其進行同步教育，培訓并考核固定照顧者，并發(fā)放各階段、各項目的家屬版健康管理合約書，分別記錄病人每周訓練項目、時間、病人主觀感受和情緒反饋，督促其完成相應居家護理項目和訓練事項，促進病人康復行為的培養(yǎng)和維持。

1.2.3.2 心理應對

通過查閱文獻^［9］設計相應的干預策略，增強康復自我效能。1）情緒認知：學習情緒體驗卡，幫助正確識別情緒反應，通過情緒傳遞學會主動表達情緒，并鼓勵病人采用記錄法寫下當時情緒應對的方式和行為。2）松弛療法：每次在訓練后，通過松弛療法進行知識點和工作鞏固，如想象在家里餐桌邊準備吃飯，并分別根據(jù)指示完成動作。①面部放松：引導語“請你躺在床上閉上眼睛，跟隨口令進行面部肌肉放松”：深吸氣縮唇吐氣，重復3次，隨后分別完成皺眉、鼓腮、縮嘴、伸舌頭等動作，再分別放松。②唇部訓練：引導語“桌上有你最愛的熱湯，請你深吸一口氣鼓起腮幫，噘嘴進行吹氣，隨后拿起湯匙用嘴唇感受湯的溫度并喂入嘴里，隨后慢慢咽下”，重復1次。③舌部訓練：引導語“想象自己嘴角殘留油，用舌頭舔上下嘴唇2次，并收回舌頭”。④咽部訓練：引導語“想象自己在吃烤鴨，用力張嘴并咬鴨腿，慢慢嚼爛后咽下”重復1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復自我效能

采用王海燕等^［10］漢化的康復自我效能量表（SER）分別于干預前后對病人的康復自我效能進行評價，包括身體鍛煉效能及應對效能2個維度，共12個條目，采用0～10級評分法，總分為0～120分，得分越高，表明自我效能越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.98。

1.3.2 吞咽功能恢復情況

采用洼田飲水試驗法（WST）^［11］分別于干預前后對病人的吞咽功能恢復情況進行評價。方法：讓病人喝下30 mL左右的水，觀察并記錄喝水時間與狀況，分5級，Ⅰ級：一次喝完無嗆咳；Ⅱ級：2次喝完無嗆咳；Ⅲ級：一次喝完有嗆咳；Ⅳ級：2次喝完有嗆咳；Ⅴ級：無法喝完，嗆咳頻繁。病人吞咽功能改善情況分為無效（吞咽功能無變化）、有效（吞咽功能提高1級）、顯效（吞咽功能提高2級及以上）。總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 語音清晰度

采用王國民等^［12］設計的漢語語音清晰度測試字表分別于干預前后對病人的語音清晰度進行評價，字表涵蓋100個漢字，涉及所有的漢語常用音節(jié)，病人語速平緩朗讀該字表，由專業(yè)語音師評估病人發(fā)音的清晰度、流利度、準確度及音位構音能力情況，語音清晰度=念對字總個數(shù)/字表字總個數(shù)^［18］×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人SER評分比較（見表3）

2.2 兩組病人吞咽功能改善情況比較（見表4）

2.3 兩組病人語音清晰度比較（見表5）

3 討論

3.1 基于認知行為療法的體感智能功能康復方案對舌癌術后病人康復自我效能的影響

康復自我效能是指個體對自身參與康復行為和克服康復困難的信心和能力，強調個體對自己能否成功完成康復目標的信念，可影響個體在康復期間的積極性、堅持性和努力程度^［13］。本研究結果顯示，干預后，試驗組病人自我效能評分明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），與張馨譽等^［14］研究結論相似，分析原因可能與本研究更重視病人心理層面的干預有關。舌癌疾病本身會給病人造成軀體、心理上的痛苦，多數(shù)病人在術后普遍存在焦慮、抑郁情緒，而傳統(tǒng)的康復護理中多以康復訓練為主，缺乏對病人心理健康的關注度，導致病人康復期間的意愿和積極性不高。而本研究認知行為療法的介入，采用認知重構的技巧，幫助病人學會將負面的自我評價和康復的困難轉變?yōu)楦e極、合理和準確的想法，理解康復鍛煉的益處和重要性，激發(fā)病人康復的動機和信念^［14］。在康復期間，通過榜樣機制、家庭支持向病人提供機會、指導和支持來克服康復過程中的困難并取得進展，病人可積累成功的經(jīng)驗和改善自我效能感。同時，出院后通過家屬的監(jiān)督和記錄康復過程中的進展和成果，使病人能夠意識到自己的努力和進步，從中獲得積極的反饋，從而增強病人對自己康復能力的信心，促進了康復自我效能的提高。另一方面，認知行為療法中的心理應對模塊教授給病人情緒調適和應對策略，幫助他們有效地管理焦慮、抑郁等負面情緒，能提高康復期間的情緒穩(wěn)定性和康復自我效能感。包佳瑩等^［15］研究表明，對病人實施有效的心理干預有助于增強病人戰(zhàn)勝疾病信心，改善自我效能。

3.2 基于認知行為療法的體感智能功能康復方案對舌癌術后病人吞咽功能和語音清晰度的影響

舌癌病人術后發(fā)聲器官位置變化將明顯干擾其語音交流，影響病人術后日常生活體驗。本研究結果顯示，干預后，試驗組病人語音清晰度明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），與孫曉峰等^［16］研究中對病人實施系統(tǒng)化語音功能訓練能改善病人語音功能的結論一致，但本研究改善結果優(yōu)于其研究結論。原因可能為：其研究中的功能康復模式通常是一對多的形式，缺乏個體化，且訓練過程受到時間和地點的限制，訓練內容也較傳統(tǒng)單一，導致病人康復積極性隨著時間的延長而降低，從而導致最終干預后的結果并不高。而本研究的優(yōu)勢為：1）干預形式。本研究采用的體感智能功能康復可進行遠程或家庭訓練，不受時間和地點的限制，病人可根據(jù)自己的時間和需要自行進行訓練，更加靈活和便捷。其次，該方案通過虛擬現(xiàn)實技術等手段，將訓練過程可視化呈現(xiàn)，病人可通過視覺和聽覺的雙重感知來觀察和理解自己的發(fā)聲問題，更直觀地進行訓練和改進。在干預中通過游戲化的方式，增加了訓練的趣味性和互動性，病人可參與各種語音訓練游戲和活動，提高對訓練的投入和參與度，從而增加訓練的動力。2）干預內容。體感智能功能康復方案包括舌部肌肉控制和協(xié)調的訓練，能幫助恢復和加強舌肌的運動和協(xié)調能力；通過循序漸進的發(fā)音訓練，不同的發(fā)音音素和語音難度級別，可幫助病人調整口腔發(fā)音動作的準確性和流暢度。此外，在交互性和游戲化訓練中病人可使用虛擬現(xiàn)實或增強現(xiàn)實技術，模擬各種舌位和舌形音位，學習正確的發(fā)音方式和口腔肌肉的控制技巧，在模擬的情境中進行訓練，以提高發(fā)音的準確度和清晰度^［17］。同時，體感智能系統(tǒng)能夠提供實時的運動反饋，幫助病人調整口腔和舌部的動作，實時性的反饋可讓病人更快地糾正不良發(fā)音習慣，提高語音清晰度。

本研究結果顯示，實驗組病人吞咽功能改善總有效率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。原因分析：1）吞咽肌肉協(xié)調的提高，體感智能功能康復方案通過特定的吞咽訓練，幫助病人提高吞咽肌肉的協(xié)調性，有助于改善舌部和咽喉部肌肉的協(xié)同作用，改善吞咽的有效性，并且通過體感智能技術監(jiān)測和調整口腔運動，病人可接受實時反饋，幫助他們調整口腔結構，提高吞咽的效率和流暢度。2）口咽部運動能力的提升，體感智能功能康復方案通過咽部相關的訓練和練習，幫助病人增強面部和口咽肌肉的力量，提高吞咽的舒適性和順暢度。3）適應性訓練，在每次訓練后，通過認知行為療法中的松弛療法，模擬和想象真實的吞咽情景，提供視覺、聽覺和觸覺的反饋，病人可模擬鼓腮、縮唇、伸舌、咀嚼、吞咽等吞咽動作，刺激大腦皮質的功能重塑，有助于病人更好地掌握吞咽時的力度和節(jié)奏，提高吞咽肌肉的控制能力，促進吞咽功能的改善^［18］。體感智能系統(tǒng)可根據(jù)病人的吞咽能力和進展制訂個性化的訓練計劃，在具體訓練中根據(jù)病人的表現(xiàn)調整難度，確保吞咽訓練既具有挑戰(zhàn)性又可行，可使病人更全面地練習吞咽功能，提高吞咽的適應性。

4 小結

綜上所述，體感智能功能康復方案的應用能明顯改善舌癌術后病人的吞咽功能和語音清晰度，同時在康復期間貫穿認知行為療法，能幫助病人重塑對自身康復能力的信心，從而保障康復效果的持續(xù)性和有效性，能為病人康復提供更科學、有效和個性化的手段，促進病人在康復過程中取得更好的成果。然而，因臨床資源、人力有限，且認知行為療法也屬于短期治療方式，故本研究干預周期較短，僅為3個月，缺乏遠期應用效果的追蹤，同時體感智能功能康復方案需要借助專業(yè)設備和系統(tǒng)實施，操作復雜且需要專業(yè)人員的指導，在未來還應加強針對體感智能功能康復方案的隨機對照試驗和大規(guī)模的臨床研究，并注重研究和開發(fā)更便捷、智能化的用戶界面和設備，降低康復設備的復雜性，使體感智能功能康復方案更易于操作和應用。

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（收稿日期：2024-01-21；修回日期：2024-11-07）

（本文編輯薛佳）