破傷風，如何“破”

筆者前些天受邀去參加一例關(guān)于破傷風的疑難病例討論，患者是位在校大學生，騎電動自行車時意外摔傷。患者受傷后并未引起重視，自行簡單處理傷口后就去上課了；1周后在課堂突然發(fā)病，老師和同學趕忙撥打急救電話送來了我院急診。入院時，患者面部青紫、猙獰，四肢蜷縮，不停抽搐，意識喪失，呼之不應。多位專家緊急會診確診為破傷風急性發(fā)作，經(jīng)一系列緊急處理方才搶救過來。

破傷風，一個耳熟卻不能詳?shù)拿郑环N熟悉又陌生的疾病。有些人恐懼這個名字，因為聽說破傷風能要人命；有些人卻不以為意，因為從沒見過破傷風發(fā)作。那么，真實的破傷風到底是什么樣子的呢？我們又該如何預防破傷風發(fā)作呢？今天，就讓我們一起來揭開它的廬山真面目，看看破傷風應該如何“破”。

問題一：什么是破傷風？

破傷風是由破傷風梭狀芽孢桿菌（破傷風桿菌）感染機體導致的急性感染性疾病。其可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，病死率高達30%～50%，在無醫(yī)療干預的情況下病死率接近100%。

臨床上，破傷風可以分為三種類型：①全身型破傷風，約占88%；②局部型破傷風，約占12%；③頭部型破傷風，約占1%。

（1）全身型破傷風患者的前驅(qū)癥狀有頭暈頭痛、面部無力、四肢及胸背部肌肉發(fā)緊、情緒焦慮、煩躁不安；這些癥狀通常持續(xù)12～24小時，可伴有苦笑面容、牙關(guān)緊閉的表現(xiàn)。隨著毒素的擴散，患者會出現(xiàn)全身肌肉同時收縮，軀干扭曲成弓、角弓反張，或伴抽搐等癥狀。若不及時救治，以致發(fā)展成膈肌受到影響，可因窒息或呼吸衰竭而死亡。上述發(fā)作可因輕微的刺激誘導，如肢體接觸、燈光、噪聲甚至水源等。

（2）局部型破傷風并不常見，表現(xiàn)為受傷局部或單個肢體的肌肉痙攣和強直，病死率＜1%，較全身型破傷風明顯降低。

（3）頭部型破傷風發(fā)生于耳部感染或頭部創(chuàng)傷后，可能出現(xiàn)張口受限、面神經(jīng)麻痹等癥狀。該類型破傷風可進展為全身型，總體病死率達15%～30%。

問題二：破傷風桿菌是如何損害人體的？

破傷風的病原體為破傷風桿菌，其為梭形芽孢桿菌屬，革蘭氏陽性專性厭氧菌；在自然界中廣泛分布，可存在于土壤、灰塵，動物和人類的腸道/糞便、表皮，以及生銹工具如釘子、針頭和鐵絲網(wǎng)等。通俗地說，破傷風桿菌厭惡新鮮的空氣，酷愛生存在泥土、糞便這些沒有氧氣的角落。所以，入侵的傷口越深，破傷風桿菌在其中越有活力；而且，過程中還會形成破傷風抗毒素幫助它們增強破壞。這種毒素的破壞力極強，會擾亂人體的神經(jīng)系統(tǒng)；而神經(jīng)系統(tǒng)一旦不受自己支配，后果必然不堪設想。

人體表皮出現(xiàn)損傷，有三種情況容易造成破傷風桿菌的感染。第一種是較深的、可以看到肌肉層甚至骨骼的傷口；第二種是由生銹的、黏有灰塵泥土的利器刺傷；第三種是燙傷、燒傷等導致的組織缺氧。以上情況都容易造成組織壞死，局部形成厭氧環(huán)境，而這是破傷風桿菌生長繁殖的溫床。

破傷風桿菌入侵人體后不會馬上出現(xiàn)癥狀，會有一段無典型癥狀的潛伏期。潛伏期與原發(fā)感染部位距離中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠近有關(guān)，一般為3～21天，多數(shù)在10天左右。新生兒破傷風潛伏期為出生后5～7天（潛伏期的范圍3～24天）。根據(jù)潛伏期的長短和患者的病情輕重，破傷風可以分為輕、中、重三型：

（1）輕型：潛伏期在10天以上，癥狀于4～7天內(nèi)逐漸發(fā)展，每日肌肉痙攣發(fā)作小于3次。牙關(guān)緊閉和頸肌強直均較輕，無吞咽困難及呼吸窘迫。

（2）中型：潛伏期為7～10天，癥狀于3～6天發(fā)展至高峰，有明顯牙關(guān)緊閉、吞咽困難及呼吸窘迫，每日短暫性全身肌肉痙攣發(fā)作大于3次。

（3）重型：潛伏期小于7天，癥狀在3天內(nèi)達到高峰，有全身肌肉持續(xù)性強直伴頻繁發(fā)作的全身肌肉痙攣，牙關(guān)緊閉、角弓反張、呼吸困難或窒息，還可有高熱、大汗、心動過速、血壓升高、肢端發(fā)涼等表現(xiàn)，病死率極高。

由上可知，潛伏期越短，病情越重，預后越差，所以遭受開放性損傷后一定盡早到醫(yī)院接受治療，醫(yī)生會根據(jù)病情判斷是否需要打破傷風針。

問題三：破傷風針和破傷風疫苗是一回事嗎？

我國自20世紀70年代開始實施計劃免疫，將破傷風免疫納入計劃中。有研究發(fā)現(xiàn)，計劃免疫注射的破傷風疫苗，在接種者16～25歲后提供的免疫屏障就會大大降低。也就是說，在預防破傷風的問題上，不能只指望兒時接種的破傷風疫苗。

除了破傷風疫苗，我們還要說說破傷風針。不同于破傷風疫苗，破傷風針屬于被動免疫，是一種能夠?qū)埂⒅泻推苽L毒素的藥物。接種破傷風針時，機體被動接受破傷風毒素抗體，可以迅速獲得免疫力，但持續(xù)時間短。目前我國常用的有精制破傷風抗毒素注射液、人破傷風免疫球蛋白、馬破傷風免疫球蛋白。

（1）精制破傷風抗毒素注射液是一種液體抗毒素球蛋白制劑，其先從接種了破傷風類毒素的馬的血漿中提取，再經(jīng)胃酶消化后純化制成。由于馬來源的抗毒素球蛋白獲取方便，這種藥物價格低廉。但是，過敏風險較高。過敏可以分為兩種：一種是注射中或注射后幾分鐘內(nèi)速發(fā)的過敏性休克；另一種是血清病，通常在注射后2～14天發(fā)病。

（2）人破傷風免疫球蛋白從接種了破傷風疫苗的人的血漿中提取，經(jīng)基因重組技術(shù)制備，過敏反應率低，無需皮試。但是，這種藥物工藝復雜，市場供應率低，所以價格也相對較高。

（3）馬破傷風免疫球蛋白于2008年在國內(nèi)上市，因為采用了更為先進的技術(shù)，過敏反應的發(fā)生率相比同樣馬來源的破傷風抗毒素大幅降低。但是，由于缺少足夠多的臨床研究，目前僅在部分醫(yī)院提供，使用前仍需皮試。

問題四：打破傷風針后就不會患破傷風了？

破傷風針的特點是注射即可起效，一般用于破傷風的治療和應急預防。但是，破傷風針的免疫作用維持時間較短，比如破傷風免疫球蛋白可以維持2～3周，破傷風抗毒素僅為2～4天。而破傷風的潛伏期通常為1～2周，因此單次的破傷風針并不能給人體帶來對破傷風桿菌的持久免疫力。持久免疫力需要依靠接種破傷風疫苗獲得，這種主動免疫才可以起到長效免疫的效果。但是，破傷風疫苗起效較慢，需要連續(xù)接種3次才能達到足夠的抗體滴注。如果完成了全程免疫，其保護作用可持續(xù)5～10年；如果進行加強免疫，其持續(xù)作用可達10年以上。

當下，我國兒童破傷風計劃免疫覆蓋率較高，但成人期對破傷風的免疫力下降。因此，我們呼吁增強對成人破傷風免疫屏障的重視，如軍人、警察、建筑工人、手工藝者、戶外勞動人員等應及時得到強化免疫。

破傷風感染固然可怕，但只要能積極響應破傷風接種計劃，及時合理處置意外產(chǎn)生的傷口，就能保護好自己和家人。