“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式對老年骨質(zhì)疏松患者健康的影響研究

摘要 目的：本研究旨在評估“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式對骨質(zhì)疏松患者的影響。方法：在社區(qū)募集90名60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者，隨機(jī)分為綜合管理組和對照組。綜合管理組患者采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式進(jìn)行綜合干預(yù)，對照組不進(jìn)行干預(yù)。隨訪6個月后，進(jìn)行骨密度、疼痛程度、簡易生命質(zhì)量（SF-36）和疾病認(rèn)知等指標(biāo)的評價。結(jié)果：6個月干預(yù)后，綜合管理組和對照組的骨密度無顯著性改變，但是疼痛程度和疾病認(rèn)知水平顯著改善（P lt; 0.01），且綜合管理組的改善程度顯著高于對照組。同時，綜合管理組SF-36評價的多個維度如健康水平、體能、情緒、社會功能等均有顯著改善（P lt; 0.01），而對照組則無顯著性改變。結(jié)論：采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式可以有效改善骨質(zhì)疏松患者的疼痛感受、提升生活質(zhì)量和促進(jìn)疾病認(rèn)知。該管理模式為骨質(zhì)疏松癥的綜合管理提供了重要的實踐指導(dǎo)和臨床參考。

關(guān)鍵詞：老年人；骨質(zhì)疏松癥；“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 健康管理模式；隨機(jī)對照；SF-36

The Effect of “Hospital-Community-Family-Management” on the Health of Elderly Osteoporosis Patients

Keke Huang1， Zhongzhong Hu1， Xi Chen1*

1 School of Sports Science， Wenzhou Medical University， ZhejiangWenzhou， 325035

Abstract：

Purpose：This study aimed to evaluate the effect of the \"hospital-community-family-management” on the elderly osteoporosis patients. Methods： Ninety patients with osteoporosis （gt;60 years old） were recruited from the community and randomly divided into a comprehensive management group and a control group. Patients in the comprehensive management group received comprehensive interventions. The control group did not receive any intervention. After a 6-month follow-up， bone density， pain level， quality of life （SF-36）， and disease cognition were assessed. Results： After 6 months follow-up， there was no significant change in bone density in either group; however， pain level and disease cognition significantly improved in both groups （P lt; 0.01）， with significantly greater improvement in the comprehensive management group than in the control group. Additionally， multiple dimensions of the SF-36 evaluation， such as general health， physical functioning， emotional well-being， and social functioning， significantly improved in the comprehensive management group （P lt; 0.01）， while there was no significant change in the control group. Conclusion： The \"hospital-community-family-management” effectively improves pain perception， enhances quality of life， and promotes disease cognition in elderly osteoporosis patients， which provides important practical guidance for comprehensive management of osteoporosis.

Keywords： elderly; osteoporosis; \"hospital-community-family\" health management model; randomized controlled trial; SF-36

引言

骨質(zhì)疏松在老年人群中發(fā)病率高，其高致殘致死率以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使其日益成為全球性的公共健康問題[1， 2]。我國已經(jīng)開始步入老齡化社會，數(shù)據(jù)顯示截至2020年，我國60歲以上人口達(dá)到了18.7%，其中骨質(zhì)疏松的發(fā)病率達(dá)到了約27%（其中女性為42%，男性為8%）[3， 4]。預(yù)計到2035年，每年骨質(zhì)疏松性骨折將會達(dá)到4百多萬例，醫(yī)療負(fù)擔(dān)約為190億美元[5]。但目前我國存在骨質(zhì)疏松癥患者知曉率和就診率低，各級醫(yī)院管理方案不統(tǒng)一，基層醫(yī)院診療不規(guī)范等問題，使得患者得不到較好的持續(xù)管理[6]。因此，如何采取有效管理措施，對于降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和減輕其對老年人生活質(zhì)量的負(fù)面影響至關(guān)重要。老年人骨質(zhì)疏松的管理類似于各種慢病疾病，除了醫(yī)療支持外，教育和行為引導(dǎo)的方式必不可少。結(jié)合該疾病的特點(diǎn)，有學(xué)者提出“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”一體化管理模式，即在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，實現(xiàn)“醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)延續(xù)、家庭落實”的患者管理模式，為不同病程的患者提供診療、教育和行為引導(dǎo)等服務(wù)，從而有效改善患者癥狀，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量[7， 8]。因此，本研究即通過對老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”一體化模式的管理，觀察該模式對患者骨密度、生活質(zhì)量、疾病認(rèn)知等方面的作用。

1研究方法

1.1研究對象

本研究于2023年3月-2023年5月通過社區(qū)進(jìn)行初篩，選取60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者（T值lt;-2.5）作為本研究對象，共納入90名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年① 年齡60～80周歲；2）②無精神神經(jīng)障礙；3）③明確本課題的目的和意義，自愿參與并簽署知情同意書；4）④能配合堅持綜合干預(yù)并接受骨密度其他相關(guān)查檢；5）⑤骨密度測試T值lt;-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）①其他醫(yī)生認(rèn)為不適合運(yùn)用訓(xùn)練的各種疾病；2）②各種原因不能堅持運(yùn)動訓(xùn)練者。根據(jù)性別進(jìn)行分層隨機(jī)分為綜合管理組（n=46）和對照組（n=44）（表1）。

1.2干預(yù)方式

綜合管理組采用“醫(yī)生給予醫(yī)療建議，社區(qū)和家庭給予教育和行為引導(dǎo)”的綜合方式進(jìn)行干預(yù)。該管理模式由醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者的診治方案，確定最佳診療路徑。由培訓(xùn)好的社區(qū)健康管理人員，從教育、行為引導(dǎo)等方式更好的管理老年骨質(zhì)疏松患者，包括對社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者實施延伸管理，定期對患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識的宣傳教育，如骨質(zhì)疏松發(fā)病特點(diǎn)、如何預(yù)防、營養(yǎng)和運(yùn)動教育等，同時還對上述教育每周進(jìn)行一次回訪，了解患者有無服藥不良反應(yīng)并及時進(jìn)行指導(dǎo)，做好隨訪記錄。經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)指導(dǎo)員每周組織一次運(yùn)動指導(dǎo)，通過適當(dāng)運(yùn)動強(qiáng)化患者肌肉的力量，提高穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，降低跌倒和骨折的風(fēng)險；通過力量訓(xùn)練刺激骨形成，增加骨質(zhì)量[9]。同時，還要求配偶或子女陪同學(xué)習(xí)該健康教育與行為引導(dǎo)內(nèi)容，并在家庭給予監(jiān)督管理。對照組骨質(zhì)疏松患者在醫(yī)生開處方后不主動進(jìn)行干預(yù)，但對其咨詢的健康知識進(jìn)行正常回復(fù)。

1.3指標(biāo)檢測

本研究在隨訪開始前和結(jié)束后，分別對所有納入的研究對象進(jìn)行骨密度、疼痛程度、簡易生命質(zhì)量量表（SF-36）及骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表等評價，具體如下：

（1）采用超聲骨密度儀（Osteo Pro）對所有患者進(jìn)行骨密度檢測；

（2）采用由 Hayes 和 Patterson 提出的疼痛視覺模擬評分表（VAS）進(jìn)行軀體疼痛情況評分[10]，VAS-P 是一個10厘米長的直線，線的一端標(biāo)示為“無痛”，另一端標(biāo)示為“最劇痛”。受試者通過在直線上標(biāo)示其當(dāng)前的疼痛程度，分值為0到10分，得分越高表示疼痛程度越高。研究表明，VAS-P 在不同時間點(diǎn)測量同一受試者的疼痛時，結(jié)果具有高度一致性。Bijur et al. 的研究顯示，急診患者的 VAS-P 的重測信度系數(shù)為0.97[11]。Boonstra et al. 發(fā)現(xiàn) VAS-P 與 數(shù)字評分量表（NRS） 的相關(guān)系數(shù)為0.94[12]。;

（3）采用由Ware和Sherbourne提出的生命健康量表（SF-36）評價整體健康狀況，其包含36個題項，覆蓋并且分別從體能、健康對日常工作的影響、身體疼痛、總體健康、精力/疲勞、情緒、社會功能、健康變化等8個維度對個體進(jìn)行評價[131]，每個維度的得分通過特定算法計算，其中每個題項的回答轉(zhuǎn)換為0到100之間的分?jǐn)?shù)，隨后計算各維度的平均得分。總體得分越高表示健康狀況越好。Ware et al. 的研究顯示，SF-36 各維度的重測信度系數(shù)在0.65-0.85之間；SF-36 與其他健康測量工具（如Sickness Impact Profile， SIP）具有高度相關(guān)性[14]。；

（4）采用由Kim， Horan和Gendler提出的骨質(zhì)疏松認(rèn)知量表，評價研究對象對于骨質(zhì)疏松的疾病認(rèn)知，包括易感人群、危險因素、預(yù)防保健知識、可能引發(fā)的并發(fā)癥等共20個條目[152]。可分別計算各維度的分?jǐn)?shù)和總分，總分越高表示受試者對骨質(zhì)疏松知識的理解和認(rèn)知越好。。 骨質(zhì)疏松認(rèn)知量表的重測信度系數(shù)在0.80-0.90之間，其題項全面覆蓋了骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的多個維度，能夠充分反映個體對該疾病的理解和認(rèn)知，具有良好的效度[16]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（X ?±s）表示，采用χ2檢驗計量資料；計數(shù)資料組間比較以采用獨(dú)立樣本t檢驗，前后比較采用配對t檢驗，應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以Plt;0.05為顯著性差異，以Plt;0.01為非常顯著性差異。

2研究結(jié)果

（1）管理前綜合管理組和對照組骨質(zhì)疏松患者的骨密度和疼痛VSA評分無統(tǒng)計學(xué)差異。在6個月的綜合管理后，兩組患者的骨密度并沒有顯著性變化，但VAS疼痛評分均顯著下降，且綜合管理組的疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）（表2）。

（2）綜合管理組和對照組骨質(zhì)疏松患者的生命質(zhì)量量表（SF-36）評估的八個維度在基線測試時無統(tǒng)計學(xué)差異。綜合管理6個月后，綜合管理組在總體健康、體能、日常工作影響、身體疼痛、情緒、社會功能及健康變化上均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組身體疼痛上有顯著改善，其余維度均沒有顯著性改變。（表3）

（3）在對骨質(zhì)疏松疾病認(rèn)知方面，在管理前綜合管理組和對照組對骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平中4個維度（易感人群、危險因素、預(yù)防保健知識、引發(fā)的并發(fā)癥）的得分和總分無顯著性差異。經(jīng)過6個月的綜合管理后，兩組患者對骨質(zhì)疏松疾病的認(rèn)知在上述的4個維度和總分都顯著提升，且綜合管理組的得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。

3討論

由于綜合醫(yī)院缺乏人力對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行延續(xù)管理，而社區(qū)醫(yī)院管理存在人力、技術(shù)設(shè)備等局限，使得對老年骨質(zhì)疏松患者的管理嚴(yán)重不足。因此，建立符合我國國情的老年骨質(zhì)疏松管理模式，以應(yīng)對人口老齡化引起的骨質(zhì)疏松患病率急劇升高具有意義深遠(yuǎn)[8， 173， 184]。Aqtam等歸納總結(jié)了多個針對慢性病的健康促進(jìn)模式，發(fā)現(xiàn)主要是以社區(qū)作為管理主體，以健康教育和行為引導(dǎo)如運(yùn)動、飲食、疾病認(rèn)知等為主要干預(yù)手段，對各種慢性病進(jìn)行管理[195]。我國學(xué)者則提出了 “醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式是一種將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方資源充分整合，共同為患者制定“個體化、專業(yè)化、整體化”的管理思路，從而應(yīng)對我國老年骨質(zhì)疏松快速增長的現(xiàn)狀[7， 8]。付海英等發(fā)現(xiàn)通過綜合醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院分層管理，老年骨質(zhì)疏松患者的腰椎L1-L4 骨密度和SF-36量表評分中的軀體疼痛和精神健康均有顯著改善[184]。李淑燕等發(fā)現(xiàn)采用“醫(yī)、社、家三位一體”的管理模式可以提高老年骨質(zhì)疏松患者的治療依從性和自我效能，并其改善生活質(zhì)量[2016]。

本研究對社區(qū)招募的60歲以上老年骨質(zhì)疏松人群進(jìn)行了6個月的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 一體化綜合管理。結(jié)果顯示，雖然綜合管理對骨密度沒有顯著的影響，但可以顯著改善綜合管理組骨質(zhì)疏松患者的疼痛程度。該結(jié)果與付海英等的研究結(jié)果在骨密度上有部分差異，考慮可能是測試部位的差異造成，6個月時間的綜合干預(yù)對跟骨骨密度影響不大，但對軀體疼痛結(jié)果的影響與該研究相似[184]。同時，綜合管理能全面提升患者的生活質(zhì)量，包括身體健康、情緒狀態(tài)和社會功能等方面，而傳統(tǒng)管理方式則對患者的生活質(zhì)量改善效果有限。這充分說明對老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 一體化管理可以有效提高其健康水平，該結(jié)果與李淑燕等的研究結(jié)果相似[2016]。另外，我們也發(fā)現(xiàn)本研究中綜合管理可以提高患者對骨質(zhì)疏松疾病的認(rèn)知水平，考慮骨健康教育包含骨質(zhì)疏松易感人群、危險因素、預(yù)防保健等知識，這也讓該組患者更好的從藥物、飲食、運(yùn)動等多方面進(jìn)行持續(xù)有效的管理。

老年骨質(zhì)疏松患者常伴有情緒、社交等問題[2117， 2218]，本項目采用的綜合管理模式充分結(jié)合了社區(qū)和家庭照顧的優(yōu)勢，使老年患者充分感受到親情的關(guān)愛，并調(diào)動患者主觀能動性，建立良好的生活習(xí)慣。同時，研究中通過微信群加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)、患者家庭的信息互動和交流，讓受試者的情緒和社會功能得到一定的改善。因此，本研究結(jié)果也提示綜合管理組的情緒和社會功能得到顯著改善相符。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究表明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”綜合管理模式在改善骨質(zhì)疏松患者疼痛感受、提升生活質(zhì)量和促進(jìn)疾病認(rèn)知方面具有積極效果，為骨質(zhì)疏松癥的綜合管理提供了重要的實踐指導(dǎo)和臨床參考。然而，本研究也存在一定的局限，如總樣本量相對較小、隨訪時間也相對較短等。今后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，增加隨訪時間，讓結(jié)果更可靠和穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)

[1]" LORENTZON M， JOHANSSON H， HARVEY N CLORENTZON M， JOHANSSON H， HARVEY N C，et al. Osteoporosis and fractures in women： the burden of disease[J]. Climacteric， 2022. 25（1）： 4-10.

[2]" HARVEY N， DENNISON E， COOPER C.Harvey， N.， E. Dennison， and C. Cooper，Osteoporosis： impact on health and economics[J]. Nat Rev Rheumatol， 2010. 6（2）： 99-105.

[3]" WANG L， YU W， YIN X，Wang， L.， W. Yu， X. Yin，et al.， Prevalence of Osteoporosis and Fracture in China： The China Osteoporosis Prevalence Study[J]. JAMA Netw Open， 2021. 4（8）： e2121106.

[4]" TU W J， ZENG X， LIU QTu， W.J.， X. Zeng， and Q. Liu. ，Aging tsunami coming： the main finding from China's seventh national population census[J]. Aging Clin Exp Res， 2022. 34（5）： 1159-1163.

[5]" SI L， WINZENBERG T M， JIANG QSi， L.， T.M. Winzenberg， Q. Jian，g， et al.， Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China： 2010-2050[J]. Osteoporos Int， 2015. 26（7）： 1929-37.

[6]" 袁玲丹， 宋利格. 《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022版）》解讀[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2023. 44（06）： 777-784.

[7]" 宋徽江， 劉懷磊， 莊康璐. 基于原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南的社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開發(fā)研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2021. 24（28）： 3548-3554.

[8]" 蔡耀婷， 方榮華. 骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑探究及對基層醫(yī)療的啟示[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2021. 24（15）： p. 1938-1942.

[9]" 朱蕊， 眭文潔， 楊靜， 等. 骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動行為護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建[J]. 護(hù)理研究， 2023. 37（11）： 1886-1891.

[10]" SHAFSHAK T S， ELNEMR R. Shafshak， T.S. and R. Elnemr，The Visual Analogue Scale Versus Numerical Rating Scale in Measuring Pain Severity and Predicting Disability in Low Back Pain[J]. J Clin Rheumatol， 2021. 27（7）： 282-285.

[11]BIJUR， P. E.， SILVER， W.， amp; GALLAGHER， E. J. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Academic Emergency Medicine， 2001，8（12）， 1153-1157.

[12]BOONSTRA， A. M.， PREUPER， H. R. S.， BALK， G. A.， amp; STEWART R. E.Cut-off points for mild， moderate， and severe pain on the visual analogue scale for pain in patients with chronic musculoskeletal pain. Pain， 2008，130（3）， 186-187.

[131]STANSFELDS A， ROBERTS R， FOOT S P.Stansfeld， S.A.， R. Roberts， and S.P. Foot， Assessing the validity of the SF-36 General Health Survey[J]. Qual Life Res， 1997. 6（3）： 217-24.

[14]WARE， J. E.， amp; SHERBOURNE， C. D. The MOS 36-item short-form health survey （SF-36）： I. Conceptual framework and item selection. Medical Care， 1992，30（6）， 473-483.

[152]ALSHAREEF S H， ALWEHAIBI A， ALZAHRANI A， et al.Alshareef， S.H.， A. Alwehaibi， A. Alzahrani， et al.， Knowledge and Awareness about Risk Factors of Osteoporosis among Young College Women at a University in Riyadh， KSA[J]. Journal of Bone Research， 2018. 06（194）：2.

[16]WINTERS-STONE， K.， amp; BECKER， T. Knowledge， beliefs， and behaviors among college women regarding the prevention of osteoporosis. Journal of Women's Health amp; Gender-Based Medicine， 2002，11（4）， 389-398.

[173]" 《老年性骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》工作組，史曉林，劉康.老年性骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J/OL].中國骨質(zhì)疏松雜志，1-17[2024-07-19].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.3701.R.20240409.1033.002.html.

[184]" 付海英， 丁晶晶， 馮憲真， 等. 分級診療模式下三級綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理老年骨質(zhì)疏松患者的效果[J]. 中國臨床保健雜志， 2022. 25（05）： 636-639.

[195]" AQTAM I， DARAWWAD M. Aqtam， I. and M. Darawwad， Health Promotion Model： An Integrative Literature Review[J]. Open Journal of Nursing， 2018. 08（07）： 485-503.

[2016]" 李淑燕， 賈勤， 戴雅琴， 等. “醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式在老年骨質(zhì)疏松患者健康管理中的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2021. 20（04）： 97-101.

[2117]" ANDERSON‐WURF J， HARDING C， SEAL A.Anderson-Wurf， J.， C. Harding， and A. Seal， Increasing the knowledge， identification and treatment of osteoporosis through education and shared decision-making with residents living in a retirement village community[J]. Australas J Ageing， 2018. 37（1）： E17-E22.

[2218]" MA L， LI Y， WANG J， et al.Ma， L.， Y. Li， J. Wang， et al.， Quality of Life Is Related to Social Support in Elderly Osteoporosis Patients in a Chinese Population[J]. PLoS One， 2015. 10（6）： e0127849.

基金項目：溫州市基礎(chǔ)性科研項目（項目編號：R20210046）；浙江省社科聯(lián)研究項目（項目編號：2023N050）

作者簡介：黃可可（1981-），男，碩士研究生，講師，研究方向為運(yùn)動康復(fù)。

胡忠忠（1996-），男，碩士研究生，助教，研究方向為運(yùn)動訓(xùn)練。

通訊作者：陳熙（1982-），男，博士研究生，副教授，研究方向為運(yùn)動人體科學(xué)，郵箱chenxi@wmu.edu.cn