我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐影響因素：一項(xiàng)范圍綜述

【摘要】 背景 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的健康管理服務(wù)是我國農(nóng)村老年人實(shí)現(xiàn)健康老齡化的必要途徑，而該項(xiàng)服務(wù)在實(shí)踐中受到多種因素影響。目的 對(duì)影響我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐的因素進(jìn)行范圍綜述，為提高該項(xiàng)服務(wù)的可及性和有效性提供參考依據(jù)。方法 于2023年1—4月，遵循范圍綜述報(bào)告規(guī)范清單，于Web of Science、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2022-12-31。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型審查、總結(jié)和分析影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐的因素。結(jié)果 共納入27篇文獻(xiàn)，提取了與農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理相關(guān)的個(gè)人、人際、組織、社區(qū)及政策5個(gè)層面的影響因素。結(jié)論 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐受到多層面、多因素影響，推動(dòng)農(nóng)村地區(qū)簽約服務(wù)老年人健康管理發(fā)展需綜合考慮其影響因素，明確各責(zé)任部門、主體的權(quán)利和義務(wù)，合力促進(jìn)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的健康管理服務(wù)提質(zhì)增效。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)；老年人；人口健康管理

【中圖分類號(hào)】 R 192.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0521

Influencing Factors of Health Management Practices for Older Adults Contracted by Family Doctors in Rural Areas of China：a Scoping Review

LIU Haiyan，NING Yanhua*，KONG Weijuan，GUO Yahong，SHI Jing，LIU Lingna，LYU Xiongxiong，LI Meiman

School of Nursing，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：NING Yanhua，Professor；E-mail：nyhl_ning@126.com

【Abstract】 Background Health management based on family doctors' contract service is an essential approach for promoting healthy aging for rural older adults in China，yet its implementation is influenced by various factors. Objective To summarize influencing factors of health management for older adults contracted by rural family doctors in China，providing the basis of reference for the accessibility and effectiveness. Methods From January to April 2023，the PRISMA-ScR checklist was used. Studies on health management by family doctor contract service were searched from databases of Web of Science，PubMed，Embase，Medline，CINAHL，CNKI，Wanfang Data，VIP，and CBM from inception to December 2022，and enrolled according to the inclusion and exclusion criteria. Relevant data were extracted，collected，summarized and reported guided by the Social Ecological Model. Results A total of 27 articles were included. We extracted 5 levels of influencing factors related to health management for older adults by family doctors contracted service in rural areas，including individual，interpersonal，organizational，community and policy. Conclusion The implementation of health management for older adults contracted by rural family doctors is influenced by multiple factors. To promote the development of health management for older adults in rural areas，it is necessary to comprehensively consider these influencing factors，clarify the rights and responsibilities of relevant departments and parties，and jointly promote the improvement of the quality and efficiency of health management services based on family doctor contract services.

【Key words】 General practitioners；Contracted family doctor services；Rural health services；Aged；Population health management

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心，向簽約居民提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)的新型契約式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，旨在合理、有效利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給模式，重視人民群眾健康管理，解決醫(yī)療服務(wù)供給資源不均的難題［1］。推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)的重要舉措［2］。老年人健康管理服務(wù)是國家根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，在人口老齡化態(tài)勢下針對(duì)老年人健康需求特點(diǎn)設(shè)計(jì)服務(wù)內(nèi)容并提供實(shí)施的一項(xiàng)基本公共服務(wù)，是維護(hù)老年人健康的第一道屏障［3］。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》［4］中明確提出對(duì)簽約居民開展健康狀況評(píng)估，在評(píng)估的基礎(chǔ)上制定健康管理計(jì)劃，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的健康管理成為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要依托。農(nóng)村人口老齡化程度嚴(yán)峻，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已由疾病治療轉(zhuǎn)向健康管理［5-6］。雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在提供基本醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用及緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)荷等方面的成效初步凸顯［7］，但由于長期衛(wèi)生資源配置薄弱，居民健康意識(shí)缺乏［8］，農(nóng)村地區(qū)依然面臨著簽約利用失衡等政策落實(shí)和推進(jìn)中的問題［9］，基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的農(nóng)村老年人健康管理實(shí)踐受到多重阻礙。社會(huì)生態(tài)學(xué)模型可用于解釋多層次的社會(huì)因素與健康之間的復(fù)雜聯(lián)系［10］，本文遵循范圍綜述報(bào)告規(guī)范清單（PRISMA-ScR）［11］進(jìn)行范圍綜述，通過社會(huì)生態(tài)學(xué)模型的個(gè)人、人際、組織、社區(qū)和政策5個(gè)層面分析農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐的影響因素，為滿足農(nóng)村老年人健康管理需求、提高農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的可及性和有效性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題

根據(jù)PCC原則：研究對(duì)象（population）、概念（concept）、情境（context）確立研究問題［12］。（1）研究對(duì)象：老年人。（2）概念：包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”和“健康管理”。其中“健康管理”是指在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向老年人提供融合基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)為一體的健康管理與服務(wù)［13］。（3）情境：家庭醫(yī)生工作地點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，老年人居住在農(nóng)村。具體研究問題如下：（1）農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及健康管理現(xiàn)狀？（2）可能影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐的因素？

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

在明確研究問題基礎(chǔ)上設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究主題包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”和“健康管理”概念；（2）研究對(duì)象為充分發(fā)現(xiàn)可能影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理的因素，根據(jù)本研究的PCC原則，研究包含農(nóng)村老年人均被納入；（3）語種為中文或英文，研究類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合PCC原則的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)類型為個(gè)案、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議摘要的文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

于2023年1—4月，系統(tǒng)檢索Web of Science、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫自建庫至2022-12-31發(fā)表的文獻(xiàn)。預(yù)檢索后制定檢索策略并追蹤納入研究的參考文獻(xiàn)以保證文獻(xiàn)查全率。英文數(shù)據(jù)庫以Web of Science為例，檢索式為（（（TS=（rural）） AND TS=（family doctor OR family physician OR general practice OR general practitioner OR family practice）） AND TS=（aged OR elderly OR elderly people OR old people OR elder OR elders OR older adults OR aged people）） AND TS=（health management），“國家/地區(qū)”精煉為“PEOPLES REPUBLIC CHINA”。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為SU=農(nóng)村*SU=（'家庭醫(yī)生'＋'鄉(xiāng)村醫(yī)生'＋'全科醫(yī)生'）*SU=（'老年人'＋'老年'＋'老人'）*SU=健康管理。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

采用EndNote X9軟件管理文獻(xiàn)，去除重復(fù)題錄。由2名研究生根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，而后通讀全文進(jìn)行文獻(xiàn)二次篩選并注明排除原因，意見分歧時(shí)經(jīng)課題組討論后決定是否納入。最終納入的文獻(xiàn)由2名研究生分別使用課題組自制的文獻(xiàn)信息表獨(dú)立提取與研究問題相關(guān)的信息，內(nèi)容包括第一作者，發(fā)文時(shí)間，研究設(shè)計(jì)，研究對(duì)象，影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理的個(gè)人、人際、組織、社區(qū)及政策層面的因素。最后對(duì)文獻(xiàn)信息表進(jìn)行交叉核對(duì)，內(nèi)容存在分歧時(shí)與研究生導(dǎo)師討論以獲得一致結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到1 461篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 451篇，閱讀題目和摘要初步篩選后剩余90篇，閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)67篇，最終納入27篇文獻(xiàn)［9，14-39］，其中中文文獻(xiàn)24篇，英文文獻(xiàn)3篇。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。文獻(xiàn)發(fā)表于2015—2022年，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.2 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理現(xiàn)狀

我國基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施健康管理服務(wù)的關(guān)注對(duì)象普遍聚焦于社區(qū)老年人［18-21，25，28-31，33-35，37］，面向農(nóng)村老年人群體的相關(guān)研究相對(duì)較少［9，14-15，22-24，26-27，32，36，38］，高血壓、糖尿病等慢性病人群的健康管理是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)管理人群［15-16，20，24，28，30，38］，大部分留守家庭（尤其是空巢、隔代家庭）的簽約服務(wù)內(nèi)容和頻次實(shí)現(xiàn)存在困難［26］。納入文獻(xiàn)從供方［22，35-36］、需方［9，14-21，24-25，27-28，31-32，34，37-39］和供需雙方［23，26，29-30］視角對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策實(shí)施情況進(jìn)行了調(diào)研和分析，服務(wù)模式包括鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人服務(wù)形式、村衛(wèi)生室服務(wù)形式及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所組建的服務(wù)團(tuán)隊(duì)3種模式［36］。簽約服務(wù)存在“唯數(shù)量”“人情簽約”［22］、“軟簽約”“簽而不約”［23］、工作浮于表面［15］等現(xiàn)象，對(duì)簽約效果并沒有實(shí)際干預(yù)措施［15］，因此導(dǎo)致的簽約問題影響著健康管理實(shí)踐發(fā)展。個(gè)性化服務(wù)、家庭病床服務(wù)和上門服務(wù)是家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的主要內(nèi)容［18］，但老年人對(duì)簽約服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知和期望之間存在差距［38］，很多健康需求尚未滿足［34］，健康管理供需錯(cuò)配問題突出［17］。

2.3 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐的影響因素

2.3.1 個(gè)人層面的因素

2.3.1.1 農(nóng)村老年人的個(gè)人特征影響健康管理服務(wù)：農(nóng)村老年人視角下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的健康管理常受到個(gè)體年齡［9，14，18-19，22-23，27，30，34，36，38］、認(rèn)知［9，15，17，21-22，24-27，29-33］等因素影響。

第一，年齡因素。研究表明，年齡越大的老年人對(duì)健康需求越高，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求意愿高［18-19，21，23，26］，高齡老年人的健康管理需求率是低齡老年人的1.36倍［18］，通過家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行健康體檢的依從性和利用度也更高［14］。老年人隨著年齡增加導(dǎo)致身體功能下降，患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加［18］，影響健康狀況。患有疾病的村民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的主要目的在于慢性病管理，其健康狀況與家庭醫(yī)生利用情況呈負(fù)相關(guān)［9，23，33，38-39］。慢性病患者就醫(yī)意識(shí)強(qiáng)，能夠更好地利用家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行健康體檢［14］，失能程度越高越能更大程度地利用簽約服務(wù)使其健康狀況獲益［18］。然而也有學(xué)者指出，年齡增加導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)簽約制度的認(rèn)知程度下降，影響簽約意愿［27］。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主力［32］，服務(wù)能力尚不能滿足村民健康管理需求，年齡越大的老年人對(duì)其服務(wù)質(zhì)量的滿意度低［22，38］，是否采用家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行健康管理也易被質(zhì)疑。

第二，認(rèn)知因素。在政策認(rèn)知上，大多數(shù)村民對(duì)健康管理的知悉程度停留在“聽說過，具體不清楚”的狀態(tài)，影響健康管理的可接受度和實(shí)施難度［31］。41%的村民不了解家庭醫(yī)生服務(wù)政策，已簽約村民中有50%受訪者“簽而不知”，甚至在接受過該服務(wù)后仍不了解服務(wù)內(nèi)容［9］。失能、留守家庭的村民由于行動(dòng)受限或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可及性不高阻礙了政策認(rèn)知，而對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知程度是影響服務(wù)利用的首要因素［25-26］。在自身健康認(rèn)知上，老年人的疾病認(rèn)知程度影響家庭醫(yī)生實(shí)施健康管理［24，30］。例如，高血壓患者對(duì)疾病嚴(yán)重性和簽約后的健康管理服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知影響續(xù)簽意愿［24］。

除上述因素外，健康管理態(tài)度和主動(dòng)性［17，22，26］、個(gè)人或家庭經(jīng)濟(jì)收入［18，22-23，26-27，37-39］、學(xué)歷［23，33，37，39］、體育活動(dòng)［14，27］等也不同程度地影響著農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展，影響老年人健康管理。農(nóng)村居民健康管理態(tài)度較為消極，常作為政策被動(dòng)接受者接受單項(xiàng)服務(wù)，主體意識(shí)不強(qiáng)，影響其健康管理的主動(dòng)性，留守家庭村民甚至認(rèn)為納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)管理人群“無所謂或不需要”［17，22，26］。收入差異造成農(nóng)村居民健康管理服務(wù)利用的不平衡［37］，因而負(fù)向影響居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度，或通過了解程度的中介效應(yīng)影響簽約意愿［27］。收入越高，健康管理服務(wù)需求越高，對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的接受度和滿意度也越高［18，22-23，26，39］，低收入人群（尤其是留守家庭）由于勞動(dòng)力和健康能力缺乏易陷入“貧病循環(huán)”。此外，學(xué)歷是造成居民健康服務(wù)利用不平等的關(guān)鍵因素［37］，影響家庭醫(yī)生服務(wù)簽約和支付意愿［23，33，38-39］，從而影響個(gè)性化健康管理實(shí)踐。農(nóng)村居民對(duì)簽約服務(wù)個(gè)性服務(wù)包的利用需求低，小學(xué)及以下學(xué)歷者偏好費(fèi)用低的基礎(chǔ)包［23］。還有研究顯示，平時(shí)參加體育活動(dòng)的農(nóng)村老年人簽約意愿強(qiáng)［27］，健康體檢利用度好［14］。

2.3.1.2 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)影響健康管理服務(wù)：家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)［9，17，22，28，30，32，36，38］、服務(wù)質(zhì)量［9，17，22，24-25，27，30，35-38］、醫(yī)生數(shù)量［9，17，20，22-23，26，29-30，33-37］和工作負(fù)擔(dān)［30，32-33，35，37］等因素影響農(nóng)村居民簽約意愿，健康管理服務(wù)無法充分落實(shí)。

第一，團(tuán)隊(duì)專業(yè)素質(zhì)偏低。在農(nóng)村，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)包括鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)

生［33］。一項(xiàng)農(nóng)村家庭醫(yī)生實(shí)效調(diào)研顯示，受訪村民對(duì)于醫(yī)生的專業(yè)水平持懷疑態(tài)度，與服務(wù)態(tài)度和便利程度相比，村民對(duì)醫(yī)生專業(yè)水平的滿意度最差［9］。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村提供簽約服務(wù)的直接責(zé)任主體，既包括有行醫(yī)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，也有未取得行醫(yī)資格的衛(wèi)生員，整體學(xué)歷較低，很多由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，并未接受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，僅有 11.8% 的鄉(xiāng)村醫(yī)生滿足大專學(xué)歷，醫(yī)生隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)較低，全科醫(yī)生及優(yōu)秀人力資源匱乏［17，22，32，36］。與此同時(shí)，農(nóng)村家庭醫(yī)生的主要工作是提供公共衛(wèi)生服務(wù)或在醫(yī)療服務(wù)中開藥，在一定程度上沒有反映診療技術(shù)水平，且鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴(yán)重，依托短時(shí)間的在職培訓(xùn)效果也并不理想，使其專業(yè)素質(zhì)提升陷入不良循環(huán)［22，38］。

第二，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生數(shù)量不足。由于農(nóng)村工作環(huán)境艱苦、部分鄉(xiāng)村醫(yī)生取得了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或取得城市戶籍在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)被剔除等原因，鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源配置不足且流失嚴(yán)重，更具工作勝任力的全科醫(yī)生數(shù)量短缺甚至缺失，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和護(hù)士的作用未能有效體現(xiàn)。來自衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，2011—2019年平均每村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院數(shù)量逐年下降，基層人力資源不足直接影響了農(nóng)村居民獲得公平的健康管理服務(wù)，勢必影響簽約服務(wù)實(shí)踐效果［22］。

第三，服務(wù)質(zhì)量不盡如人意。研究表明，2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量均未能達(dá)到簽約居民期望水平［24］。

雖然部分村民享受到了家庭醫(yī)生服務(wù)帶來的健康管理便利，但綜合服務(wù)質(zhì)量有待加強(qiáng)，供需匹配差異是現(xiàn)存最大問題。由于政策宣傳和認(rèn)知不足等原因，村民接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的頻率也比較低，導(dǎo)致簽約服務(wù)提質(zhì)增效難以順利推進(jìn)［9］。

第四，醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)繁重。94.8%的家庭醫(yī)生表示實(shí)施家庭醫(yī)生制度后，工作量增加，58.5%表示要完成現(xiàn)有工作量有點(diǎn)困難，30.1%表示現(xiàn)有的工作量不能承受［33］。因?yàn)楹灱s服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息平臺(tái)不統(tǒng)一，鄉(xiāng)村醫(yī)生重復(fù)性工作增加［36］，再加上待遇較差，醫(yī)生會(huì)有敷衍了事的態(tài)度［32］，影響健康管理服務(wù)實(shí)施效果。

年齡［22，30，36］、地域［36，38］、待遇［32-33］等因素也使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展健康管理服務(wù)受到限制。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中，46～65歲者占57.9%［36］，老齡化趨勢明顯，60歲及以上的比例達(dá)27.2%，嚴(yán)重威脅農(nóng)村健康服務(wù)網(wǎng)底安全［22］。慢性病管理服務(wù)人員年齡雖趨于年輕化，但暴露出臨床工作經(jīng)驗(yàn)上的不足［30］。另外，當(dāng)前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生按服務(wù)人口或行政村配置，忽視了不同地區(qū)行政區(qū)劃分的地域范圍和地理環(huán)境［40］，導(dǎo)致西部地區(qū)醫(yī)生服務(wù)半徑大，形成了西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量相對(duì)缺乏、東部地區(qū)相對(duì)過剩的不均衡狀態(tài)［36］。其次，由于地域差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理位置優(yōu)勢薄弱的地區(qū)其衛(wèi)生醫(yī)療資源配置可能也較為薄弱，家庭醫(yī)生培訓(xùn)和初級(jí)保健建設(shè)發(fā)展因此受限［32，38］。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟(jì)權(quán)益保障不足導(dǎo)致工作動(dòng)力缺乏，而收入對(duì)工作積極性影響最大［22，32］。

2.3.2 人際層面的因素：家庭結(jié)構(gòu)［15，26］、家庭功能［19，24-26］、家庭支持［19，26，30］等因素是影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理實(shí)踐的人際因素。首先，家庭結(jié)構(gòu)通過影響家庭功能和家庭支持影響簽約服務(wù)，最終影響健康管理。農(nóng)村空巢、隔代家庭較多，不完整的家庭結(jié)構(gòu)和不健全的家庭功能將對(duì)老年人的治療依從性產(chǎn)生影響［15］，家庭功能中度障礙或不足的老年人對(duì)簽約服務(wù)需求更高［19］。留守家庭的子女、父母、夫妻等家庭核心角色缺失，缺損的家庭結(jié)構(gòu)進(jìn)一步影響家庭功能，家庭所承載的溝通、情感、問題解決、行為等家庭功能因此開始弱化，健康管理的依從性受到顯著影響［15，19，26］。其次，在中國特有的“人情—面子”等熟人社會(huì)結(jié)構(gòu)使居民能夠較快地簽訂服務(wù)協(xié)議，但隨著熟人社會(huì)逐漸向陌生人社會(huì)轉(zhuǎn)變，社區(qū)對(duì)居民履約的約束力減弱［17］，影響健康管理實(shí)施效果。

2.3.3 組織層面的因素：在組織水平上，農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理的影響因素集中體現(xiàn)在簽約服務(wù)多元主體間的信息阻滯［25-26，30-31，33，36，38］和協(xié)作不暢［22，28，30，38］。其一，信息阻滯。調(diào)查顯示，51.8%的家庭醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前的信息系統(tǒng)不完善［33］。農(nóng)村交通和信息化相對(duì)較差，信息化建設(shè)緩慢，各部門之間相對(duì)孤立，老年人的健康檔案缺乏有效的社區(qū)和社區(qū)組織間的共享機(jī)制。健康檔案作為健康管理的重要依據(jù)，不能有效共享，導(dǎo)致社區(qū)和衛(wèi)生服務(wù)中心的交流不足，使得家庭醫(yī)生簽約和服務(wù)利用困難，也無法以此為載體實(shí)施健康管理［26，31，33］。其二，協(xié)作不暢。按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策設(shè)計(jì)，縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有責(zé)任幫扶村衛(wèi)生室提高簽約服務(wù)能力，而實(shí)踐中各機(jī)構(gòu)間存在著利益沖突的競爭關(guān)系，并非不同等級(jí)醫(yī)院間的分工協(xié)作關(guān)系［22］，因此多元主體參與意識(shí)不強(qiáng)［30］，沒有建立有效協(xié)作途徑，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)實(shí)施困難［28，38］。

2.3.4 社區(qū)層面的因素：影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理實(shí)踐的社區(qū)因素有社區(qū)政策宣傳落實(shí)不到位［22，24-27，31，33］、衛(wèi)生資源配置措施缺失［9，17，24，26，28，38］和責(zé)任部門設(shè)置及服務(wù)監(jiān)督缺失［9，31，32］等。

政策宣傳落實(shí)不到位是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展健康管理的首要因素。第一，政策宣傳不到位。有58.27%的農(nóng)村居民的所在村沒有宣傳過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有宣傳過簽約政策的所在村有59.63%的村民有簽約意愿，而未宣傳過相關(guān)政策愿意簽約的村民僅占43.78%［27］，76.7%的家庭醫(yī)生認(rèn)為政策宣傳力度不夠［33］。與此同時(shí)，健康管理宣傳也不到位。良好的健康管理文化氛圍有利于健康管理的推行。社區(qū)常開展文娛表演或便民類老年群體照料服務(wù)，專門針對(duì)健康管理的宣傳相對(duì)較少，遠(yuǎn)不能滿足老年人日益增長的健康管理需求，營造更好的老年人健康管理文化氛圍十分必要［31］。第二，政策落實(shí)不到位。社區(qū)在預(yù)約服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)及健康管理項(xiàng)目實(shí)施等各方面的作用都有待加強(qiáng)［24，31］。政策早期推廣時(shí)過分強(qiáng)調(diào)簽約率，長期以來會(huì)出現(xiàn)“被動(dòng)簽約”“人情簽約”“任務(wù)簽約”等問題，家庭醫(yī)生難以保質(zhì)保量完成服務(wù)內(nèi)容，農(nóng)村居民健康權(quán)利實(shí)現(xiàn)則不充分［22］，一旦出現(xiàn)服務(wù)感知和期望之間的偏差時(shí)則易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，“簽而不約”的情況也隨之而來［25］。

當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生資源配置緊缺，難以滿足居民日益增加的健康管理需求［17］，主要表現(xiàn)為藥品供應(yīng)不全和醫(yī)療設(shè)備不足［23-24］，這可能是農(nóng)村簽約服務(wù)質(zhì)量不佳的重要因素［38］。研究指出，2020年用藥方案來源為家庭醫(yī)生的患者比例比2019年降低了5.6%，33.7%的患者有自購藥品行為，藥品供應(yīng)種類和數(shù)量需進(jìn)一步增加并推行慢性病長處方服務(wù)［24］。體檢服務(wù)是吸引村民簽約的亮點(diǎn)，但胃鏡、CT等設(shè)備尚未配備到位可能影響部分簽約服務(wù)供給質(zhì)量和效率，血?dú)夥治觥R影像和心電檢測等項(xiàng)目在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也并未開展［26］，一些老舊器械無法使用，上門服務(wù)的便攜設(shè)備儀器配置不齊全導(dǎo)致上門服務(wù)相當(dāng)有限，服務(wù)質(zhì)量難以提升［28］。

在社區(qū)層面責(zé)任部門設(shè)置上，缺乏專門針對(duì)健康檔案管理、健康信息數(shù)據(jù)更新及整理的責(zé)任部門［31］。檔案管理越全面、健康知識(shí)教育力度越大、合理用藥指導(dǎo)越普及，村民健康管理落實(shí)越好［9］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督導(dǎo)實(shí)施和管理，實(shí)際工作中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院契約責(zé)任模糊，上級(jí)部門對(duì)家庭醫(yī)生管理松散，重在關(guān)注工作任務(wù)完成度，缺少對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管［22，32］。

另外，社區(qū)提供的健康管理服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量對(duì)老年人參與基本醫(yī)療的情況有較大影響［18］，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量較為飽和，新增家庭醫(yī)生服務(wù)的工作增加基層的工作負(fù)擔(dān)［29］，任務(wù)量、工作強(qiáng)度、壓力程度是家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠的主要原因［41］，然而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作調(diào)動(dòng)中并未充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作時(shí)間［36］。

2.3.5 政策層面的因素：影響農(nóng)村家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的因素主要見于政策頂層設(shè)計(jì)方面的因素［9，16-17，22-23，25-26，28，35，37-38］、政策管理機(jī)制方面的因素［22，25，37］、人才培養(yǎng)和激勵(lì)機(jī)制方面的因素［17，22，25，31，33，37］和政府衛(wèi)生財(cái)政投入方面的因素［22，25，31，35，37］等。

2.3.5.1 政策頂層設(shè)計(jì)方面的因素：一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)行政策對(duì)簽約服務(wù)具體內(nèi)容的可操作性不足。現(xiàn)行政策大多以指導(dǎo)性、綱領(lǐng)性的意見為主，未對(duì)簽約服務(wù)職能定位、服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、籌資及付費(fèi)方式等進(jìn)行明確規(guī)定，普遍缺乏地方特色及操作性強(qiáng)的配套方案，且由于現(xiàn)行政策及相關(guān)規(guī)范性文件缺乏法律載體，運(yùn)行模式無法滿足實(shí)踐需求［22］。此外，政策內(nèi)容供需匹配度不佳。家庭醫(yī)生服務(wù)利用度不高的很大一部分原因體現(xiàn)在簽約服務(wù)并非“剛需”［9］，欠缺社區(qū)居家養(yǎng)老思維［25］，農(nóng)村居民自身認(rèn)知和健康需求不同的因素導(dǎo)致老年人基層首診意愿低［17］，政策制度有效供給與老年人現(xiàn)實(shí)需求不匹配，履約后續(xù)監(jiān)管政策缺失，因此在實(shí)踐中出現(xiàn)了較多老年人履約不佳、合約內(nèi)服務(wù)未能執(zhí)行到位的現(xiàn)象［25］。

二是政策質(zhì)量目標(biāo)并非因地制宜。政策目標(biāo)具有可行性是政策順利執(zhí)行的前提。實(shí)踐證明，當(dāng)前過于理想化的家庭醫(yī)生簽約政策目標(biāo)超出了大多數(shù)地方基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力范疇。從早期的“簽約覆蓋率”要求到如今的“提質(zhì)增效”目標(biāo)，基層有限的服務(wù)能力導(dǎo)致非重點(diǎn)人群簽約服務(wù)后的獲得感不足，沒有探索出有效的服務(wù)供給方式并落實(shí)，實(shí)現(xiàn)全人群的健康管理服務(wù)面臨諸多挑戰(zhàn)，政策目標(biāo)的可行性較低。另外，家庭醫(yī)生簽約政策的政策目標(biāo)首先依據(jù)上海、北京等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的試點(diǎn)地區(qū)制定，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)遲緩的農(nóng)村地區(qū)并不適配既定目標(biāo)，政策執(zhí)行阻力也更大［17］。

三是政策對(duì)于居民的權(quán)利和義務(wù)保障不足。從我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策及各地簽約服務(wù)協(xié)議看，居民享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)規(guī)定較為簡略，一定程度上影響了實(shí)施效果。一方面，政策層面未對(duì)簽約居民享有的契約權(quán)利如健康參與權(quán)利、獲得健康管理服務(wù)權(quán)利、質(zhì)量監(jiān)督權(quán)利等進(jìn)行詳細(xì)的界定，簽約居民和醫(yī)生沒有建立實(shí)質(zhì)性的服務(wù)關(guān)系，健康管理隨訪真實(shí)性不高，簽約服務(wù)供給嚴(yán)重不足，居民的健康需求不能有效傳達(dá)至政府決策者，其享有的健康契約權(quán)利常流于形式；另一方面，政策層面對(duì)簽約居民承擔(dān)的義務(wù)強(qiáng)調(diào)不足，如生病時(shí)尋求家庭醫(yī)生進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診、主動(dòng)配合家庭醫(yī)生進(jìn)行自我健康管理、主動(dòng)提升健康素養(yǎng)等義務(wù)在我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策及各地簽約服務(wù)協(xié)議中很少涉及，而義務(wù)的缺失不利于簽約服務(wù)發(fā)揮整體效能［22］。

四是配套政策不完善。有受訪者表示，相關(guān)配套政策缺乏是家庭醫(yī)生居家護(hù)理服務(wù)開展的主要障礙之一，沒有統(tǒng)一規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)與流程使得家庭醫(yī)生上門服務(wù)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大［28］。雖然我國家庭醫(yī)生簽約政策執(zhí)行具有良好的政治、社會(huì)環(huán)境基礎(chǔ)，對(duì)老年人簽約服務(wù)高度重視，但是在經(jīng)濟(jì)環(huán)境和法律環(huán)境方面支持力度不足。經(jīng)濟(jì)環(huán)境方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資金保障不足，法律環(huán)境方面缺乏針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律法規(guī)［17］，家庭醫(yī)生及簽約居民契約雙方權(quán)益的落實(shí)得不到法律保障［22］。與此同時(shí)，配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不夠完善。全民醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用上發(fā)揮了重要作用［42］。有研究指出，雖然97.07%的居民已購買醫(yī)療保險(xiǎn)，但其中仍有52.09%的居民不愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)［27］。醫(yī)療保險(xiǎn)尚未全面覆蓋居家護(hù)理服務(wù)，居民礙于無法報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)簽約服務(wù)的接受意愿不高［28］。此外，家庭醫(yī)生中仍有不少鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，養(yǎng)老處于尷尬境地，基于簽約制度的健康管理服務(wù)也因此受到影響［22］。

2.3.5.2 政策管理機(jī)制方面的因素：第一，多元主體責(zé)任模糊。政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生、農(nóng)村居民四方的權(quán)責(zé)不明確，各部門都存在本位主義思想，缺乏監(jiān)督與問責(zé)機(jī)制以及合作理念。雖然《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)）和《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）對(duì)各部門責(zé)任做出原則性規(guī)定，但未清晰界定如何履職、合作以及配置醫(yī)療資源。從我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策及各地簽約服務(wù)協(xié)議看，居民享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)的規(guī)定也較為簡略。一方面未對(duì)簽約居民享有的契約權(quán)利進(jìn)行詳細(xì)地界定，另一方面對(duì)簽約居民承擔(dān)的義務(wù)強(qiáng)調(diào)不足，以致簽約服務(wù)運(yùn)行困難［22，28］。

第二，簽約服務(wù)績效評(píng)價(jià)體系偏誤，主要有以下幾方面因素：一是考核評(píng)價(jià)主體缺乏公正性，沒有獨(dú)立、客觀的第三方考核，服務(wù)需方的居民簽約服務(wù)體驗(yàn)常被忽略，供方的家庭醫(yī)生的收入與服務(wù)脫節(jié)，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、用途、撥付進(jìn)展等方面的清晰度、透明度不夠；二是考核指標(biāo)設(shè)置缺乏科學(xué)性，考核指標(biāo)較少且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容重?cái)?shù)量輕質(zhì)量，依據(jù)家庭醫(yī)生填寫健康檔案等評(píng)價(jià)方式浮于表面，對(duì)健康管理的實(shí)施效果幾乎未做考核，且縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他檢查組到村衛(wèi)生室檢查時(shí)各有其標(biāo)準(zhǔn)，考核指標(biāo)層層加碼，家庭醫(yī)生疲于應(yīng)付，健康管理效率和質(zhì)量不高［22］；三是激勵(lì)機(jī)制不健全，基層醫(yī)生學(xué)歷提升渠道狹窄且學(xué)習(xí)合作機(jī)制不成熟，考核體系中懲罰條款較多又導(dǎo)致服務(wù)激勵(lì)性不足，不利于提高家庭醫(yī)生工作積極性與服務(wù)質(zhì)量［22，25］。

第三，財(cái)政投入缺乏。很多學(xué)者認(rèn)為，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度未達(dá)到預(yù)期效果，簽約服務(wù)籌資不足是根源之一［22］。財(cái)政經(jīng)費(fèi)不足導(dǎo)致簽約吸引力不足，農(nóng)村地區(qū)資源投入和分配不均，全科醫(yī)生注冊(cè)數(shù)不達(dá)標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高［25，38］。雖然有不同數(shù)額的專項(xiàng)資金撥付用于農(nóng)村居民健康管理，但由于農(nóng)村服務(wù)半徑大，上門服務(wù)成本高，用以激勵(lì)醫(yī)生上門服務(wù)的專項(xiàng)資金支持相對(duì)缺乏，影響簽約政策的可持續(xù)性［29，32，34］。

3 討論

3.1 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理實(shí)踐受多層面、多因素影響

基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理受到多層面、多因素影響，且部分因素與層面之間存在交互關(guān)系，共同影響著農(nóng)村老年人健康管理服務(wù)。相較于城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村老年人受教育水平低，健康素養(yǎng)差別大，“重治療輕預(yù)防”“諱疾忌醫(yī)”等傳統(tǒng)觀念依舊存在，因此自我管理的主動(dòng)性低，影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受度［17，33］。年齡因素在農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿上的相關(guān)研究結(jié)果并不一致。一方面，年齡增加導(dǎo)致的慢性病患病率上升問題增加了老年人對(duì)于健康管理服務(wù)的需求，增強(qiáng)簽約意愿；另一方面，年齡增加又影響著老年人對(duì)政策的認(rèn)知，導(dǎo)致簽約及履約受阻。但有研究表明，農(nóng)村老年人從村醫(yī)、村干部和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員處獲得了更多相關(guān)資訊［9，25，28，30］，

隨著政策逐步推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量在可及性、連續(xù)性等維度的評(píng)分有所上升［37］，可見年齡導(dǎo)致的簽約意愿差異可通過改善認(rèn)知來消除。

完整的家庭結(jié)構(gòu)不僅有利于獲取經(jīng)濟(jì)收入以保證家庭健康平衡，也有利于家庭成員互相照顧扶持［26］。家庭支持是有效開展慢性病管理的前提，慢性病患者的長期照護(hù)壓力使照護(hù)者的身心壓力增加，導(dǎo)致照護(hù)者給予的可持續(xù)支持力度不足［30］，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求更高［19］。農(nóng)村留守家庭尤其空巢老人是健康脆弱群體，需要家庭醫(yī)生簽約服務(wù)彌補(bǔ)健康管理［26，39］，家庭支持應(yīng)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理保駕護(hù)航。因此，多措并舉進(jìn)行政策宣傳和健康教育來改變農(nóng)村老年人的固有認(rèn)知，切實(shí)考慮年齡、收入、家庭支持等個(gè)人及人際層面的困境和利益，使簽約服務(wù)方便、有效且連續(xù)是農(nóng)村老年人健康管理服務(wù)順利開展的前提。

農(nóng)村家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)成有其特殊性，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主要的“健康守門人”，其數(shù)量不足和專業(yè)素質(zhì)水平偏低的現(xiàn)狀影響了農(nóng)村老年人服務(wù)感知，阻礙健康管理服務(wù)發(fā)展。護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員相較于醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更為充裕，可作為鄉(xiāng)村醫(yī)生配備不足的補(bǔ)充，在家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中也更愿意承擔(dān)疾病健康管理責(zé)任［22，43］，應(yīng)合理制定工作方案，將護(hù)理人員納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮護(hù)士角色在健康管理中的作用。

3.2 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理發(fā)展需多元主體協(xié)同發(fā)力

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，為全面覆蓋重點(diǎn)人群，社區(qū)及組織層面需優(yōu)化各項(xiàng)資源配置，集中資源優(yōu)先向具有現(xiàn)實(shí)需求的農(nóng)村重點(diǎn)人群提供簽約服務(wù)［26］。信息化手段實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，有助于通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合服務(wù)提高居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療的認(rèn)可度［30］，然而農(nóng)村簽約服務(wù)系統(tǒng)和健康管理系統(tǒng)非一體化，健康檔案無法互聯(lián)互通，無論在基層首診還是上級(jí)轉(zhuǎn)診中，服務(wù)的供需雙方對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的便利性體驗(yàn)不足，且各部門之間責(zé)任劃分模糊，缺乏良性合作，甚至存在利益沖突引發(fā)的不良競爭，上級(jí)部門的幫扶作用也未能積極發(fā)揮，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)勢孤力薄。鑒于此，責(zé)任部門須打破信息阻滯，厘清多元主體間復(fù)雜的契約關(guān)系，建立有效的利益分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，強(qiáng)化基層首診質(zhì)量，貫通雙向轉(zhuǎn)診通道，促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，合力提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量［38］。

3.3 農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理服務(wù)仍需優(yōu)化政策頂層設(shè)計(jì)

為建成農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)長效發(fā)展機(jī)制，政策在頂層設(shè)計(jì)時(shí)必須統(tǒng)籌兼顧以求標(biāo)本兼治。現(xiàn)有政策缺乏基于供需雙方簽約意愿與偏好的微觀實(shí)踐指導(dǎo)［23］，政策宣傳、推廣、實(shí)施及監(jiān)管等較為粗放。例如，對(duì)重點(diǎn)人群的健康管理不夠精細(xì)，有償簽約服務(wù)對(duì)象尚未接受實(shí)質(zhì)性服務(wù)，臨終患者的個(gè)性化服務(wù)也完全沒有開展，醫(yī)療服務(wù)整體效率較低［22］。因此，改善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行的政策環(huán)境應(yīng)重視供需雙方意見，從微觀層面制定相應(yīng)指導(dǎo)及規(guī)范，設(shè)立適宜的工作目標(biāo)，從關(guān)注“量變”轉(zhuǎn)向關(guān)注“質(zhì)變”。政策宣傳上應(yīng)突出簽約服務(wù)政策內(nèi)涵，以促進(jìn)農(nóng)村老年人健康為導(dǎo)向強(qiáng)化其簽約服務(wù)和健康管理認(rèn)知。政策配套上，明確家庭醫(yī)生和農(nóng)村老年人供需雙方的權(quán)利和義務(wù)，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生接受系統(tǒng)化培訓(xùn)以提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)素質(zhì)及服務(wù)能力，落實(shí)大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生專項(xiàng)計(jì)劃［44］，同時(shí)完善服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律保障，并穩(wěn)定財(cái)政補(bǔ)助保障農(nóng)村家庭醫(yī)生勞動(dòng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)吸引力，提高農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和效率等方面的可及性和連續(xù)性，營造良性循環(huán)的老年人健康管理的社會(huì)生態(tài)環(huán)境。

4 總結(jié)與展望

依托家庭醫(yī)生簽約制度實(shí)施農(nóng)村老年人健康管理，有助于促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化農(nóng)村老年人群健康屏障。本研究基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型對(duì)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理的影響因素進(jìn)行審查、匯總及分析，在個(gè)人、人際、組織、社區(qū)及政策5個(gè)層面揭示了影響農(nóng)村簽約服務(wù)實(shí)踐的常見因素，簽約制度逐步走向成熟還應(yīng)深刻理解“以居民健康為導(dǎo)向”的政策實(shí)質(zhì)，綜合考慮各個(gè)層面的影響因素，采取多元主體通力合作不斷完善和優(yōu)化政策制定、運(yùn)行及管理，增強(qiáng)農(nóng)村老年人通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障健康的獲得感。為充分發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人健康管理的相關(guān)因素，本研究將包括農(nóng)村老年人的相關(guān)文獻(xiàn)一并納入，可能在一定程度上擴(kuò)大了研究主題范圍。今后應(yīng)進(jìn)一步聚焦農(nóng)村地區(qū)老年人家庭醫(yī)生簽約制度各項(xiàng)服務(wù)的深入研究，探索更具針對(duì)性的簽約服務(wù)質(zhì)量提升策略，推動(dòng)農(nóng)村老年人健康管理實(shí)踐向高質(zhì)量、精細(xì)化發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：劉海燕負(fù)責(zé)本文構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究資料的收集與整理、論文撰寫；寧艷花負(fù)責(zé)本文構(gòu)思、質(zhì)量控制及審核，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；孔維娟、郭亞紅負(fù)責(zé)本文資料的收集與整理；史晶、柳玲娜負(fù)責(zé)圖、表的繪制；呂兄兄、李美曼負(fù)責(zé)本文內(nèi)容和格式的修訂。

本文無利益沖突。

劉海燕https：//orcid.org/0000-0003-1286-7149

寧艷花https：//orcid.org/0000-0002-4674-7543

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（收稿日期：2023-10-28；修回日期：2024-04-16）

（本文編輯：王世越）