兒童新型冠狀病毒感染并發縱隔氣腫八例影像學及臨床特點研究

【摘要】 背景 兒童新型冠狀病毒感染（COVID-19）影像學與成人有一定差異，主要表現為胸膜下磨玻璃影、斑片狀高密度影、實變影等，合并縱隔氣腫者并不多見。大量氣腫形成可嚴重影響呼吸及循環功能，導致明顯喘憋、低氧血癥，需積極處理。目的 分析并總結兒童COVID-19并發縱隔氣腫的影像學及臨床特征。方法 回顧分析2022-12-01—2023-01-30在長江大學附屬荊州醫院兒科住院的8例COVID-19并發縱隔氣腫的患兒年齡、性別、影像學、臨床特點及診療情況。結果 8例患兒年齡3歲7個月～12歲，男女比3∶5，高分辨率CT（HRCT）均顯示雙肺感染合并縱隔氣腫。氣腫多同時累及頸部及胸壁。肺部表現多種多樣：胸膜下磨玻璃影、實變、樹芽征、支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚及網格征等，未見大片實變及“白肺”。1例患兒合并少量胸腔積液。臨床表現除有發熱、咳嗽外，均有明顯氣促，肺部聽診干濕啰音可不顯著。4例合并肺炎支原體感染、1例合并卡他布蘭漢菌感染。合并肺炎支原體感染者應用阿奇霉素，合并卡他布蘭漢菌感染者給予頭孢噻肟治療。8例患兒均給予氧療。1例患兒白細胞總數及超敏C反應蛋白明顯升高，明顯氣急，低氧血癥，常規治療無好轉，給予有創呼吸機治療3 d后好轉撤機。5例應用靜脈丙種球蛋白（IVIG），3例使用糖皮質激素。1周后復查胸部CT，縱隔氣腫均完全吸收，肺部病灶明顯好轉。結論 COVID-19并發縱隔氣腫者多為學齡前期或學齡期兒童，嬰幼兒少見?？赏瑫r合并頸部及胸壁積氣。肺部病變可累及間質或實質、雙肺均受累，表現形式多樣。起病多有明顯氣急，積極氧療。白細胞計數明顯升高，同時超敏C反應蛋白明顯升高者，要密切關注呼吸情況，積極使用IVIG，適時適量應用糖皮質激素，必要時采用呼吸機人工輔助通氣。

【關鍵詞】 新型冠狀病毒感染；縱隔氣腫；臨床特征；體層攝影術，螺旋計算機；兒童

【中圖分類號】 R 563.12 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0733

Imaging and Clinical Characteristics of 8 Cases of COVID-19 Complicated with Pneumomediastinum in Children

FU Qiang1，REN Zuolei2，LIN Zhiqiang3，GONG Jianfeng4，WANG Changzheng5，WANG Ting1，HU Yalan1，TAN Jufang1*

1.Gynaecology，Jingzhou Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434020，China

2.Case Statistics Section，Jingzhou Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434020，China

3.Public Health Section，Jingzhou Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434020，China

4.Radiology，Jingzhou Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434020，China

5.Laboratory，Jingzhou Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434020，China

*Corresponding author：TAN Jufang，Associate chief physician/Master supervisor；E-mail：tanjufang@yangtzeu.edu.cn

【Abstract】 Background The imaging of COVID-19（COVID-19） in children is different from that of adults，mainly manifested as subpleural ground glass shadows，patchy high-density shadow，and solid shadow，and rarely complicated with pneumomediastinum. The formation of a large number of emphysema can seriously affect the respiratory and circulatory function，resulting in obvious wheezing and hypoxemia，which need to be actively treated. Objective To analyze and summarize the imaging and clinical characteristics of COVID-19 with pneumomediastinum in children. Methods A retrospective analysis was conducted on 8 pediatric patients with COVID-19 complicated with pneumomediastinum admitted to the Department of Pediatrics at Jingzhou Hospital Affiliated with Yangtze University from December 1，2022 to January 30，2023，including age，gender，imaging，clinical characteristics，and treatment. Results 8 children were 3.5 years to 12 years，with a female ratio of 3∶5. High Resolution CT Scan in all children showed double lung infection combined with pneumomediastinum，and multiple emphysema involved the neck and chest wall. The pulmonary manifestations were various：subpleural ground glass shadow，consolidation，tree bud sign，vascular bronchial bundle thickening and bronchial wall thickening，grid sign，etc.，no large consolidation and \"white lung\" found. One case was observed to have a small amount of pleural effusion. In addition to fever and cough，the clinical manifestations were obvious shortness of breath，pulmonary auscultation，but dry or moist rales were not significant. Four children with mycoplasma infection were treated with azithromycin，and one with B. catarrhalis. was treated with azithromycin. All given oxygen therapy. A patient was treated with an invasive ventilator because traditional treatment was unable to alleviate her dyspnea and hypoxemia. The patient's leucocytes and hypersensitive CRP were significantly increased. After 3 days，the symptoms improved and the machine was successfully withdrawn. 5 cases were treated with intravenous immunoglobulin（IVIG），and 3 cases were treated with glucocorticoids. a week after the review of chest CT，pneumomethinum were completely absorbed，and lung lesions significantly improved. Conclusion Children with pneumomediastinum complicated by COVID-19 were mostly pre-school or school-age children，rare in infants. Pneumomediastinum can coexist with gas accumulation in the neck and chest wall. In addition，pulmonary lesions could involve the stroma or parenchyma，and both lungs were affected，with various manifestations. At the onset of the disease，there were obvious shortness of breath，active oxygen therapy was recommended. When the white blood cell count and hypersensitivity CRP significantly increase，close attention should be paid to respiratory conditions. IVIG and glucocorticoids may have positive effects，and if necessary，a mechanical ventilation should also be used.

【Key words】 COVID-19；Mediastinal emphysema；Clinical characteristics；Tomography，spiral computed；Child

兒童新型冠狀病毒感染（COVID-19）影像學與成人有一定差異。成人患者胸部CT肺內早期表現為磨玻璃或斑片影，雙肺多發、胸膜下分布為主，可進展為實變，部分嚴重者可呈“白肺”，肺外可有縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液、心包積液等。大部分兒童患者肺內改變較成人輕，表現為單側或雙側肺炎、斑片狀或磨玻璃影。重者可有雙肺多發肺葉病灶［1］，較少發展為“白肺”。兒童COVID-19合并縱隔氣腫者報道不多，大量氣腫形成可嚴重影響呼吸及循環功能，導致明顯喘憋、低氧血癥，需積極處理［2］。本文對8例COVID-19并發縱隔氣腫患兒影像學及臨床特點進行分析，以提高兒科醫護人員對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2022-12-01—2023-01-31在長江大學附屬荊州醫院兒科住院的8例COVID-19并發縱隔氣腫患兒為研究對象。納入標準：（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）影像學檢查及臨床資料完整；（3）排除其他肺炎。本研究經本院倫理學委員會審批（批準號：20230155），患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：COVID-19診斷依據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（第九版》?；純喝朐汉蟛杉谘适米訕吮荆瑱z測有無COVID-19感染。檢測方法：將口咽拭子標本混勻后取200 uL保存液采用磁珠法處理提取新型冠狀病毒核酸，應用PCR-熒光探針法在ABI-7500實時熒光定量擴增儀上檢測。擴增曲線為標準“S”型曲線且Ct值lt;38判讀為陽性。擴增試劑購自廣州達安基因股份有限公司（國械注準20203400063）。

1.2.2 胸部CT檢查：在發病初、治療一周癥狀體征明顯緩解后行胸部CT檢查，觀察支氣管、肺及縱隔情況。胸部CT檢查采用聯影uCT530CT，掃描時取頭先進、仰臥體位，均勻自由呼吸。掃描范圍從肺尖到肺底。掃描參數：管電壓100 kV，管電流自動調節，掃描層厚5.0 mm，層間距5.0 mm，掃描結束后以1 mm層厚、0.8 mm層間距重建，采用肺窗和縱隔窗觀察圖像，肺窗觀察窗位為-500 Hu，窗寬為-1 200 Hu；縱隔窗觀察窗位為40 Hu，窗寬為400 Hu。

1.2.3 肺炎支原體抗體滴度檢測：患兒入院后采集靜脈血2 mL（EDTA抗凝），檢測肺炎支原體（MP）-IgG抗體滴度，觀察有無肺炎支原體感染。MP-IgG抗體滴度采用冷凝集試驗進行檢測，操作方法：將待檢血清做倍比稀釋至1∶512，同時設置陰性對照，加入5%洗滌O型紅細胞，于2～8 ℃放置2 h后觀察結果。MP-IgM檢測：取待檢血漿10 μL加入樣品孔中，加2～3滴樣品稀釋液，檢測開始后5～10 min內若出現檢測線和質控線，可判為陽性，若僅出現質控線判為陰性，10 min以上判讀結果無效。檢測試劑購自珠海麗珠試劑有限公司（國械注準：20183400122）。

1.2.4 痰培養：入院后在使用抗生素之前留取患兒痰液標本，留取前清水漱口2～3次，及時送檢，以明確有無細菌、真菌等感染。培養方法：取適量痰液，加等量消化液消化20 min，接種哥倫比亞血瓊脂平板、伊紅美藍平板和巧克力平板，待細菌生長后，取可疑致病菌做純培養，用布魯克質譜儀鑒定細菌，同時做藥物敏感試驗。

2 結果

2.1 臨床資料

8例COVID-19并發縱隔氣腫患兒年齡3歲7個月～12歲，男女比3∶5；臨床表現除有發熱、咳嗽外，均有明顯氣促，肺部聽診干濕啰音不顯著；4例合并支原體感染、1例合并卡他布蘭漢菌感染；均給予氧療、霧化吸入治療，合并支原體感染者應用阿奇霉素、合并卡他布蘭漢菌感染者給予頭孢噻肟治療。1例患兒白細胞總數及超敏C反應蛋白明顯升高，明顯氣急，低氧血癥，常規治療無好轉，給予有創呼吸機人工輔助通氣治療3 d后好轉撤機，5例應用靜脈丙種球蛋白（IVIG），1周后復查胸部CT，縱隔氣腫均完全吸收，肺部病灶明顯好轉，見表1。

2.2 胸部影像學

8例患兒高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）均顯示雙肺感染合并縱隔氣腫，氣腫多同時累及頸部及胸壁。肺部表現多種多樣：胸膜下磨玻璃影、實變、樹芽征、支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚、網格征等，未見大片實變及“白肺”等表現，1例合并胸腔積液。病例2表現為頸部大量積氣、雙肺感染、胸膜下磨玻璃影及網格征，見圖1。病例5表現為雙肺感染、樹芽征、支氣管壁增厚及支氣管血管束增粗，見圖2。病例8表現為胸壁積氣、雙肺感染、實變及少量胸腔積液，見圖3。

3 討論

縱隔氣腫是指縱隔結締組織內有氣體積聚，可來源于小氣道或肺泡，也可來源于上呼吸道、肺內氣管或消化道［3］；來源于小氣道或肺泡者，大多是因為肺部感染，損傷肺泡Ⅱ型上皮細胞，表面張力增加，肺泡塌陷，鄰近肺泡過度通氣，導致肺泡破裂，氣體漏出，通過間質及血管鞘，到達縱隔［4］。少數縱隔氣腫是因為支氣管異物，導致活瓣形成，氣道遠端積氣，壓力增加導致肺泡破裂［5］。極少數青少年自發性氣胸病因及發病機制不明［6］。王玉琪等［7］認為兒童縱隔氣腫的病因構成由高到低分別為呼吸道感染、支氣管哮喘、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管異物等，認為兒童縱隔氣腫發病率并不低。

2019年以來COVID-19在全球范圍內流行，成人COVID-19合并縱隔氣腫者并不少見，國內外均有報道［8-10］。兒童COVID-19并發縱隔氣腫報道較少，目前僅有一些個案報道［11-13］，文獻中報道的3例患兒病情兇險，均入住重癥監護室治療，1例為3個月齡小嬰兒，肺部CT顯示雙肺實變，縱隔及頸部明顯積氣，氣管插管困難，最終使用直接喉鏡進行插管，并行胸膜及縱隔引流及呼吸機治療；另1例為9歲女童，髓母細胞瘤術后發生呼吸窘迫綜合征，確診為COVID-19，病情迅速惡化，進入重癥監護室治療；第3例為11歲女孩，縱隔氣腫、肺氣腫、皮下氣腫，心肺衰竭，行人工模肺治療，該患者本身患有腺苷脫氨酶2缺乏癥。本中心從2022年12月—2023年1月共收治441例COVID-19患兒住院治療，并發縱隔氣腫者8例，占比1.8%。由此可見，縱隔氣腫在COVID-19中發生率并不低，可能還有少部分少量縱隔氣腫因為普通DR平片顯示不明顯而漏診。與文獻報道不同的是，本研究中8例患兒均為學齡前期及學齡期兒童，未見小嬰兒組COVID-19合并縱隔氣腫者。同時，僅1例需要入住重癥監護室治療，可能與患兒不伴有導致免疫力低下的基礎疾病有關。文獻中1例為3月齡小嬰兒，另2例患兒患腫瘤性疾病及免疫缺陷癥，可能是導致病情更為兇險的原因之一［11-13］。

胸部CT對縱隔氣腫有很好的分辨率，對于極少量縱隔積氣、頸部及胸壁積氣均可明顯提示，對臨床醫生判斷病情有較大幫助，同時，對肺內病變程度及性質也有較好評估［14］。8例患兒HRCT均顯示雙肺感染合并縱隔氣腫，氣腫多同時累及頸部及胸壁，說明肺泡壁破裂或肺間質“漏氣”嚴重，但肺內病灶并不一定表現為大片實變或“白肺”，可能的原因是新型冠狀病毒毒力強、侵蝕力高，極大破壞了肺泡表面Ⅱ型細胞，導致氣體漏出，穿過肺間質及血管鞘，到達縱隔或皮下［15］，病例4因為大量積氣、呼吸窘迫、低氧血癥，行有創呼吸機人工輔助通氣治療，提示對于有明顯氣急，但肺部體征不明顯者，應盡快行胸部影像學檢查以明確有無縱隔氣腫形成。8例患兒肺部表現多種多樣：胸膜下磨玻璃影、實變、樹芽征、支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚、網格征等，未見大片實變及“白肺”等表現，1例合并胸腔積液。磨玻璃影是COVID-19最常見的影像學改變。病毒首先侵襲肺間質，包括小葉間隔、小葉內間隔、胸膜下等，炎性滲出，CT下顯示密度增高影，但基底部血管影仍可見，表現為磨玻璃影，滲出進一步增加，小葉內間隔及小葉間隔進一步增厚，可表現為“網格征”或“鋪路石征”，當支氣管血管束滲出增加時，即表現為支氣管血管束增粗。滲出進一步增多，肺泡纖維蛋白積聚，掩蓋基底部血管束，可發展為實變影。

吳愛民等［16］報道了45例肺炎合并縱隔氣腫，其中明確病毒病原者占多數，如呼吸道合胞病毒、腺病毒及流感病毒等，支原體其次，細菌占少數，部分為混合感染。8例COVID-19合并縱隔氣腫患兒中，4例合并支原體感染、1例合并卡他布蘭漢菌感染。據報道，成人COVID-19合并細菌感染者以革蘭陰性桿菌為主，如肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等，也見金黃色葡萄球菌、腸球菌等［17］。本研究顯示兒童合并支原體感染較多見。

8例患兒中僅1例顯示少量胸腔積液。感染性胸腔積液多見于結核感染、肺炎支原體感染、腺病毒感染等，肺炎鏈球菌肺炎鮮見胸腔積液。COVID-19致胸腔積液者并不多見，多為少量積液，且可較快恢復［18］。病例8有左側胸腔積液，該患兒實驗室檢驗提示有較高滴度肺炎支原體抗體存在（MP抗體滴度≥1∶160），同時存在呼吸道癥狀及影像學表現，不能排除同時罹患肺炎支原體感染可能，當然，如果病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍以上，即可明確診斷同時合并肺炎支原體感染，遺憾的是，未進行動態觀察MP抗體滴度變化，如果確實存在的話，其胸腔積液的成因就不一定單純是COVID-19造成的。

8例患兒均給予氧療、霧化吸入、肺炎支原體抗體滴度≥1∶160者應用阿奇霉素、合并卡他布蘭漢菌感染者給予頭孢噻肟治療；應用IVIG的5例患兒病情進展，有明顯氣促、氧飽和度≤93%或不穩定、精神及食欲不佳，同時合并心肌損害等。IVIG使用方法：400 mg·kg-1·d-1，連用5 d或未達5 d但臨床癥狀明顯好轉即停用。IVIG可特異性結合抗原，激活補體，并有免疫黏附、中和及溶解病毒作用，有報道應用于重型COVID-19，可減少病毒對肺泡的損傷，顯著提升臨床治療效果［19］。3例患兒癥狀重，影像學進展較快，應用靜脈滴注甲潑尼龍治療，2 mg·kg-1·d-1，連用3～5 d。《兒童2019冠狀病毒?。–OVID-19）診療指南（第二版）》［20］

對IVIG及糖皮質激素的應用指征及用法進行了推薦。劉敏等［21］在一項糖皮質激素治療重癥COVID-19患者Meta分析研究中認為糖皮質激素治療重癥COVID-19有效，且未明顯增加不良反應。所有患兒1周后復查胸部CT，縱隔氣腫均完全吸收，肺部病灶明顯好轉。病例4患兒存在明顯氣急、低氧血癥，常規治療無好轉，給予有創呼吸機機械通氣治療3 d后好轉撤機。與另7例患兒不同的是，病例4患兒外周血白細胞計數明顯升高、超敏C反應蛋白明顯升高，結合患兒臨床表現，考慮患兒合并膿毒癥。有研究報道，COVID-19導致膿毒癥可加劇急性肺損傷，白細胞總數及超敏C反應蛋白均是診斷膿毒癥的重要實驗室指標［22］。同時，患兒淋巴細胞比率降低，提示機體免疫功能受損，因為新型冠狀病毒具有嗜淋巴細胞性，可通過直接損傷、誘導凋亡及免疫損傷等多方面導致淋巴細胞減少，而淋巴細胞是機體產生非特異性及特異性免疫的關鍵細胞。有研究認為，重癥COVID-19患者淋巴細胞計數降低，可作為預測預后風險的因素之一［23］。

兒童COVID-19并發縱隔氣腫者可同時合并頸部及胸壁積氣，肺部病變可累及間質或實質、雙肺均受累，表現形式多樣。起病多有明顯氣急，積極氧療，防治合并細菌及支原體感染、白細胞計數明顯升高，淋巴細胞比率明顯降低，同時超敏C反應蛋白明顯升高者，要密切關注呼吸情況，積極使用IVIG，適時適量應用糖皮質激素及IVIG，必要時采用呼吸機人工輔助通氣。但本研究病例數較少，COVID-19發生縱隔氣腫的高危因素為何，還需要更大樣本量進一步觀察。

作者貢獻：付強、譚舉方提出研究思路、寫作、評論與編輯、經費籌措、監督、最終版本修訂，對論文整體負責；任作雷負責數據采集；林志強負責流行病學調查；龔劍峰負責影像學質控；王長征負責檢驗數據監督；王婷、胡雅蘭負責審查、編輯、驗證。

本文無利益沖突。

參考文獻

劉潔，羅萬軍，鄧志宏，等. 91例兒童新型冠狀病毒肺炎確診病例臨床及流行病學特征［J］. 中華醫院感染學雜志，2020，30（11）：1625-1629. DOI：10. 11816 /cn.ni.2020-200550.

KHAIRE N，DESHMUKH S，AGARWAL E，et al. “Pneumomediastinum：a marker of severity in Covid-19 disease”［J］. Heliyon，2023，9（1）：e12981. DOI：10.1016/j.heliyon.2023.e12981.

FRüH J，ABBAS J，CHEUFOU D，et al. Spontaneous pneumomediastinum（Hamman's syndrome） with pneumorrhachis as a rare cause of acute chest pain in a young patient with acute asthma exacerbation［J］. Pneumologie，2023，77（7）：430-434. DOI：10.1055/a-2007-9778.

VALENTE BARBAS C S，MARINI ISOLA A，BALDISSEROTTO S. Worsening COVID-19 acute respiratory distress syndrome：pneumomediastinum？［J］. Crit Care Med，2023，51（1）：145-148. DOI：10.1097/CCM.0000000000005733.

WEN X，SHI J，HUANG A P，et al. Clinical analysis of severe cases of bronchial foreign body with mediastinal and subcutaneous emphysema in children［J］. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2021，35（3）：267-269. DOI：10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.017.

GUNAWARDENE A. Mackler's triad in spontaneous pneumomediastinum［J］. ANZ J Surg，2023，93（1/2）：437. DOI：10.1111/ans.18147.

王玉琪，周云連，陳志敏. 120例縱隔氣腫患兒臨床特征和影響因素分析［J］. 中國婦幼保健，2021，36（6）：1354-1356. DOI：10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2021.06.044.

丁義，黃增發，趙勝超，等. 新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）臨床及影像學特征分析［J］. 放射學實踐，2020，35（3）：281-285. DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.03.008.

AGHAJANZADEH M，ALAVI FOUMANI A，TANGESTANINEJAD A，et al. Spontaneous tension pneumomediastinum with pneumothorax and subcutaneous emphysema as a complication of COVID-19 disease［J］. Clin Case Rep，2023，11（7）：e7570. DOI：10.1002/ccr3.7570.

ALNEYADI M，JAIGANESH T，CHATHA H. Spontaneous Pneumomediastinum in an asthmatic pediatric patient，triggered by SARS-COVID-19 infection［J］. Vis J Emerg Med，2023，32：101734. DOI：10.1016/j.visj.2023.101734.

SINCLAIR V，SHARIEFF I，GASKELL B，et al. COVID-19 presenting with spontaneous massive pneumomediastinum in a three-month-old child［J］. Anaesth Rep，2021，9（2）：e12126. DOI：10.1002/anr3.12126.

CARROLL A G，QUINN N，BYRNE C，et al. Pneumomediastinum in a child with severe COVID-19［J］. BJR Case Rep，2020，7（1）：20200062. DOI：10.1259/bjrcr.20200062.

MOSCATELLI A，PEZZATO S，BURATTI S，et al. COVID-19 pneumomediastinum：possible role of transesophageal echo in bedside percutaneous bicaval double-lumen ECMO cannulation in children. A case report［J］. Front Pediatr，2021，9：740853. DOI：10.3389/fped.2021.740853.

MACCARRONE V，LIOU C，D'SOUZA B，et al. The Macklin effect closely correlates with pneumomediastinum in acutely ill intubated patients with COVID-19 infection［J］. Clin Imaging，2023，97：50-54. DOI：10.1016/j.clinimag.2023.03.003.

SELVARAJ V，DAPAAH-AFRIYIE K. Iatrogenic pneumothorax and pneumomediastinum in a patient with COVID-19［J］. R I Med J （2013），2020，103（10）：32-33.

吳愛民，陳強，李嵐，等. 兒童肺炎合并縱隔氣腫45例臨床分析［J］. 江西醫藥，2020，55（8）：1098-1099，1129. DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2020.08.041.

劉蘭，黃紅麗，加明明，等. 新型冠狀病毒肺炎患者合并感染的臨床特征［J］. 武漢大學學報（醫學版），2023，44（6）：667-672. DOI：10.14188/j.1671-8852.2022.0756.

江凱，龔紅霞，許磊磊，等. 新型冠狀病毒肺炎胸部CT表現特征［J］. 醫學影像學雜志，2021，31（1）：129-132.

龐增，陳勇軍，陳木春，等. 大劑量丙種球蛋白沖擊療法治療新型冠狀病毒重癥肺炎2例［J］. 廣東醫科大學學報，2022，40（1）：116-117.

陳志敏，傅君芬，舒強，等. 兒童2019冠狀病毒?。–OVID-19）診療指南（第二版）［J］. 浙江大學學報（醫學版），2020，49（2）：139-146. DOI：10.3785/j.issn.1008-9292.2020.02.01.

劉敏，楊程，馮春露，等. 糖皮質激素治療重癥新型冠狀病毒肺炎患者有效性和安全性的Meta分析［J］. 中國循證醫學雜志，2022，22（4）：387-393.

GHAFOURI E，BIGDELI M，KHALAFIYAN A，et al. Unmasking the complex roles of hypocalcemia in cancer，COVID-19，and sepsis：engineered nanodelivery and diagnosis［J］. Environ Res，2023，238（Pt 1）：116979. DOI：10.1016/j.envres.2023.116979.

唐新寧，董國偉，鐘英成，等. 淋巴細胞亞群及炎癥因子對新型冠狀病毒肺炎患者的臨床價值研究［J］. 標記免疫分析與臨床，2023，30（1）：25-29. DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2023.01.005.

（收稿日期：2023-11-15；修回日期：2024-02-11）

（本文編輯：崔莎）