“大、小、重、慢”疾病定義與全科醫生“4善”定位的探討

【摘要】 隨著我國醫藥衛生體制的深度改革，特別是分級診療制度的推進，全科醫生在基層醫療保健體系中的角色日益重要。全科醫生不僅是居民健康的第一道防線，更是常見疾病預防、診斷、治療及健康教育的關鍵執行者。國家對全科醫生提出了“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”的臨床定位。本文通過問答形式，分析“小、大、重、慢”疾病的分類與全科醫生的“4善”定位，探討全科醫生在新醫改時代下的重要職能及挑戰。訪談者認為雖然分級診療制度旨在優化醫療資源配置，但在實踐中仍面臨“大、小、重、慢”疾病分類的模糊性和基層醫療資源的不均衡分配等問題。全科醫生在這個體系中扮演著至關重要的角色，其需要具備綜合的臨床診療能力，并與專科醫生共同制定臨床判斷標準和診療標準。為了應對這些挑戰并充分發揮全科醫生在現代醫療體系中的作用，迫切需要對全科醫學教育和實踐進行進一步改革與優化，同時強化全科醫生的角色定位，以確保在提升醫療服務質量和效率的同時，實現公平和可持續的健康保障體系。

【關鍵詞】 全科醫學；全科醫生；分級診療；醫療體系改革；疾病分類；醫療資源優化

【中圖分類號】 R-05 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0069

Discussion on the Definition of \"Major，Minor，Acute，Chronic\" Diseases and the Positioning of \" 4 Virtues\" by General Practitioners

LI Min1，2，WANG Zhong1，2*

1.Department of General Practice，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，School of Clinical Medicine，Tsinghua University，Beijing 102218，China

2.Department of General Practice and Health Medicine，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218，China

*Corresponding author：WANG Zhong，Chief physician/Professor；E-mail：wangzhong523@vip.163.com

【Abstract】 With the deep reform of China's medical system，especially the advancement of the tiered diagnosis and treatment system，the role of general practitioners in the primary healthcare system has become increasingly significant. General practitioners are not only the first line of defense for residents' health，but also key executors of disease prevention，diagnosis，treatment，and health education. This article analyzes the classification of \"major，minor，acute，chronic\" diseases and the \"4 virtues\" positioning of general practitioners（namely adept at treating minor illnesses，identifying major illnesses，referring acute illnesses，and managing chronic illnesses），exploring the crucial functions and challenges of general practitioners in the era of new medical reform. The article points out that although the tiered diagnosis and treatment system aims to optimize the allocation of medical resources，it still faces challenges such as the ambiguity of the classification of \"major，minor，acute，chronic\" diseases and the uneven distribution of primary healthcare resources. General practitioners play a vital role in this system，needing comprehensive clinical diagnostic and treatment capabilities，and to establish clinical judgment standards and treatment protocols in collaboration with specialists. To address these challenges and fully leverage the role of general practitioners in the modern medical system，urgent reforms and optimizations in general medical education and practice are needed，along with strengthening the role of general practitioners，to ensure the improvement of medical service quality and efficiency while achieving a fair and sustainable health security system.

【Key words】 General practice；General practitioners；Hierarchic healthcare；Medical system reform；Disease classification；Medical resource optimization

隨著我國醫藥衛生體制的深度改革，分級診療制度逐漸成為推動醫療服務優化與公平分配的關鍵，在這一背景下，全科醫生的角色及其在基層醫療保健體系中的定位顯得尤為重要［1］。“分級診療落地之日，就是醫改成功之時”，這是在2019年十三屆全國人大第二次會議“部長通道”上，中華人民共和國國家衛生健康委員會原主任馬曉偉針對中國醫療體系改革的深遠影響所發表的見解［2］。這一觀點不僅強調了分級診療體系的重要性，也為全科醫生在新醫改時代下的角色定位提供了深刻的啟示。隨著我國人口老齡化和對醫療需求的不斷提高，醫療服務體系的承載能力成為政府和社會關注的焦點之一。特別是在面對如“大、小、重、慢”等不同類型疾病時，系統的應對能力尤顯重要。

“基層首診、分級診療、急慢分治、上下聯動”作為我國政府對醫療服務系統的頂層設計，其旨在優化醫療資源配置，通過強化基層醫療服務和建立有效的分級診療體系，實現資源的最大化利用，緩解綜合醫院的醫療壓力［3］。但現狀仍然是綜合醫院醫療負擔普遍過重以及基層醫療衛生機構醫療資源利用不足。究其原因，是在社會層面缺乏共識——哪些疾病需要在基層醫療衛生機構就診，哪些疾病需要到三級醫院就診［4］。無論是城市社區衛生服務中心還是鄉鎮衛生院，都曾被賦予了“六位一體”的服務屬性，這“六位一體”包括基本醫療、公共衛生、預防保健、健康教育、計生指導和康復服務，涵蓋了從疾病預防到治療、再到康復的全

過程［5］。盡管“基本醫療”被視為六大核心任務之一，但自從20世紀80年代中國開始發展全科醫學以來，對于“基本醫療”的具體定義一直缺乏明確界定［6］。意識到這一偏差后，在21世紀初我國衛生管理部門對此進行了修正，提出“加強基層醫療服務能力提升”的要求，因此，在“小病看社區，大病去醫院”的功能定位背景下，理解“四善”以及明確“大、小、重、慢”疾病定義是提升醫療服務質量和效率的關鍵問題。

問題1：“4善”的定位是什么？

2020年9月《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》［7］進一步深化了對基層全科醫生臨床服務的功能定位，即“4善”：“小病善治、大病善識、急病善轉、慢病善管”。之所以提出“4善”是因為基層全科醫生在醫療服務體系中扮演著至關重要的角色，其是居民健康維護的第一道防線，是居民健康的守門員，也是居民常見病、多發病及初發癥狀診療的第一站。作為全科醫學發展較好的英國，對醫療服務中的“Primary Care”的解讀是“First Contact”，即第一次接觸（患者）或首診，而非國內理解的“基本診療”［8-9］。

“以患者為中心”的現代醫學模式要求醫生不僅要看病，還要把患者看作完整的人，提供全方位的照顧，“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”是全科醫生常見的診療思維方法。近年對全科醫生崗位勝任力研究顯示醫療服務和公共衛生為主要崗位勝任力，且醫療能力中對診療急救、轉診能力要求較高。“4善”定位診療服務理念為基層醫療和分級診療政策的實施提供了科學依據和決策支持，然而，在“大病、小病、重病、慢病”的分類與分級上，不同人群和不同專業之間存在著理解上的差異。實踐過程中，“重病、慢病”尚可以參照已有定義或標準，但如何有效區分“大病”與“小病”是臨床實踐中的難點，且同一種疾病在疾病發展的全過程中可以既屬于“慢病”“小病”，發生變化之后又是“重病”“大病”，很難截然分開，所以需要專業人員的準確判斷、區分。

問題2：全科醫生“4善”定位應對原則的意義是什么？

為了更好地理解全科醫生“4善”原則的重要性，首先需要認識到全科醫學在現代醫療體系中的獨特地位。全科醫生作為居民（患者）健康管理的第一接觸點，承擔著疾病預防、診斷、治療和健康教育的綜合責任［10］。疾病的發生與發展是一個動態過程，全科醫生在這一過程中扮演著關鍵的角色，這一角色不僅包括疾病的早期識別和干預，還涉及持續的管理和患者教育，以促進最佳的健康成果［11］。全科醫生在劃分“慢病”“重病”“大病”“小病”時，要考慮到疾病所需的醫療資源和可能的轉歸。“慢病”“重病”易于理解，但“大病”和“小病”的界定，在醫學領域并沒有明確的定義，且在相關的文獻和學術資料中也難以找到確切的描述。這種模糊性導致了對“大病”和“小病”的理解在不同人群中存在差異。在大眾的認知中，“大病”常被理解為較嚴重疾病；在保險行業，“大病”一詞通常指需要大量醫療費用的疾病，這類疾病常需要長期且復雜的治療，對患者及其家庭造成巨大的經濟和心理負擔［12］。“小病”通常被理解為不會對生命造成威脅，并且在短期內可以恢復健康問題。這些疾病通常較為簡單，患者恢復速度快，但仍需合理的醫療干預以避免并發癥［13］。“4善”定位概括了對基層全科醫療服務的幾個重要原則：

◆ “小病善治”意味著應迅速、有效地對常見癥狀、常見病、多發病、輕微傷進行處理，防止其演變成更嚴重的疾病［14］。

◆ “大病善識”意味著對患者影響大、需求資源多、花費巨大的疾病，需要準確識別，以便及時選擇合適的診療機構，及時有效診治。

◆ “重病善轉”意味著在面臨危及生命、致殘等危重疾病時，應能迅速、安全轉診至適合搶救和專科治療的醫療機構，確保患者得到最佳救治［15］。

◆ “慢病善管”意味著對慢性疾病需開展與專科原則一致的持續、綜合的管理，提高患者生活質量。

問題3：“大病”“小病”如何界定？

在我國，醫療發展水平的地區差異顯著，這不僅反映在高等級醫療中心的分布上，也反映在基層醫療衛生機構的配置和功能上。部分醫療資源配置較高的基層衛生醫療機構可開展的疾病診療范圍較廣，診療服務能力也較強，其納入所謂的“大病”范疇會縮小，向上級醫院轉診的概率也隨之降低。相反，更多的基層醫療衛生機構醫療資源配置較匱乏甚至缺如，其診療服務能力較低，能有效開展的疾病診療范圍非常小，甚至部分“小病”都難以完成診療［16-17］。

◆ 按疾病特點分類

（1）病情嚴重程度和進展速度：從疾病對生命威脅的角度來看，“大病”通常指具有嚴重性、對人體健康造成重大危害，乃至威脅患者生命的疾病。而“小病”通常指比較輕微，通過簡單的處理（甚至不需要處理）就可以康復，如果不引起其他并發病癥，很少危及生命的疾病。（2）病程與并發癥：“大病”的病程通常更加持久，患者可能需要數月甚至更長時間的治療才能達到痊愈。“小病”通常癥狀短暫，經過一段較短的恢復期就能恢復健康。另外，“大病”常有更高的復發率和并發癥，需要長期觀察和管理。“小病”復發率和并發癥通常較低。（3）疾病治療方式：“大病”的治療常需要專業的醫療設備和技術，可能包括手術、化療、放療等復雜的醫療程序。而“小病”的治療通常比較簡單，一般通過口服、肌注或輸入藥物或者簡單的物理治療就可以得到緩解。“大病”患者可能需要住院治療，甚至可能需要ICU等特別護理單元的監護。而“小病”通常可以在門診完成治療［18］。（4）疾病管理方式：“大病”常需要長期綜合，甚至終身的醫療管理，包括定期的檢查、評估，藥物治療、生活方式的調整等。“小病”的管理通常較為簡單，一般僅需短期的基礎治療和適當的照護即可。從患者教育需求看，“大病”通常需要患者和家庭進行長期的疾病管理，需要學習和理解大量的醫療知識，“小病”的教育需求通常較小。（5）疾病預后轉歸：“大病”的預后常不易確定，可能會導致長期或終身的健康影響，甚至隨時有生命危險。“小病”的預后通常比較好，一般能完全恢復。“大病”常會遺留身體殘疾或功能損害，或長期需要藥物來控制疾病。“小病”在治愈后，通常不會留下長期的健康影響［19］。

◆ 按醫療資源配置分類

（1）醫療費用：“大病”的治療通常會產生較高的醫療費用，對于絕大部分人來說可能會構成重大的經濟負擔。“小病”的治療費用通常較低，容易被普通家庭承受。在這方面，全科醫生通過及時診斷和合理治療，可以有效減少不必要的醫療費用，從而在控制“大病”造成的經濟負擔方面發揮關鍵作用。（2）醫療設備：“大病”診療過程通常需要專業的、復雜的、昂貴的醫療設備。“小病”的診斷和治療通常只需要基本的醫療設備。（3）醫療藥品：“大病”治療過程通常需要某些特殊的、專業的藥品。“小病”治療通常只需基本藥品，甚至不需藥物干預治療。全科醫生在藥品選擇上扮演關鍵角色，既要確保有效治療，又需注意減少不必要的藥物治療，以避免過度醫療［20］。（4）醫療團隊：“大病”可能需要多學科的專業團隊進行診療和管理。“小病”如感冒、輕度皮疹等則可能只需要全科醫生或單一科室醫生的診斷和治療。在這種多學科團隊中，全科醫生常扮演協調者的角色，確保各專業間的有效溝通和協作，以提供綜合而連續的患者診療服務［21］。

問題4：“4善”定位分類未解決的問題是什么？

在探討全科醫學在現代醫療體系中的角色時，必須首先明確“4善”定位的具體含義和挑戰。由于“4善”定位的定義和標準存在模糊性，其目前僅能描述疾病的一般性特征，而在實際臨床實踐中，這些特征常存在交叉和重疊。因此需要全科醫生有綜合、全面的臨床診療能力，并有與綜合醫院專科醫生（科室）共同的臨床判斷標準和診療標準。為解決這些問題，全科醫生的角色需要重新界定和強化。

◆ 在“4善全科醫生定位”的前提下，首要任務是將“大、小、重、慢”的定義具體化，超越其抽象的概念層面，實現在臨床實踐中的具體應用。

◆ 需要系統研究“基層醫療服務”的任務和資源配置。

◆ 全科醫學的教育體系和繼續教育計劃也應隨之調整，以應對這些新的定義和標準的實施。

◆ 需要系統性地梳理基層醫療任務和配置下的全科醫學定位和醫療服務能力（崗位勝任力）需求，根據相關崗位的職責完善全科醫生需要掌握的基本能力框架，并對全科醫生進行有針對性的培養，不僅需要明確“4善”定位的具體含義，還需要明確具體的知識、理念和技能等方面的內容。

小結

本文深入探討了我國醫藥衛生體系改革中全科醫生角色的重要性，特別是在實施分級診療制度和應對各類疾病中的核心地位。全科醫生在“大、小、重、慢”疾病管理中的“4善”定位（即善于治療小病、識別大病、轉診重病和管理慢病）旨在提高醫療服務的效率和質量，優化資源配置，降低醫療負擔，并提升患者滿意度。然而，現實中存在的諸多挑戰，如疾病分類的模糊性、醫療資源分配的不均等，以及全科醫學教育和實踐中的局限性，均需被認真考慮和應對。為了充分發揮全科醫生的作用，需要明確和具體化“大、小、重、慢”疾病的分類，加強全科醫生的臨床診療能力和跨學科協作能力，同時，全科醫學的教育體系也應進行相應的調整和完善。這不僅是對全科醫生個人職業發展的要求，更是對整個醫療體系優化和社會公眾健康福祉的重要保障。

本文無利益沖突。

參考文獻

朱坤，施文凱，張璐瑩，等. 高質量發展視角下的我國醫療保障制度分析［J］. 衛生經濟研究，2023，40（12）：1-6，10.

衛生健康委網站. 國家衛生健康委員會2021年7月23日新聞發布會文字實錄［EB/OL］. （2021-07-23）［2024-01-23］. https：//www.gov.cn/xinwen/2021-07/23/content_5626971.htm.

中國政府網. 建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式［EB/OL］. （2016-12-23）［2024-01-23］. https：//www.gov.cn/xinwen/2016-12/23/content_5152066.htm？eqid=fc326ba6000bb7f8000000066468a60f.

鄧鵬鴻，陳鳴聲. 我國慢性病患者衛生服務利用研究現狀及熱點分析［J］. 醫學與社會，2023，36（12）：73-78.

國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見［A/OL］.（2006-02-23）［2024-01-23］. https：//www.gov.cn/zwgk/2006-02/23/content_208882.htm

姜潤生. 中國全科醫學的發展歷程與展望［J］. 昆明醫科大學學報，2012，33（10）：1-3. DOI：10.3969/j.issn.1003-4706.2012.10.001.

國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見［A/OL］. （2020-09-23）［2024-01-23］. https：//www.gov.cn/zhengce/content/2020-09/23/content_5546373.htm.

白爽. 20世紀中期英國全科醫生的職業復興［J］. 醫學與哲學，2023，44（15）：76-80. DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2023.15.16.

田新民，路琳，楊歡. 英國、德國經驗對上海完善全科醫生體系的啟示［J］.科學發展，2023，16（6）：104-112.

楊輝. 從《阿拉木圖宣言》到《阿斯塔納宣言》：全科醫學發展是實現全民健康覆蓋的重中之重［J］. 中國全科醫學，2019，22（1）：1-4.

武寧，黨媛，曾程，等. 人才發展機制視角下我國基層全科醫生崗位吸引力困境研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（1）：1-8.

高健，李志鵬，沈思遠. 大病保險、醫療服務升級與農民健康［J］.深圳社會科學，2024，7（1）：88-97.

WEBER J E，HIRST E，MARSH M，等. “小病掛急診”背后的患者困境［J］.中國醫院院長，2018，（9）：23.

王田元，么世成. 中醫全科醫生在開展家庭醫生簽約服務中的優勢［J］. 繼續醫學教育，2019，33（5）：165-166.

呂果，冀楊，袁克虹，等. 當前分級診療的現狀、困境及對策分析［J］. 中國醫院，2020，24（10）：3-7.

劉木子，屈曉遠，張艷麗，等. “十三五”期間我國基層醫療衛生機構衛生資源配置公平性分析［J］. 中國醫院，2023，27（2）：22-25.

中國政府網. 促進優質醫療資源均衡布局、完善分級診療體系［EB/OL］. （2021-07-08）［2024-01-25］. https：//www.gov.cn/xinwen/2021-07/08/content_5623639.htm.

方超，孔來法，章炳文. 全科醫生在急診與院前急救中的重要性［J］. 中醫藥管理雜志，2021，29（18）：235-236.

L J，K A，R S，等. British Journal of General Practice論文摘要匯編——全科醫生和患者視角看疑似癌癥患者緊急預約轉診后未就診的影響因素的定性研究［J］. 中國全科醫學，2020，23（6）：720.

BOYD I W，MCEWEN J. Sustained decline of direct general practitioner reporting of adverse drug reactions in Australia and paucity in details of Australian reports in safety advisories［J］. Drug Saf，2023，46（7）：703-710.

張曉乙，許智涵，袁蓓蓓，等. 初級衛生保健人員與專科醫務人員在提供整合服務中的協作模式及效果：概況性評價［J］. 中國全科醫學，2024，27（4）：400-407.

（收稿日期：2024-02-01；修回日期：2024-08-30）

（本文編輯：王世越）