重慶市萬州區緊密型醫共體內藥品使用及藥學服務調研分析

關鍵詞 緊密型醫共體；藥品使用；藥學服務；國家基本藥物；抗菌藥物

為加快完善分級診療體系，促進優質醫療資源擴容和均衡布局，推進網格化布局建設緊密型城市醫療集團，國家陸續出臺多部文件，如《關于開展緊密型城市醫療集團建設試點工作的通知》（國衛醫政函〔2023〕27號）、《重慶市緊密型城市醫療集團建設試點工作方案》（渝衛函〔2023〕489 號）等，要求積極建設國家緊密型城市醫療集團試點區。鼓勵集團內建立藥品一體化管理機制，對集團內醫療共同體（即緊密型醫共體，后文簡稱“醫共體”）內藥品目錄、藥品采購、藥品配送、貨款支付、藥事服務進行統一管理，實現資源統籌調配、信息共享，提升藥品供應保障能力。醫共體中牽頭單位應加強對成員單位的用藥指導，強化藥品供應管理和短缺藥品監測應對，逐步實現醫共體單位的藥品供應和藥學服務同質化、標準化[1]。2020 年，重慶市萬州區衛生健康委員會開始初步探索醫共體單位內藥品一體化管理機制。經過3 年的建設，萬州區5 家醫共體藥品一體化管理機制是否建立，牽頭單位對成員單位藥學服務的指導是否發揮了該有的作用，成員單位在藥品供應保障及藥學服務水平上是否有所提升亟須明確。因此，本研究對這5 家醫共體內藥品使用情況進行專項調研分析，以期發現醫共體建設中存在的問題，為醫共體的下一步建設提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 調研對象

選擇重慶市萬州區內5 家醫共體的21 家組成單位（5 家牽頭單位和16 家成員單位）為調查對象，其中三級綜合醫院1 家、三級專科醫院1 家、二級綜合醫院3 家、鄉鎮衛生院9 家、社區衛生服務中心7 家。牽頭單位分別為重慶大學附屬三峽醫院、萬州區第一人民醫院、萬州區上海醫院、重慶三峽醫藥高等專科學校附屬人民醫院和重慶三峽醫藥高等專科學校附屬中醫院，成員單位分別為雙河口街道社區衛生服務中心、甘寧鎮中心衛生院、龍駒鎮中心衛生院（托管分院）、梨樹鄉衛生院、周家壩街道社區衛生服務中心、沙河街道社區衛生服務中心、分水鎮中心衛生院、百安壩街道社區衛生服務中心、新田鎮中心衛生院、長灘鎮衛生院、太白街道社區衛生服務中心、龍沙鎮中心衛生院、孫家鎮衛生院、牌樓街道社區衛生服務中心、陳家壩街道社區衛生服務中心、高粱鎮中心衛生院。將上述21 家單位命名為單位1～21。

1.2 調研表的設計

本研究團隊自行設計《緊密型醫共體內藥品使用監測專項分析及干預研究》調研表。調研內容主要包括以下4 個部分：（1）國家基本藥物配備及使用情況，其中國家基本藥物配備情況以基本藥物采購品種數占比（基本藥物采購品種數占比＝醫院采購基本藥物品種數/醫院同期采購藥物品種總數×100%）表示，基本藥物使用情況以國家基本藥物配備使用金額占比（國家基本藥物配備使用金額占比＝醫院配備使用基本藥物總金額/醫院同期全部藥品配備使用總金額×100%）表示；（2）藥學專業技術人員配置情況；（3）藥學服務開展情況；（4）抗菌藥物合理使用情況。其中，前3 個部分通過調查表以填表的形式獲取數據；第4 個部分的數據獲取方式為醫共體牽頭單位的臨床藥師團隊在每家醫共體組成單位隨機抽取100 張門診用藥處方和30 份住院病歷進行合理用藥點評。

1.3 調研方法

本研究團隊將制作好的調研表發放至上述21 家醫共體組成單位，由各單位藥學部及醫務部負責人聯合作答。為保證研究結果的可靠性，要求作答人應符合以下標準：（1）中級及以上職稱；（2）熟知本醫共體的藥事管理工作，能提出專業意見與建議；（3）同意參加本次調研。本次問卷調查的開展時間為2023 年7 月10－21 日，調研數據的時間范圍為2023 年1－6月。

1.4 數據處理

將回收的有效調研表（有效回收率100%）數據錄入Excel 2021軟件，采用描述性統計方法進行數據分析。

2 結果

2.1 國家基本藥物配備及使用情況調查結果

根據《重慶市衛生健康委員會辦公室關于2022 年度公立醫療機構基本藥物配備使用比例的通知》對不同級別醫療機構基本藥物采購品種數占比及國家基本藥物配備使用金額占比的要求，重慶市萬州區21 家醫共體組成單位中有4 家牽頭單位、14 家成員單位基本藥物采購品種數占比達標，總達標率為85.71%；其中基本藥物采購品種數占比較高的前3 家單位是陳家壩街道社區衛生服務中心、新田鎮中心衛生院、周家壩街道社區衛生服務中心，分別為76.05%、73.64%、68.13%。醫共體內有4家牽頭單位、13 家成員單位國家基本藥物配備使用金額占比達標，總達標率為80.95%；其中國家基本藥物配備使用金額占比較高的前3 家單位是甘寧鎮中心衛生院、陳家壩街道社區衛生服務中心、新田鎮中心衛生院，分別為71.33%、69.54%、66.09%。結果見圖1。

2.2 藥學專業技術人員配置情況調查結果

21 家醫共體組成單位的衛生技術人員總數為6 895人，其中藥學人員353 人，占比為5.12%。相比于成員單位，牽頭單位在藥學專業技術人員數量和臨床藥師數量上占有巨大優勢。在學歷方面，5 家牽頭單位和16 家成員單位中具有博士學位的人員占比分別為1.71%、0，具有碩士學位的人員占比分別為9.58%、0，具有本科學歷的人員占比分別為52.05%、44.26%，具有專科及以下學歷的人員占比分別為36.64%、55.74%。在職稱方面，5家牽頭單位和16 個成員單位的高級職稱人員占比分別為8.56%、1.63%，中級職稱人員占比分別為34.93%、22.95%，初級職稱人員占比分別為44.52%、59.02%，未取得職稱的人員占比分別為11.98%、16.93%。成員單位藥學人員學歷普遍不高、專業化程度較差，這導致成員單位提供藥學相關服務的能力偏弱。

2.3 藥學服務開展情況調查結果

21 家醫共體組成單位共開設5 個藥學門診或醫藥聯合門診，均由5 家牽頭醫院開設。藥學門診用藥咨詢量為日均3 人次，可見患者對藥師的工作缺乏認識，用藥咨詢意識較弱。共建立5 個臨床藥學信息化服務平臺（由5 家醫共體各自建立），其中僅2 家牽頭醫院（重慶大學附屬三峽醫院和重慶三峽醫藥高等專科學校附屬中醫院）具備臨床藥學工作平臺，醫共體內單位尚未開展區域內處方前置審核。3 家醫共體牽頭單位開展了臨床藥師駐科工作，共有45 名臨床藥師駐科，所駐臨床科室數為36 個。目前僅重慶大學附屬三峽醫院建立了藥學實驗室和智慧藥房。

5 家牽頭單位均能常規開展臨床藥學項目，如處方/醫囑審核與點評、查房、會診、用藥教育、藥品不良反應監測、抗菌藥物監測、用藥咨詢等，其中僅重慶大學附屬三峽醫院開展了治療藥物監測及藥物基因檢測工作。16 家成員單位中僅4 家開展了處方/醫囑審核與點評。16 家成員單位由于沒有開設專門的藥學門診，僅在發藥時開展用藥教育、用藥咨詢服務，但發藥窗口的環境并不適宜開展優質的藥學服務。16 家成員單位均未開設藥學門診、駐科藥學服務，也未開展治療藥物監測及藥物基因檢測工作。

2.4 抗菌藥物合理使用情況調查結果

16 家成員單位門診處方中抗菌藥物使用不合理的有77 份，總不合理率為4.81%，明顯高于5 家牽頭單位（2.80%），主要不合理情形為未首選國家基本藥物、適應證不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜；16 家成員單位住院病歷中抗菌藥物使用不合理的有25 份，總不合理率為5.21%，高于5 家牽頭單位（4.00%），主要不合理情形為未首選國家基本藥物、適應證不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜。結果見表1。

3 討論及建議

3.1 醫共體內各單位國家基本藥物配備和使用可進一步提高

萬州區醫共體的5 家牽頭單位中有1 家三級綜合醫院的國家基本藥物配備使用金額占比未達標，1 家二級綜合醫院的基本藥物采購品種數占比未達標；16 家成員單位中有1 家鄉鎮衛生院和2 家社區衛生服務中心的國家基本藥物配備使用金額占比未達標，2 家鄉鎮衛生院的基本藥物采購品種數占比未達標。分析原因可能有以下幾個：一是醫共體內部分單位對于基本藥物政策理解和政策實施的激勵機制不夠完善，未形成以基本藥物為主導的“1+X”用藥模式。二是部分單位對醫務人員國家基本藥物政策要點和國家基本藥物合理使用相關知識培訓欠缺，或流于形式；且患者對國家基本藥物的認知度不高，更偏好某些藥物品牌或劑型的藥物。三是現行國家基本藥物目錄為2018 版，只有685 個品種，品種少且不全面。四是部分單位電子病歷系統未對國家基本藥物進行標識，無法提醒臨床醫生開醫囑時優選基本藥物。

根據以上原因分析，建議采取以下措施進行干預：（1）制定或修訂醫療機構基本藥物管理小組管理制度和基本藥物管理制度，促進臨床優先使用基本藥物。制定臨床科室基本藥物使用金額達標值，每月統計并全院通報；設置基本藥物獎罰機制，對全年基本藥物使用金額不達標的科室進行扣罰，對超過達標值一定比例的科室給予獎勵。（2）加強對醫務人員基本藥物制度和基本藥物臨床應用指南、處方集培訓。（3）加強基本藥物政策宣傳。（4）對非基本藥物中使用量較大的輔助用藥進行限量使用，以進一步增大國家基本藥物配備使用金額占比。（5）定期開展基本藥物專項處方點評并建立結果通報制度，對嚴重不合理情況由醫務、紀檢、藥學等部門聯合開展過度醫療專項點評。

3.2 醫共體內各單位藥學服務同質化水平需進一步提高

萬州區21 家醫共體組成單位藥學專業技術人員配備普遍不足，僅有7 家單位藥學人員占衛生專業技術人員的比例達到國家相關標準（≥8%）。高學歷和高職稱藥學專業技術人員比例均存在牽頭單位高于成員單位、城市單位高于鄉鎮單位的趨勢，成員單位藥學人員學歷和職稱等普遍較低，這一現象在我國大部分地區的基層醫療機構都普遍存在[2]。同時，21 家醫共體組成單位臨床藥師配備不足，且牽頭單位與成員單位臨床藥師配備呈兩極分化，差異巨大。牽頭單位與成員單位藥學專業技術人員配備懸殊導致醫共體單位之間提供的藥學服務水平良莠不齊[3―4]。醫共體牽頭單位與成員單位藥學人才配備和藥學服務差異的原因可能有以下幾點：一是基層醫療機構自身引進人才困難；二是醫共體內各單位的人、財、物統一調配未能順利實施；三是醫共體內各單位的藥品供應目錄不一致，管理考核體系不統一，教育培訓和資源共享機制不完善。對于如何提高醫共體內各單位的藥學服務同質化水平，本研究提出以下幾點建議。

（1）加強醫共體內各單位藥學專業技術人員隊伍建設：建議大、中、專醫學院校從數量和質量上加大專科層次藥學人才培養力度，并與基層醫療機構簽訂“衛生人才輸送”相關協議；同時，基層醫療機構持續改善藥學人員的薪資待遇[5]、工作環境與晉升渠道等，從而培養“下得去，留得住”的高質量藥學專業技術人員。各基層醫療機構還應加強在職藥學人員的培養、培訓，為培養藥學人才創造良好的環境[6]。

（2）建立醫共體內各單位統一的藥學服務模式：①建立醫共體單位藥學服務標準——根據藥學服務的不同類型制定相應的藥學服務項目，并作出具體說明，如服務的構成要素、服務承諾、服務質量要求等[7]。根據藥學服務的不同崗位和平臺制定不同的服務質量標準，并對不同崗位的工作內容和標準進行具體說明。②建設數據共享的信息化平臺——引進臨床藥學信息化工作平臺、建設區域審方中心、建設慢病一體化管理平臺等，提高成員單位臨床藥學工作開展的數量和質量。③建立線下與線上相結合的藥物治療全程管理模式——依托藥學門診對患者進行現場專題宣教、合理用藥宣傳資料派發、現場答疑、一對一指導、精準藥學服務等線下藥學服務，與患者建立良好的互動溝通關系；利用信息化平臺給患者提供專業的線上藥學服務及重點患者的全程管理服務，最終形成線下與線上相結合的藥物治療全程管理模式。④行政協調，成立幫扶聯盟——由萬州區衛生健康委員會牽頭，組織醫共體牽頭單位藥學專家與成員單位簽訂“藥學服務聯動幫扶協議”，成立藥學幫扶聯盟。⑤構建更為緊密的醫共體格局——落實相關政策要求，形成管理共同體、服務共同體、責任共同體和利益共同體，加強醫共體一體化管理，并在醫共體內部建立覆蓋各成員單位的遠程醫療協作網，使各醫療機構實現信息互聯互通和深度合作，為藥事管理與藥學服務同質化建設提供有效保障。

3.3 醫共體內各單位抗菌藥物合理使用水平需進一步提高

通過處方、病歷點評發現各醫共體內各單位抗菌藥物使用存在共性問題：（1）常見感染性疾病抗菌藥物選擇及使用的合理性欠佳；（2）未實施取消頭孢菌素類常規皮試相關政策；（3）抗菌藥物管理指標及考核辦法有待統一及規范；（4）醫共體組成單位未開展抗菌藥物合理用藥監管；（5）缺少抗菌藥物管理信息系統、檢驗檢查相關支撐技術。主要原因有以下幾個：（1）部分醫生用藥安全意識淡薄，知識更新不及時，仍憑自身經驗用藥或沿用上級醫生的錯誤聯合治療方案；（2）臨床合理使用抗菌藥物內驅力低，線上培訓、專項培訓參與度不高，部分成員單位地處偏遠，參加培訓耗時耗力；（3）缺乏關于抗菌藥物使用及管理的系統培訓，上傳下達中間鏈條斷裂，欠缺有豐富經驗的抗菌藥物使用及管理專家進行授課；（4）醫共體組成單位人員配備不足，欠缺專項點評人員，基本為調劑藥士、藥師，未配備臨床藥師。

針對上述問題，筆者認為可采取以下措施進行干預：（1）加強培訓宣傳——通過多種形式加強抗菌藥物的科普知識宣傳，促進醫務人員、患者樹立科學使用抗菌藥物的觀念；強化抗菌藥物培訓，提升臨床醫生的合理用藥水平。（2）定期優化院內抗菌藥物目錄，確保抗菌藥物組成結構合理——原則上每2 年調整1 次，最短不少于1 年。（3）醫藥協同聯動，定期專項整治——對臨床實際用量大的抗菌藥物和聯合用藥情況較多的抗菌藥物采取用前審批、用中干預、用后點評的閉環管理，對不合理用藥情形及時干預、反饋。加強抗菌藥物的預警監測，每月對全院抗菌藥物使用金額進行排名，將排名前10 的抗菌藥物納入常規點評；每季度預警監測，對用量增長異常的抗菌藥物進行專項點評。（4）制定區域質量控制考核標準——設置區域抗菌藥物質量控制中心，制定區域基層醫療機構抗菌藥物管理考核標準及質量控制指標。（5）牽頭單位發揮技術引領作用——牽頭單位充分發揮技術引導作用，帶動并指導成員單位建立和實踐抗菌藥物合理用藥監測與管理工作模式，形成“監測-點評-分析-反饋-培訓”的系統化技術干預體系，發現并分析不合理用藥問題，有針對性地開展培訓指導、合理用藥干預管理并持續改進。

4 結語

本次調研較好地反映了重慶市萬州區醫共體建設情況。調研結果顯示，重慶市萬州區21 家醫共體組成單位基本藥物配備及使用達標情況總體較好，但醫共體組成單位藥學專業技術人員配備較少，學歷和職稱均普遍偏低，臨床藥師數量明顯不足，且開展的藥學服務項目及服務質量均有待提升。本次調研也存在不足之處，如調研的醫共體組成單位樣本量較小，調查維度仍有欠缺，無法全面反映重慶市萬州區醫共體組成單位的藥品使用及藥學服務工作現狀。因此，有關重慶市萬州區醫共體藥事管理工作的現狀仍需后續開展更加全面、深入的調研與分析。