定制導引針在經結膜入路眶隔脂肪瓣釋放矯正淚溝畸形中的應用

[摘要]目的：探討在結膜入路眶隔脂肪瓣釋放手術中，使用一種特制導引針輔助固定眶隔脂肪于上頜前間隙，以填充矯正淚溝畸形的臨床效果。方法：回顧性分析2021年9月-2023年3月海南醫科大學第二附屬醫院整形美容外科門診就診并手術的50例下瞼袋伴有淚溝畸形的年輕就醫者病例資料。術前坐位標記下瞼袋突出部位及內側眶下三角形凹陷區域，經結膜入路切口長約10 mm，在眶隔膜前方剝離至眶骨邊緣后打開淚槽韌帶直至上頜前間隙，徹底松解內側、中央眶隔脂肪團，用6-0尼龍線縫合眶隔脂肪瓣尖端，用定制埋沒導引針將其牽引至上頜前間隙下端表面皮膚穿出后打結埋置于皮下，結膜切口無需縫合。術后囑予氯霉素滴眼液應用5 d。結果：術后隨訪6個月～2年，就醫者結膜切口愈合良好，下瞼袋消失，淚溝及眶下凹陷畸形得到明顯改善。術后就醫者均未出現感染、復視、血腫等并發癥，3例就醫者出現早期線結打結處凹陷，經按摩2～4周后逐漸消失。結論：對于下瞼袋伴有淚溝畸形的年輕就醫者，應用定制導引針經結膜入路將眶隔脂肪瓣釋放填充于上頜前間隙，效果滿意，值得臨床推廣。

[關鍵詞]下瞼袋；淚溝畸形；結膜入路；上頜前間隙；導引針

[中圖分類號]R779.6" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0025-04

Application of Custom Made Guide Needle in Correction of Tear trough Deformity by Releasing Orbital Septal Fat Flap in Transconjunctival Lower Blepharoplasty

LIU Zhikun， FANG Weiting， ZHENG Shudan， XIE Hongju

（ Department of Plastic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311， Hainan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of using a special guide needle to fix the orbital fat in the anterior maxillary space in order to fill and correct the lacrimal groove deformity during the operation of releasing the orbital fat flap through conjunctival approach. Methods" From September 2021 to March 2023， a retrospective analysis was performed on 50 young patients with lower palpebral bags with tear trough deformity in the plastic surgery department of the second affiliated hospital of Hainan Medical University， including 8 males and 42 females， aged 18 to 30 years old， with an average age of 23 years old. The protrusion of the lower eyelid bag and the medial suborbital triangle depression were marked by sitting position before surgery. The incision length was about 10 mm via conjunctival approach. Before the anterior orbital diaphragm was stripped to the orbital bone edge， the tear trough ligament was opened to the anterior maxillary space， and the medial and central orbital septum fat pad was completely released. It was pulled to the surface of the lower of anterior maxillary space with a custom made guide needle， and then tied and buried under the skin. The conjunctival incision did not need to be sutured. Chloramphenicol eye drops were prescribed for 5 days after surgery. Results" After 6 months to 2 years of follow-up， the conjunctival incision healed well， the lower eyelid bag disappeared， and the tear trough deformity and suborbital depression were significantly corrected. Postoperative complications such as infection， diplopia and hematoma were not found in all patients. 3 patients had early depression at the knot， which gradually disappeared after 2 to 4 weeks of massage. Conclusion" For the young patients with lower eyelid bags and tear trough deformity， the use of custom made guiding needle to release and fill the orbital septum fat flap into the anterior maxillary space via conjunctival approach has satisfactory effect and is worthy of clinical promotion.

Key words： lower eyelid bags; tear trough deformity; transconjunctival; anterior maxillary space; guiding needle

眶周因皮膚較薄、長期處于光暴露中、肌肉活動交錯復雜且頻繁，是面部衰老出現較早和較明顯的區域，表現為皮膚松弛下垂、瞼袋膨出、魚尾紋加深、眶骨輪廓改變等[1]。隨著人民群眾對美的追求不斷提高和年輕人工作、生活方式的改變，因下瞼袋就診的就醫者逐漸出現了年輕化趨勢，他們多數有熬夜、晚睡等不健康的生活習慣，也有部分就醫者自訴有明顯的遺傳因素。下瞼袋給人以疲倦、憔悴的感覺，部分就醫者伴有淚溝畸形，對自信心有一定影響，絕大多數需要手術治療。2021年9月-2023年3月，在海南醫科大學第二附屬醫院整形外科門診，筆者應用定制導引針，通過結膜入路眶隔前途徑眶隔脂肪舌形瓣釋放填充上頜前間隙的方法，矯正下瞼袋伴有淚溝畸形的年輕就醫者50例，獲得了較滿意的治療效果。現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組共50例就醫者，其中女42例，男8例；年齡18～30歲，平均23歲。所有就醫者均采用經結膜入路眶隔前途徑眶隔脂肪舌形瓣釋放填充上頜前間隙的手術方法。納入標準：就醫者有不同程度的下瞼袋伴有淚溝凹陷畸形（Hirmand分型[2]Ⅰ型、Ⅱ型）；完善術前檢查，無手術禁忌；就醫者及家屬對整形手術有理性認識、認可手術方案、愿意接受手術并簽署手術知情同意書。排除標準：下瞼皮膚明顯松弛需行經皮膚入路下瞼整形術者；下瞼凹陷無明顯眶隔脂肪膨出者；既往有下瞼手術史者；有青光眼、甲亢等手術禁忌者；審美異常、心理障礙、有不切合實際整形需求者。本研究經過醫院倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言。所有就醫者術前均簽署了手術知情同意書，并同意將其資料用于本研究。

1.2 手術方法

1.2.1 改良導引針：在臨床工作中，一直在尋找一種針孔在針尖后方的導引針。起初無意中發現了暗縫機針（品牌：德國多特，型號：LWx6T），經過高溫高壓消毒后應用于手術當中。但是實踐后發現暗縫機針的針體前、后兩段銜接弧度不佳，而且針尖過尖有損傷角膜的風險。本研究將暗縫機針進行了改良：①針體銜接弧度更加流暢適合手術需要；②針尖變得稍鈍，后方用激光打小孔。筆者聯系器械商按照自己的改良要求定制了導引針（見圖1）。

1.2.2 術前準備及麻醉：就醫者坐立位標記下瞼袋突出位置、淚溝及眶下區三角形凹陷區域，將三角形凹陷區域下方點標記為導引針進針點。就醫者取仰臥位，先以0.4%的鹽酸奧布卡因滴眼液滴雙眼結膜囊，常規絡合碘消毒面部鋪巾后，再次用奧布卡因滴眼液滴雙眼。局部麻醉藥配制：2%利多卡因注射液10 ml+1∶20萬腎上腺素注射液15滴。雙下瞼結膜、下瞼眶隔膨出部位、淚溝及眶下凹陷部位及導引針進針點行局部浸潤麻醉，每側約3 ml。局部麻醉藥注射完畢后等待7～10 min。

1.2.3 手術過程：在導引針進針口標記處用5 ml注射器針頭斜面向上刺破皮膚作為進針口，并將周邊5 mm皮膚與皮下組織分離。在下瞼瞼板下方3 mm處橫行切開結膜切口約10 mm，注意稍靠近內側，用精細鉗和高頻電離子沿眶隔膜前方眼輪匝肌后方分離直至眶骨邊緣，拉鉤拉開暴露眶骨后下壓將組織固定。用電刀沿眶骨邊緣將淚槽韌帶切開后直達骨膜表面，切緣處徹底止血后用精細剪插入上頜前間隙（有明顯的落空感）并鈍性撐開，用刀柄尾側端（或剝離子）將眶骨邊緣凹陷三角形區域底邊全部剝離。將眶隔前壁與眼輪匝肌之間條索分離，測試牽拉眶隔同時眼輪匝肌不動，證明已經做到眶隔脂肪徹底釋放。將內側脂肪團與中央脂肪團尖端用6-0尼龍線縫合在一起形成眶隔脂肪舌形瓣，視情況適量祛除外側脂肪團或不祛除。將定制導引針沿進針口先向內上方插入后直達上頜前間隙并沿淚槽韌帶切開處、眶隔前間隙、結膜切口穿出，將6-0尼龍線尾穿入針孔后拉出皮膚；將定制導引針沿進針口再向外上方插入后經過相同的間隙和途徑穿出，6-0尼龍線縫合針頭剪掉，將尼龍線斷端穿入針孔后拉出皮膚。囑助手緩慢牽拉兩根尼龍線頭，主刀將眶隔脂肪瓣用鑷子下推填充于上頜前間隙，注意不要扭轉并鋪置平整。將兩根線頭打結，第一個結一定要松緊適度，共打6個結，埋置于皮下。打結太緊容易造成就醫者牽拉感不適、進針口皮膚凹陷等；打結太松眶隔脂肪瓣可能回縮，導致術后效果不佳。詢問就醫者有無復視及檢查眼球運動狀況，確認脂肪瓣與眼外肌無粘連。檢查雙側下瞼及眶下區域對稱、平整無凹陷等，將結膜切口對合整齊，不予縫合。手術過程見圖2。

1.2.4 術后處理：術后48 h內下瞼淚溝部位加壓包扎并予適當冰敷，囑氯霉素滴眼液滴雙眼5 d，1周內避免結膜囊進水。術區軟組織及眼部結膜下出血可在術后3 d后予以適當熱敷，注意溫度不要過高，避免燙傷。

2" 結果

術后1周，所有就醫者均結膜切口愈合良好；術后1個月內，3例就醫者出現單側進針口皮膚凹陷，經局部按摩后逐漸好轉；術后3個月內，5例就醫者自述存在下瞼及眶下區深部觸診僵硬，3個月后自行緩解。50例就醫者獲隨訪6個月～2年，所有就醫者均對術后下瞼平整度、淚溝及眶下凹陷畸形矯正程度表示滿意，呈現下瞼年輕化狀態。典型病例效果見圖3～4。

3" 討論

下瞼整形術通常有兩個切口入路，即經結膜入路和經皮膚入路。對于年輕的就醫者，皮膚彈性較好，無明顯皮膚軟組織松弛或僅有輕度松弛，可以考慮經結膜入路行下瞼整形術。經結膜入路在就醫者體表皮膚無切口，無需縫合切口，可以避免早期瞼緣皮膚瘢痕遺留。單純的經結膜入路瞼袋祛除術創傷小、腫脹輕、恢復快，術后無需包扎，手術時間一般不超過15 min。經皮膚入路下瞼整形術具有術野顯露好，能夠切除下瞼松弛的皮膚軟組織以達到收緊效果等優點，對中老年下瞼就醫者是最佳的選擇[3]。隨著抗衰光電儀器的廣泛應用，許多下瞼皮膚軟組織輕度松弛的就醫者可以選擇經結膜入路手術后應用超聲射頻類光電儀器進行眼周抗衰治療。

傳統的下瞼袋祛除術是將眶隔脂肪疝出后適量祛除，對術者的經驗要求較高，祛除過多會造成下瞼凹陷顯得更加老態，祛除過少則不能達到令人滿意的效果。此術式雖然可以明顯減輕下瞼臃腫，但是對于存在淚溝及眶下凹陷畸形的就醫者無法改善其畸形[4]。Flowers首次提出“Tear trough”[5]這個術語，他發現許多就醫者下瞼和頰部的結合部有一條斜行的較深的凹陷。因為眼淚經常從溝槽內向下流淌，因此命名為“淚槽畸形（Tear trough deformity）”。Yang C等[6]認為，眶下緣外側的眼輪匝肌支持韌帶在瞼頰交界外側溝的形成中扮演了重要角色。研究發現，眼輪匝肌支持韌帶起自于外側眶緣增厚部分，止于瞳孔中線外側的瞼部眼輪匝肌和眶部眼輪匝肌交界區，限制了眼輪匝肌隨年齡出現的下垂。因此建議將瞳孔中線外側的瞼頰交界命名為“瞼顴溝”（Palpebromalar groove），將瞳孔中線內側的命名為“淚溝”（Tear trough deformity）。由于解剖結構的原因，年輕人也會出現淚溝。Wong CH等[7]的報道發現，淚槽韌帶是一個骨皮韌帶，位于內側眶下緣，認為淚槽韌帶是形成淚溝的主要原因。研究發現，淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶具有“系繩效應”，將眼輪匝肌和脂肪墊固定到骨骼。

經結膜入路眶隔脂肪釋放淚溝填充術目前已經成為年輕就醫者治療下瞼袋伴有淚溝畸形的常用術式[8-10]。經典的手術方式主要有兩種：一種術式需要將結膜切開長15～20 mm切口，將下瞼眶隔脂肪團縫合在眶骨邊緣下方5～8 mm骨膜上。該術式對眶下區凹陷狹長的就醫者矯正不佳，即便切口已經足夠長，但是該術式依然存在術野顯露不佳、縫合和打結困難等缺點，尤其是對于瞼裂短、眶骨小的就醫者；另一種術式只需將結膜切開約10 mm，對上頜前間隙、顴前間隙進行徹底剝離后將眶隔脂肪瓣釋放填充其中，用6-0尼龍線牽引穿出皮膚后打結固定于凡士林紗布小團表面，術后3～5 d拆除。該術式操作較第一種容易許多，但是術后早期在皮膚表面留有凡士林紗布小團部分就醫者不接受，且早期拆除凡士林紗布小團存在皮膚痕跡和后期眶隔脂肪回縮導致手術效果不佳的可能。Wong CH和Mendelson B[11]提出了綜合上頜前間隙和顴前間隙的眶隔脂肪重置術式，將切除下來的眶隔脂肪通過經皮固定的方式固定于淚槽韌帶的下方，但是由于應用的是游離眶隔脂肪，不可避免有脂肪部分吸收的并發癥存在。Duan R等[12]應用小型腦壓板和5 ml注射器針頭，將眶隔脂肪縫合固定于淚溝凹陷部位眶骨骨膜淺層肌肉的深面，該方法對于眶下凹陷區域范圍較大的就醫者手術操作有一定困難，主要體現在淺層肌肉縫合的多少以及在深面打結的松緊程度。Jin Y等[13]采用經結膜入路將眶隔脂肪瓣填充于上頜前間隙和顴前間隙，縫線牽引出皮膚后打結于皮膚表面凡士林紗布小團固定，對下瞼袋及眶下區凹陷畸形的矯正獲得了令人滿意的手術效果。Gao W等[14]通過結膜切口和口腔前庭切口，在直針導引下將眶隔脂肪瓣遠距離填充于淚槽凹陷處及中面部，根據脂肪填充位置將縫線打結固定于口腔前庭切口內，該技術既可以實現對眶隔脂肪瓣精細調控，又可以同時填補中面部軟組織的缺失。國外有學者利用特殊導引長針將眶隔脂肪瓣縫合填充眶下凹陷后打結固定于鼻腔前庭側壁[15]。這兩種術式最終縫線打結于口腔前庭和鼻腔前庭，均存在切口感染甚至術區感染的風險。

如何實現眶隔脂肪瓣的平鋪固定并減少回縮一直是手術的難點。本研究應用導引針技術改良了經結膜入路眶隔脂肪填充淚溝的手術方法，此術式的優勢和注意事項主要有以下幾個方面：①術中將眶隔前壁與下瞼眼輪匝肌松解徹底，防止回縮，仔細分離釋放下瞼內側脂肪團和中央脂肪團，避免損傷下斜肌。②用6-0尼龍線作為眶隔脂肪瓣牽引線。6-0尼龍線相對較細而且適當用力打結不易斷裂，尼龍線是單股縫線，穿過軟組織非常順滑，不易出現下瞼軟組織的牽拉變形。③在完成牽引線穿出皮膚以后，囑助手緩慢牽拉線頭，主刀將牽引的眶隔脂肪瓣用鑷子緩緩下推平整填充于上頜前間隙，然后將牽引線打結固定于導引針進針口深面皮下軟組織，不在皮膚表面留有明顯固定材料。④由于兩根牽引線穿過中面部軟組織的方向不同（一根朝向內上方，另一根朝向外上方），可以比較牢靠地固定于皮下，從而大大減少深部眶隔脂肪瓣回縮的概率。⑤尼龍線打結埋置于軟組織肯定會存在縫線的切割，但是達到一定程度后就會緩解，此時眶隔脂肪瓣已經與周圍組織愈合牢固。⑥術后即刻需要檢查眼球運動情況及詢問是否存在復視，如果存在異常需分析原因，必要時剪斷縫線重新固定。⑦局部麻醉藥注射完畢后先用銳針將導引針進針口周邊皮膚先行皮下剝離，打結時注意松緊適度。本組3例就醫者術后1個月內出現單側進針口皮膚凹陷，分析原因可能與打結和皮下組織粘連有關。本研究利用尼龍縫線的切割作用，經過局部按摩后使打結與淺層皮下組織逐漸分離，凹坑自然消失，后續將手術方法改進后未再出現此類情況。所有就醫者術后6個月隨訪時均獲得了令人滿意的手術效果，最長隨訪時間長達2年。本組僅僅選取了Hirmand分型Ⅰ型、Ⅱ型的就醫者，所以未對顴前間隙進行剝離，對外側脂肪團僅做適當的去除或不去除。

總之，對于年輕的下瞼袋伴有淚溝及下瞼凹陷畸形的就醫者，應用定制導引針對眶隔脂肪瓣釋放填充上頜前間隙后進行皮下打結固定，既可以避免切口內骨膜上固定的操作困難，又可以防止皮膚外固定早期拆線后造成的眶隔脂肪回縮，術后效果滿意，是一種值得推廣的手術方式。

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[收稿日期]2023-11-13

本文引用格式：劉志坤，方衛婷，鄭舒丹，等.定制導引針在經結膜入路眶隔脂肪瓣釋放矯正淚溝畸形中的應用[J].中國美容醫學，2024，34（1）：25-28.